 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Паспортная часть
Ф.И.О. больного:
Возраст:61 год
Постоянное место жительства: г. орел советский р-н.
Место работы: пенсионер
Дата и час поступления в стационар: 15.04.11 в 11.43
Дата курации:23.04.11-27.04.11.
Жалобы больного
Больную беспокоят тремор конечностей и головы в покое, снижение физической активности, слабость в ногах и руках, рассеянность внимания. Также отмечаются запоры и частые позывы к мочеиспусканию. Больная предъявляет жалобы на потливость и повышенную сальность кожи лица и волосистой части головы.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Считает себя больной около 5 лет, когда впервые отметила появление мелких ритмичных непроизвольных дрожаний в конечностях в покое, усиливающихся при волнении. Замедление, затруднение движений, уменьшение двигательной активности, появления гнусавости и смазанности речи, скованности, неловкости в движениях, осанка стала сгорбленной, отметилось изменение почерка. По данным симптомам никуда не обращалась. Однако состояние постепенно ухудшалось, прогрессировала рассеянность внимания, тремор рук усилился, особенно в покое, появились частые позывы к мочеиспусканию, стали беспокоить запоры, не связанные с приемом пищи. По этому поводу обратилась в ООКБ для обследования и постановки диагноза с последующим лечением
История жизни больного (anamnesis vitae)
Больная родилась 07.01.50 г в г Орле первым ребенком по счету. Родители в данный период были здоровы. Вскармливалась молоком матери. Развивалась нормально. В детстве отмечает простудные заболевания. В школу пошла с 7 лет. Затем вышла замуж. Имеет двоих детей. Жилищные и санитарно гигиенические условия в быту отвечают нормам. Вредные привычки отрицает. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания, онкозаболевания, ВИЧ отрицает. Переливания крови или кровезаменителей отрицает. Аллергические реакции на оксациллин. Из перенесенных заболеваний отмечает: Хронический билиарнозависимый панкреатит. МКБ. Хронический вторичный пиелонефрит. В 2002 году перенесла операцию по удалению желчного пузыря. Аппендэктомия.
|
|
|
Менопауза с 55 лет
Наследственность
Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает. Наличие болезни Паркинсона у ближайших родственников отрицает.
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение: нормостенический тип. Рост 159см. Масса тела -73 кг. ИМТ- 28,7.
Осанка сутуловатая, походка медленная, шаркающая.
Выражение лица: амимичное.
Температура тела 36,7оС.
Кожные покровы бледные, влажные.
Отмечается сальность кожи лица и волосистой части головы.
Пигментаций или депигментаций, высыпаний не обнаружено. Оволосение по женскому типу. Видимые слизистые бледные. Высыпаний не обнаружено.
Ногти правильной формы, розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка развита сильно. Отеков нет. Болезненности или крепитации при пальпации подкожно-жировой клетчатки нет.
Периферические лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность или уплотнения не выявлены.
Органы дыхания
Дыхание через нос свободное; патологического отделяемого из носа не наблюдается, обоняние нормальное. Носовых кровотечений не выявлено.
|
|
|
Деформаций или припухлостей в области гортани не обнаружено. Голос чистый, звонкий. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков выражены нормально. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол прямой. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту - 18. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Резистентность грудной клетки в норме, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуторный звук одинаковый в симметричных участках легочных полей, ясный легочный. Высота выстояния верхушек легких над соответствующими ключицами - 3см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы правого легкого: по окологрудинной линии 5 межреберье, по среднеключичной линии 6 ребро, по передней подмышечной 7 ребро, по средней подмышечной 8 ребро по задней подмышечной 9 ребро по лопаточной 10 ребро и по околопозвоночной на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.. нижние границы левого легкого: по передней подмышечной 7 ребро, по средней подмышечной 8 ребро по задней подмышечной 9 ребро по лопаточной 10 ребро и по околопозвоночной на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры и крепитации нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца деформаций, усиленной пульсации в области сердца, яремной ямки не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется.
При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, низкий, ограниченный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация не обнаружена. Дрожания в области сердца не выявлено.
Болезненности нет.
Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье, верхняя - на уровне 3-го ребра по левой окологрудинной.
Поперечник относительной тупости сердца - 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см. конфигурация сердца нормальная. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - по левому краю грудины, левая - 4 см к нутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне 4 межреберья.
|
|
|
Дрожания в области сердца не выявлено.
При аускультации: ритм сердечной деятельности ритмичный. Частота сердечных сокращений - 78 в мин.
Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы не выявлены.
Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации уплотнений, болезненности нет.
Пульс на лучевых артериях хорошего наполнения, ритм правильный, частота - 78 в мин. Артериальное давление - 100/70 мм.рт.ст. Пульсация на общих сонных, височных, плечевых артериях, брюшной аорте сохранена.
При аускультации сонных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявляются.
Варикозных вен, гиперпигментаций нет.
Отеки не выявлены.
Органы пищеварения
Запаха изо рта нет. Губы нормальной окраски. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, без патологических изменений.
Язык нормальной формы и величины, расположен по средней линии, бледно-розовой окраски, влажный, не обложен, сосочки не выражены, слизистая без дефектов.
Живот не увеличен в объеме, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимых грыжевых выпячиваний, не выявлено. При перкуссии выявлено наличие свободной жидкости.
Поверхностная пальпация безболезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация брюшной полости безболезненна, патологические образования не обнаружены.
Размеры печени по Курлову: 9-8-7см. Селезенка не пальпируются.
Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное.
Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Оволосение по женскому типу.
Нервно-психический статус
Сознание ясное. Больная ориентируется во времени, месте и своей личности. Интеллект снижен.Проявляются утрата инициативы, активности, сужение кругозора и интересов. Отмечается резкое понижение эмоциональных реакций, а также поверхностность и медлительность мышления-брадифрения. Наблюдается трудное активное переключение с одной мысли на другую - брадипсихия, прилипчивость, эгоцентризм (акайрия). Больная в контакт вступает легко.
|
|
|
Оболочечный синдром отсутствует. Общемозговая симптоматика отсутствует. Перкуссия черепа безболезненна.
Черепно-мозговая иннервация:1 пара-обоняние не нарушено.
пара- не исследовалась.
,6 ширина глазных щелей равномерная зрачки круглой формы D=S
Световые реакции удовлетворительной амплитуды. Подвижность глазных яблок в полном объеме, ослаблена конвергенция, установочный горизонтальный нистагм при крайних отведениях. Умеренно выражены симптомы орального автоматизма.
пара- корнеальный рефлекс живой, D=S чувствительность на лице сохранена
пара-лицо симметричное, мимика скудная(маскообразное лицо)
-10 пара глотание, фонация не нарушены.
пара-голова, Надплечья подвижны.
пара-язык по средней линии
Объем активных движений в конечностях полный. Пассивные движения в суставах осуществляются с сопротивлением(симптом зубчатого колеса), патологические рефлексы и парезы отсутствуют. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, D=S, ахиллов рефлекс слева снижен. Коленный рефлекс снижен D>S. Патологических стопных рефлексов нет. Брюшные поверхностные рефлексы в норме,D=S
Пальце-носовую и колено-пяточную пробу не выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В позе Ромберга не устойчива. Убедительных расстройств чувствительности на туловище и конечностях не показывает
|
|
|
