Современные источники информации

Доказательная медицина подразумевает принятие решений на основании самых надежных из существующих научных фактов. Напомним, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) обычно рассматриваются как «золотой стандарт» дизайна исследований, посвященных изучению методов диагностики и лечения. Но в мире печатается около 20.000 медицинских журналов, в них ежегодно публикуется более 4 000 000 статей. Чтобы идти в ногу со временем, по мнению SackettD.L. (1985), «... врачу необходимо читать 10 журналов – 200 статей – 70 редакционных статей в месяц». Как указывает DouglasCharlesMcCrory (2002) «мне необходимо читать по 15 статей 365 дней в году!».

Выходом из этого затруднения может явиться чтение систематических обзоров – наилучшего вида исследований, которые соответствуют нуждам клиницистов. Систематический обзор – это, по сути, научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезируют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Библиотека Кохрановского сотрудничества (TheCochraneLibrary) содержит ежегодно обновляющуюся базу данных систематических обзоров.

Разновидностью систематического обзора, в котором для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применяют статистические методы, является мета-анализ. В настоящее время публикуется более 350 мета-анализов в год, наибольшее их количество посвящено сердечно-сосудистым заболеваниям, но есть мета-анализы по всем разделам медицины. Наиболеечастоонипубликуются в журналах Lancet, JAMA, BMJ, Bandolier, Journal of Evidence Based Medicine.

Современные источники медицинской информации должны соответствовать следующим требованиям:

• регулярноеобновление;

• создание на основе критического анализа и отбора достоверных фак­тов;

• предоставление возможности исчерпывающего поиска информации экономного по времени.

Как искать систематические обзоры? Алгоритм поиска систематических обзоров, посвященных оценке эффективности различных медицинских вмешательств в лучших базах данных, заключается в следующем.
Кокрановская библиотека. На первом этапе новые систематические обзоры, посвященные оценке эффективности медицинских вмешательств, следует искать в базе данных Кокрановской библиотеки (Cochrane Library). Часто этого бывает вполне достаточно [47]. Входящая в эту библиотеку Кокрановская база данных систематических обзоров (Cоchrane database of Systematic Reviews – CDSR) содержит уникальное по своей полноте собрание полных вариантов систематических обзоров, которые характеризуются не только высокими методологическими стандартами, но и постоянным обновлением материала при появлении новой доказательной информации и в ответ на конструктивную критику.

Если в CDSR отсутствуют обзоры по нужной тематике, то рефераты других обзоров, также соответствующих стандартам качества Кокрановской библиотеки, можно найти в Реферативной базе данных обзоров по эффективности медицинских, в том числе диагностических, вмешательств (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness — DARE) и Базе данных обзоров по оценке медицинских технологий (Health Technology Assessment — HTA).
Начиная поиск систематических обзоров с материалов Кокрановской библиотеки, можно сэкономить время и силы, которые пришлось бы затратить на работу с другими источниками информации. В отсутствие подписки на полную версию Кокрановской библиотеки можно бесплатно просматривать рефераты Кокрановских обзоров, а также обзоры из баз данных DARE и HTA на сайте NHS Centre for Reviews and Dissemination [31].
Чтобы не пропустить нужные публикации, при поиске в Кокрановской библиотеке лучше всего использовать ключевые слова текста и медицинских предметных рубрик (MeSH). Это необходимо, поскольку многие обзоры и рефераты не были индексированы по системе MeSH. Структура Кокрановской библиотеки позволяет просмотреть словарь MeSH и построить поиск по следующему плану: больной, вмешательство, сравнение, исход [26, 32]. Учитывая размеры полных вариантов обзоров, представленных в Кокрановской библиотеке, желательно помещать между словами маркеры расстояния — «near» (в пределах одного предложения) или «next» (рядом), в противном случае поисковая система может отобрать статьи по другой тематике.

