 |
Обоснование предположительного диагноза.
|
|
|
|
На основании жалоб пациента: на высокую температуру тела (39,6), сотрясающий озноб, заложенность носа; данных анамнеза: острое начало 26.03. повысилась температура тела до 38,3ºС. 27.03. появился насморк, температура тела поднялась до 38,5ºС. Ночью с 28.03 на 29.03 в 3:30 температура тела ребенка поднялась до 39,6ºС; эпидемиологического анамнеза: 24.03.2015 ребенок находился на приеме в детской поликлинике, в связи с вакцинацией от полиомиелита; локального статуса при поступлении: Задняя стенка глотки гиперемирована, сухая, блестящая, с увеличенными фолликулами. Небные дужки и язычок гиперемированы, миндалины обычных размеров, разрыхлены, без налётов.
можно выставить предположительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция неуточненной этиологии средней степени тяжести, ринофарингит.
Осложнения: нет.
Сопутствующий диагноз: нет.
План обследования и лечения.
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Кал на яйца гельминтов, энтеробиоз;
4. Мазок из носоглотки для выявления АГ вирусов методом флюоресцирующих антител;
5.Рентген ОГП
План лечения
1. Режим постельный;
2. Лечебное питание: стол Б;
3.Медикоментозное лечение:
Патогенетическая терапия:
Санация зева йодинолом 3 раз в день;
Теплое и обильное питье (для уменьшения сухости и першения в глотке);
Симптоматическая терапия:
При повышении температуры выше 38,5 0С:
Tab. Paracetamoli 0.5 гр.;
Sol. Analgini 50% - 0,2 мл. в/м 1 раз в день (анальгетик);
Sol. Dimedroli 1% - 0,4 мл. в/м 1 раз в день (противогистаминный препарат, блокирует Н1-рецепторы. Оказывает местноанестезирующее, седативное действие, расслабляет гладкую мускулатуру, является умеренным противорвотным средством).
|
|
|
Инфузии: Sol. Trisoli 100,0;
Sol. Glucosi 5% - 200,0; (Дезинтоксикация и восполнение жидкости)
Антибиотикотерапия: Sol. Ceftriaxoni 500 mg + Sol. NaCl 0,9% 100,0 в/в со скоростью 30 к/мин. (Профилактика возможных бактериальных осложнений)
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.
Общий анализ крови. 29.03.15
Эритроциты 4,09 * 1012/л (4,0 – 5,1);
Гемоглобин 128 г/л (130 – 160);
Цветной показатель 0,95 (0,85 – 1,05);
СОЭ 7 мм/ч (1 -10)
Лейкоциты 12,9 * 109/л (4,0 – 9,0);
Эо – 5 % (1 – 5), П – 14%(1 – 6), С – 51% (47 – 72);
Лимфоциты 29% (19 – 37);
Моноциты 1% (3 – 11);
Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз (палочкоядерный сдвиг).
Общий анализ мочи 29.03.15
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: полная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1030 (1008 – 1026);
Белок: нет (отсутствует или следы);
Кетоновые тела: нет(отсутствуют);
Глюкоза: нет (отсутствует);
Плоский эпителий: 0 – 1 в поле зрения (до 5 в п/зр).
Эритроциты: 0 – 1 в поле зрения;
Лейкоциты: 1 – 2 в поле зрения (до 3 в п/з).
Заключение: норма.
Биохимический анализ крови 31.03.15
Мочевина 1,73 Мм/л (1,7-8,3)
Глюкоза 4,54 Мм/л (3,9 – 6,4)
АсАТ 40,0 Е/л (5-40)
АлАТ 15,5 Е/л (5-40)
СРБ 48 мг/л (до 5)
Заключение: повышение СРБ
Анализ кала 30.03.15: Острицы не обнаружены;
Рентген ОГП 1.04.2015
Заключение: Легочные поля без видимых инфильтративных и очаговых теней. Легочной рисунок смазан. Корни прикрыты тенью сердца, структурны. Синусы свободны. Купола диафрагмы четкие. Срединная тень не смещена.
