 |
Бактериальные конъюнктивиты
|
|
|
|
КОНЪЮНКТИВИТЫ
Уважаемые коллеги!
Сегодня мы с Вами познакомимся с одной из патологий, которая формирует III диспансерную группу. Что это за группа?
Это больные, требующие периодического наблюдения и лечения у окулиста, в основном в поликлинике; читающие вблизи газетный шрифт в очках или без очков; справляющиеся со своей работой и/или имеющие остроту зрения с коррекцией и без коррекции 0,3-0,6, повышенное ВГД (выше 27 мм рт. ст.).
Как правило, эти лица могут иметь те или иные ограничения в производственной деятельности и в быту. Таких лиц среди всего населения 16 % и большую часть из них составляют больные с воспалительными процессами переднего отрезка глаз и их придатков и повреждения различной этиологии.
Сегодня мы поговорим о конъюнктивитах – воспалительных заболеваниях слизистой оболочки глаза, как одних из самых ярких представителях, так называемого, синдрома «красного глаза» (они составляют приблизительно 30% от всей глазной патологии и около 67% - от всех воспалительных заболеваний глаз).
Конъюнктивиты подразделяют по течению и этиологическому фактору.
По течению они делятся на острые и хронические.
Принято считать, что острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже у лиц пожилого возраста и еще реже - у людей среднего возраста.
Хронические же конъюнктивиты более характерны для людей среднего возраста и пожилых.
Особое значение имеют конъюнктивиты в виде эпидемических вспышек. В связи с этим врачи всех специальностей должны не только своевременно распознать эпидемический конъюнктивит, но и начать его лечение, а также принять меры, предотвращающие его распространение.
Напоминаю, что сегодня мы будем говорить преимущественно об острой воспалительной патологии конъюнктивы.
|
|
|
Итак, по этиологии все конъюнктивиты делятся на:
· бактериальные;
· вирусные;
· хламидийные;
· грибковые;
· аллергические.
Все перечисленные формы конъюнктивитов имеют сходные клинические признаки и симптомы:
1. острое начало
2. жалобы на резь в глазах, зуд, редко светобоязнь, отделяемое из конъюнктивальной полости
· серозное
· слизистое
· слизисто-гнойное
· гнойное
(количество и характер отделяемого зависит от этиологии процесса)
3. поражение обоих глаз (нередко поочередное и с разной выраженностью воспалительного процесса)
При осмотре врачом любой специальности можно выявить:
4. гиперемию и отек конъюнктивы век и переходных складок (слизистая оболочка становится мутноватой);
5. конъюнктивальная инъекция глазного яблока;
6. патологическое отделяемое в конъюнктивальной полости;
7. возможны различные геморрагии и пленки;
8. шероховатости конъюнктивы век (в случаях появления гипертрофированных сосочков).
Дифференциальную диагностику конъюнктивитов врач должен проводить с:
§ кератитами,
§ эписклеритами,
§ иритами и иридоциклитами,
§ острым приступом закрытоугольной глаукомы.
Конъюнктивит с незначительным количеством отделяемого или без него диагностируется только при ОТСУТСТВИИ:
§ сильной боли,
§ светобоязни (иногда возникает при аллергическом конъюнктивите),
§ болезненности при пальпации глазного яблока (через веки),
§ снижения зрения (возможно при аденовирусном конъюнктивите),
§ радужных кругов при взгляде на источник света,
§ помутнений или изъязвлений роговицы,
§ сужения, расширения зрачка или зрачка неправильной формы.
Основные принципы лечения:
§ повязку не накладывать (она препятствует эвакуации патологического отделяемого из конъюнктивальной полости);
§ соблюдение правил личной гигиены (частое мытье рук, использование разовых салфеток и полотенец, отдельных пипеток для каждого глаза);
|
|
|
§ механическое удаление отделяемого из конъюнктивальной полости (ее промывание раствором фурацилина 1:5000, слабо-розовым раствором перманганата калия, 0,01% раствором мирамистина и др.)
§ использование этиопатогенетических медикаментозных средств
Теперь поговорим о некоторых особенностях того или иного конъюнктивита.
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
1. Неспецифические катаральные конъюнктивиты – возбудители стафилококки или стрептококки. Именно для них характерно наличие основных названных выше симптомов. Веки по утрам склеены отделяемым, оно стекает через край века и засыхает на ресницах. Конъюнктива гиперемирована и отечна. В анамнезе могут отмечаться попадание в глаз пыли, охлаждение или перегревание, купание в непроточном водоеме, общее ослабление организма, заболевания носа и др.