Журналы «ACP Journal Club», «Evidence-Based Medicine» ибазаданных Best Evidence. Если в базах данных Кокрановской библиотеки статьи по нужной тематике отсутствуют, то следующим этапом должен быть поиск в источниках информации, которые также содержат высококачественные (хотя и не обновляемые) обзоры и комментарии к ним. К таким источникам прежде всего относятся журналы «ACP Journal Club» и «Evidence-Based Medicine», которые объединены в базу данных Best Evidence со встроенной поисковой системой [27]. На русском языке аналог базы данных Best Evidence представлен полнотекстовым архивом всех публикаций «Международного журнала медицинской практики» на компакт-дисках [53].
Ответы на вопросы, возникающие при оказании медицинской помощи, можно найти в новом периодическом издании «Clinical Evidence», где собраны выводы обзоров и результаты других доказательных публикаций с высоким методологическим уровнем [29]. Книга построена по нозологическому принципу и также имеет предметный указатель.

Обзоры, подготовленные медицинскими информационными агентствами США. На сайте Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT) можно найти качественную подборку полных вариантов отчетов об испытаниях эффективности медицинских вмешательств и медицинских технологий, а также разработанных на их основе клинических рекомендаций. Все эти материалы представлены медицинскими информационными агентствами США [40]. Интерфейс поисковой системы оформлен в виде вопросника, что позволяет сузить круг поиска.

Системы поиска систематических обзоров в Интернете. Систематические обзоры, содержащие самую ценную доказательную информацию, рассеяны по сотням печатных и электронных изданий. Нужные статьи бывает очень трудно найти, поскольку единого указателя всех медицинских статей и книг, публикуемых в мире, не существует. И даже если бы такой указатель существовал, от появления материала в первоисточнике до того момента, когда он будет процитирован, пройдет немало времени. Решить эту проблему помогают специальные системы поиска систематических обзоров в Интернете.
Одна из таких систем — Turning Research into Practice (TRIP) осуществляет поиск во многих базах данных, где содержатся обзоры и клинические рекомендации, опубликованные в США и Великобритании [48]. Интерфейс системы довольно примитивен и не позволяет оптимизировать поиск, к тому же сканируются только заголовки статей. Однако по техническим характеристикам TRIP можно охарактеризовать как мощное и надежное современное средство поиска. В качестве ключевых слов желательно использовать как можно больше синонимов.
Вторая поисковая система — ScHARR-Lock^,s Guide to the Evidence была создана в дополнение к TRIP и служит для извлечения библиографических списков выявленных обзоров и рекомендаций [45].

Библиографические базы данных. Если базы данных с полными вариантами обзоров и подробными рефератами, например Кокрановская библиотека или Best Evidence, недоступны или не содержат необходимой информации, следует обратиться к более простым библиографическим базам данных. В крупных базах данных MEDLINE, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) и EMBASE/Excerpta Medica можно найти большое количество ссылок и кратких рефератов. После этого следует получить доступ к полным вариантам выявленных статей и ознакомиться с ними.
База данных OVID Evidence-Based Medicine Reviews выгодно отличается от других библиографических баз данных тем, что в ней Кокрановские обзоры связаны перекрестными ссылками с материалами MEDLINE и Best Evidence [43]. В базах данных MEDLINE и CINAHL используются специальные фильтры, в которые для сужения круга поиска достаточно ввести несколько конкретных терминов MeSH. В идеале при разработке таких фильтров должна использоваться группа терминологически выдержанных заголовков статей по одной тематике («золотой стандарт»), а при проверке точности поиска с помощью этих фильтров – другая группа статей по той же тематике. Именно таким образом был разработан фильтр для базы данных MEDLINE (версия OVID). Его чувствительность в среднем составляет 55%, специфичность — 71% [28].
Существуют фильтры с разной чувствительностью и специфичностью. Их выбор определяется объемом запрашиваемых пользователем материалов [46]. Следует помнить, что фильтры ориентированы на тематику (диагностика) или характеристики статей (обзор), но не могут оценить их методологическое качество.