| Дата 30.03.15 10:00-11:00 T0С 36,7 ЧСС 110/мин. АД 110/80 мм.рт.ст. | Состояние пациента удовлетворительное Жалобы не предъявляет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В зеве: гиперемия нёбных дужек и задней стенки, миндалины рыхлые, налётов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Отёки не определяются. | Режим палатный, стол Б теплое и обильное питье; Полоскание горла р-ром фурацилина (1:5000); При повышении температуры выше 38,5 0С: Tab. Paracetamoli 0.5 гр.; Sol. Analgini 50% - 0,2 мл. в/м 1 р/д; Sol. Dimedroli 1% - 0,4 мл. в/м 1 р/д Инфузии: Sol. Trisoli 100,0; Sol. Glucosi 5% - 200,0; |
| Дата 31.03.15 10:00-11:00 T0С 36, 6 ЧСС 100 в мин. АД 110/80 мм.рт.ст. | Состояние пациента удовлетворительное Жалобы не предъявляет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В зеве:незначительная гиперемия нёбных дужек и задней стенки, миндалины нормальных размеров, налётов нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный. Отёки не определяются. | Режим палатный, стол Б; теплое и обильное питье; Полоскание горла р-ром фурацилина (1:5000); |
|
|
|
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента: на высокую температуру тела (39,6), сотрясающий озноб, заложенность носа; данных анамнеза: острое начало 26.03. повысилась температура тела до 38,3ºС. 27.03. появился насморк, температура тела поднялась до 38,5ºС. Ночью с 28.03 на 29.03 температура тела ребенка поднялась до 39,6ºС; эпидемиологического анамнеза: 24.03.2015 ребенок находился на приеме в детской поликлинике, в связи с вакцинацией от полиомиелита; локального статуса при поступлении: задняя стенка глотки гиперемирована, сухая, блестящая, с увеличенными фолликулами. Небные дужки и язычок гиперемированы, миндалины обычных размеров, разрыхлены, без налётов.
данных лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования: ОАК 29.03.15: нейтрофильный лейкоцитоз (палочкоядерный сдвиг), БАК 31.03.15: повышение СРБ, рентген ОГП в норме (исключает пневмонию как осложнение) можно выставить Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция неуточненной этиологии средней степени тяжести, ринофарингит.
Осложнения: нет.
Сопутствующий диагноз: нет.
Эпикриз
Больной, Ильчук Алексей Васильевич (2,1), поступил в стационар «ВОКИБ» 29.03.15 по скорой помощи, со слов матери, больной предъявлял жалобы на высокую температуру тела (39,6), сотрясающий озноб, заложенность носа. Из эпиданамнеза и анамнеза заболевания: 24.03.2015 ребенок находился на приеме в детской поликлинике, в связи с вакцинацией от полиомиелита, ночью с 28.03 на 29.03 температура тела ребенка поднялась до 39,6ºС; После обследования был выставлен Клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция неуточненной этиологии средней степени тяжести, ринофарингит.
|
|
|
Осложнения: нет.
Сопутствующий диагноз: нет.
За время пребывания в стационаре получил следующее лечение:
1. Режим постельный;
2. Лечебное питание: стол Б;
3.Медикоментозное лечение:
Симптоматическая терапия: теплое и обильное питье;
Полоскание горла р-ром фурацилина (1:5000);
При повышении температуры выше 38,5 0С:
Tab. Paracetamoli 0.5 гр.;
Sol. Analgini 50% - 0,2 мл. в/м 1 раз в день;
Sol. Dimedroli 1% - 0,4 мл. в/м 1 раз в день;
Инфузии: Sol. Trisoli 100,0;
Sol. Glucosi 5% - 200,0;
Антибиотикотерапия: Sol. Ceftriaxoni 500 mg + Sol. NaCl 0,9% 100,0 в/в со скоростью 30 к/мин.
Лечение получил в полном объеме. После проведенного лечения состояние больного улучшилось. Жалоб не предъявляет, объективно: отклонения со стороны систем органов не выявлено.
Прогноз:
Благоприятный: клинически полное выздоровление.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии 3 апреля 2015 года.
|
|
|