2. Конъюнктивит новорожденных – в последние годы причиной конъюнктивита новорожденных является патогенная стафилококковая, стрептококковая и хламидийная флора.
В прежние годы они были гонорейными, пневмококковыми и трихомонадными.
Самое раннее проявление конъюнктивита возможно уже в родильном доме.
Помимо вышеперечисленных симптомов характерно наличие слезотечения, светобоязни, блефароспазма. Отделяемое слизисто-гнойное или гнойное. Утром после сна веки склеены, на ресницах образуются желтовато-буроватые корочки. Поведение детей беспокойное, они плохо спят.
3. Острый эпидемический конъюнктивит – вызывается бактерией Коха-Уикса. Помимо отека и гиперемии конъюнктивы определяются крупные и мелкие подконъюнктивальные кровоизлияния. В области глазной щели конъюнктива глазного яблока бледная, ишемизирована. Сначала отделяемое скудное, слизистого характера, склеивающее ресницы. Позже становится обильным и гнойным. Иногда на конъюнктиве век появляются нежные легко снимающиеся пленки.
4. Пневмококковый конъюнктивит - характерно наличие отделяемого в виде тонких белесовато-серых пленок на конъюнктиве век и сводов, которые легко удаляются влажным тампоном и конъюнктива под ними не кровоточит. Поочередно поражаются оба глаза. Заболевают преимущественно дети. В детских коллективах заболевание может носить эпидемический характер.
|
|
|
5. Гонококковый конъюнктивит – заболевание вызывает грамотрицательный диплококк Нейссера; источник заражения больной гонореей человек; путь передачи, в основном, контактный.
Новорожденные инфицируются при прохождении через родовые пути матери, болеющей гонореей.
Конъюнктивит быстро прогрессирующий. Характерен выраженнейший отек век, резкая гиперемия и инфильтрация конъюнктивы, обильнейшее гнойное сливкообразное отделяемое, часто бывает хемоз конъюнктивы (резкий отек конъюнктивы склеры, выпячивающийся через сомкнутые веки).
Потенциальная опасность гонорейного конъюнктивита заключается в высокой вероятности поражения роговицы. Отечные веки, хемоз конъюнктивы придавливают сосудистую сеть глазного яблока и нарушают питание роговицы. В результате этого легко мацерируется ее эпителий и при обильном гнойном отделяемом легко возникают гнойные язвы роговицы.
У взрослых, как правило, поражается один глаз и часто заболевание сопровождается общими симптомами.
Лечение:
§ как уже говорилось промывание антисептиками в течение первых 3 дней почти ежечасно, затем еще 3 дня с интервалом в 2 часа (предварительно можно закапать анестетики – 1-2% раствор лидокаина, 0,4% раствор инокаина, 0.5% раствор алкаина);
§ закапывание глазных капель, содержащих антибиотики широкого спектра действия – тобрамицин 0,3% (аминогликозид тобрекс); ципрофлоксацин 0,3% (ципромед), офлоксацин (флоксал), ломефлоксацин (офтаквикс) – фторхинолоны;
§ возможно применение противоаллергических средств – опатанол (сочетает в себе 2 механизма действия: блокатор Н-1-гистаминовых рецепторов и мембраностабилизатор тучных клеток);
§ возможно использование НПВС – дикло – ф 0,1% или наклоф 0,1% (противопоказаны в детском возрасте);
§ помнить о существовании врачей-офтальмологов!!!
ВИРУСНЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
Вирусное происхождение воспалительной патологии глаз имеет место приблизительно в половине случаев. Хорошо известна аденовирусная, герпесвирусная и энтеровирусная инфекция глаз.
|
|
|
Если говорить о конъюнктивитах, то это, прежде всего, аденовирусные заболевания. Они протекают в виде эпидемического кератоконъюнктивита и аденофарингоконъюнктивальной лихорадки (аденовирусного конъюнктивита).
1. Эпидемический (фолликулярный) кератоконъюнктивит – наблюдается в основном у взрослых. Является высоко контагиозным заболеванием. Более чем в 70% случаев заражение происходит в медицинских учреждениях. Источник патогена – больной кератоконъюнктивитом.
Инфекция распространяется контактным или воздушно-капельным путем. Факторы передачи возбудителя: инфицированные руки персонала, инструменты, приборы, глазные капли многократного использования, контактные линзы и др.
Инкубационный период от 3 до 14 дней, чаще 4-7 дней.
Продолжительность «заразного периода» - 14 дней.