Незаконченные обзоры. Если ответ на тот или иной вопрос нужно получить немедленно, к этому источнику информации обращаться не стоит. В остальных случаях имеет смысл изучить протоколы готовящихся обзоров, которые будут посвящены оценке эффективности медицинских вмешательств или технологий. Такие протоколы имеются в Кокрановской библиотеке, Британском национальном реестре научных исследований [41] и на соответствующих американских сайтах [49].

Информационные службы. Если читателю не удается быстро найти свежий систематический обзор по интересующей его тематике, он может обратиться в информационную службу или к библиотекарю, который имеет опыт поиска публикаций. В этих случаях читателю помогут разработать стратегию поиска или сообщат о других источниках информации. В некоторых странах созданы специальные службы, обеспечивающие всем желающим доступ к информации о систематических обзорах. Пример — информационный центр, созданный службой здравоохранения Великобритании (NHS Centre for Reviews and Dissemination).
Количество публикуемых систематических обзоров постоянно возрастает, расширяется и круг врачей, стремящихся применять в своей работе методы доказательной медицины, поэтому крайне необходима единая информационная база. Она может появиться в ближайшие годы, после того как в Великобритании будет завершено создание Национальной электронной медицинской библиотеки (National Electronic Library for Health – NeLH) со специальным информационным каналом, который обеспечит доступ к систематическим обзорам высокого методологического качества и их рефератам [42].

Несмотря на значительное распространение принципов доказательной медицины в странах Западной Европы и США, в СНГ развитие этой современной концепции существенно сдерживается, что объясняется следующими причинами:
• низкой степенью мотивации специалистов, ответственных за принятие решений;
• активным влиянием на этих специалистов представителей фармацевтической индустрии, пытающихся превратить доказательную медицину в инструмент поиска конкурентных преимуществ;
• отсутствием системы подготовки специалистов здравоохранения по доказательной медицине.

Названные факторы усугубляются редким использованием врачами книжных, электронных баз данных и государственных справочных изданий из-за физической недоступности – отсутствия компьютеров и возможности выхода в Интернет, малого тиража изданий и др. В сложившихся условиях важны разработка образовательных программ, проведение конференций, семинаров, тематических лекций, посвященных современным подходам к выбору медицинских технологий.

Использованная литература

1. Ауэнбруггер Л. Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака обнаружить скрытые в глубине грудные болезни. – М.: Медгиз, 1961.
2. Бащинский С.Е. // Междунар. журнал мед. практики. – 2005. – № 1. – С.32–36.
3. Вирхов Р. Целлюлярная патология как учение о физиологической и патологической гистологии. – СПб., 1871.
4. Власов В.В. Введение в доказательную медицину, или как использовать биомедицинскую литературу для усовершенствования своей практики и исследований. – М.: Медиа Сфера, 2001.
5. Вульф Х.Р. //Междунар. журнал мед. практики. – 2005. – № 1. – С.12–20.
6. Гарвей У. Анатомические исследования о движении сердца и крови у животных. – М.; Л., 1948.
7. Гиппократ. Избранные книги: пер. с греч. – М.: Биомедгиз, 1936.
8. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины: учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
9. Данс А.Л., Данс Л.Ф. // Междунар. журнал мед. практики.– 2001.– № 2. – С.24–25.
10. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. – М., 1985.
11. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности (Очерки истории). – М., 2000.
12. Плетнев Д.Д. // Клин. медицина. – 1934. – № 12. – С.1521–1549.
13. Подымова С.Д. //Клин. медицина. – 2005. – № 9. – С.70–75.
14. Российский Д.М. 200 лет медицинского факультета Московского государственного университета. – М., 1955.
15. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1997.
16. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. – М.: Медицина, 1999.

17. Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза: Методологические проблемы. – М.: Медицина, 1989.
18. Терновский В.Н. Андрей Везалий. – М.: Наука, 1965.
19. Философский энциклопедический словарь. – М.: Сов. энциклопедия, 1983.
20. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: пер. с англ. – М.: Медиа Сфера, 2004.
21. Царегородцев Г.И. Диалектический материализм и медицина. – М.: Медицина, 1966.
22. Царегородцев Г.И., Кротков Е.А., Афанасьев Ю.И. //Терапевт. архив. – 2005. – Т. 77, № 1. – С.77–79.
23. Чазов Е.И. Очерки диагностики. – М.: Медицина, 1988.
24. Энциклопедический словарь военной медицины / гл. ред. Е.И. Смирнов. – М.: Гос. изд-во мед. лит., 1948. – Т. 4.
25. Begg C., Cho M., Eastwood S. et al. // JAMA. – 1996. – V. 276. – P.637–639.
26. Booth A., O,Rourke A.J. //Evidence-Based Medicine. – 1999. – N 4. – P.133–136.
27. Best Evidence 3 [CD-ROM]. Philadelphia: American College of Physician-American Society of Internal Medicine, 1999.
28. Boynton J., Glanville J., Mc Daid D., Lefebvre C. // J. of Inform. Science. – 1998. – V. 24. – P.137–157.
29. Clinical Evidence. Issue 2. — London: BMJ Publishing, 1999.
30. Chalmers I., Altman D.G. Systematic reviews. — London: BMJ Publishing Group, 1995.
31. Database of Abstract of Reviews of Effectiveness (DARE).http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.html.
32. Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. // The Cochrane Library. – Oxford: Update Software.
33. Fenger C.E. //Ugeskrift for Laeger. – 1839. – N 1. – P.305–315.
34. Gavarret J. Principes generaux de statistique medicale. – Paris, 1840.
35. Gotfredsen E. Medicinens Historie. – Copenhagen: Busck, 1950.
36. Hrybjartsson A., Guitzsche P.C., Gluud C. // Brit. Med. J. – 1998. – V. 317. – P.1243–1245.
37. Koran L.M. //New Engl. J. Med. – 1975. – V. 293. – P.642–646.
38. Louis P.C.A. Recherches sur les effets de la saignee dans quelques maladies inflammatoires. – Paris, 1835.
39. Medical Research Council //Brit. Med. J. – 1948. – V. 2. – P.769–782.
40. National Library of Medicine,s Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT). http://text.nlm.nih.gov/.
41. National Research Register (NRR). http://www.doh.gov.uk/nrr.htm.
42. National Electronic Library for Health (NcLH). http://www.nelh.nhs.uk/.
43. Ovid Evidence-based Medicine Reviews. http://www.ovid.com/.
44. Sackett D.L., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes R.B. How to Teach Evidence-Based Medicine. 2nd ed. – New York: Churchill Livingstone, 2000.
45. ScHARR-Lock,s Guide to the Evidence. http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/ir/scebm.html.
46. Search filters collections. http://www.york.ac.uk/inst/crd/search.htm# MEDLINE and http://www.mssm.edu/library/ebm/ebmhedges.htm.
47. The Cochrane Library [quarterly CD-ROM and database online]. – Oxford: Update Software, 1999.
48. Turning Research into Practice database. http://www.ceres.uwcm.ac.uk/freameset.cfm?section=trip.
49. U.S. ongoing research Web sites. http://www.ahcpr.gov/ and http://text.nlm.nih.gov/hsrserch/hsr.html.
50. Wulff H.R., Pedersen S.A., Rosenbwerg R. Philosophy of medicine. – Oxford: Blackwell Scientific, 1991.
51. Wulff H.R., Guitzsche P.C. Rational Diagnosis and Treatment. 2nd ed. – Oxford: Blackwell Science, 2000.
52. http://www.cochrane.org
53. http://www.mediasphera.ru