Жалобы характерные для всех конъюнктивитов.
Сначала поражается один глаз, через 1-5 дней другой.
При осмотре обращает на себя внимание отек век, гиперемия конъюнктивы век, инфильтрация и складчатость нижней переходной складки и там же определяются мелкие фолликулы и точечные кровоизлияния.
Через 5-9 дней под эпителием роговицы появляются монетовидные инфильтраты. Если они располагаются в оптической зоне, то это ведет к определенному снижению зрения. После перенесенного ЭКК могут оставаться помутнения на роговице.
В первые два дня определяется увеличение и болезненность околоушных лимфатических узлов.
Длительность эпидемического кератоконъюнктивита до 3-4 недель.
2. Аденофарингоконъюнктивальная лихорадка – характеризуется острой фолликулярной воспалительной реакцией конъюнктивы в сочетании с поражением верхних дыхательных путей (фарингит) и лихорадкой. Часто страдают дети.
Клиническая картина сходна с ЭКК, но ее интенсивность гораздо менее выражена. На первый план выступает общая симптоматика, которая может предшествовать заболеванию глаз. Длительность болезни – около 2 недель.
Вспышки аденофарингоконъюнктивальной лихорадки и вообще аденовирусного конъюнктивита отмечаются преимущественно в весенне-летний период.
Лечение: закапывание интерферонов (интерфероногенов-полудан, циклоферон, офтальмоферон) и противоаллергических капель. Через 7-10 дней можно добавить к лечению капли дексаметазона и чуть позже и надолго (до 2 месяцев) препараты искусственной слезы. Для предотвращения вторичной инфекции можно применять глазные антибактериальные капли (ципромед, тобрекс и др).
ХЛАМИДИЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Вообще, хламидийные заболевания представляют достаточно серьезную угрозу для здоровья людей во всем мире.
|
|
|
Как вы знаете, с хламидийной инфекцией, обусловленной Chlamydia trachomatis, связаны помимо заболеваний глаз поражения мочеполовых органов, суставов, органов дыхания, нервной системы, патология беременности и плода, ряд болезней новорожденных и детей раннего возраста.
По данным ВОЗ ежегодно хламидиозом в мире заболевают 50 млн. человек и эта инфекция имеет тенденцию к все большему и большему распространению.
В структуре клинических проявлений крайне высок удельный вес хламидийных уретритов (30 – 70%) и цервицитов (30 – 60%).
В 50 – 60% случаев хламидиоз является причиной трубного бесплодия.
Более чем в 50% случаев наблюдается сочетание хламидийной урогенитальной инфекции с хламидийным конъюнктивитом.
На долю последнего среди всех конъюнктивитов, по данным разных авторов, приходится от 3 до 30%.
Несколько слов о хламидиях. Это облигатные внутриклеточные паразиты, обладающие бактериоподобными характеристиками. Они несут в себе общий родоспецифический антиген (ЛПС-комплекс), антитела против которого выявляются в серологических реакциях. Особенностями хламидий являются: обязательный внутриклеточный энергозависимый от хозяина паразитизм и уникальный цикл развития.
В репродуктивном цикле участвуют 2 формы микроорганизма – элементарное тельце (ЭТ) и ретикулярное тельце (РТ). ЭТ – спороподобная внеклеточная зрелая форма возбудителя хламидиозов, которая обладает инфекционностью и ограниченной метаболической активностью. Через 8 часов после инвазии ЭТ в результате структурных изменений наружной мембраны превращается в РТ (неинфекционное и метаболически активное), адаптированное к размножению. Продолжительность цикла развития хламидий 48 – 72 часа. В результате размножения хламидий формируются внутриклеточные включения – тельца Гальберштедтера-Провачека, содержащие до 500 ЭТ.
Мишенью хламидий являются клетки цилиндрического эпителия слизистых, в частности конъюнктивы. Патоген проникает в клетку хозяина и формирует включение с образованием мембраны, не растворимой лизосомами.
Распространяются хламидии в организме человека:
- per continuitatem,
- гематогенным и лимфогенным путем при урогенитальном хламидиозе.
Заканчивается хламидийная инфекция формированием антител с серовариантной специфичностью.
Хламидийная инфекция не вызывает стойкого иммунитета, что обусловливает возникновение реинфекции, особенно когда лечится только один из сексуальных партнеров и продолжаются незащищенные половые контакты.
Хламидийная инфекция глаз протекает в виде:
- трахомы;
- хламидийного конъюнктивита взрослых (паратрахома);
- хламидийной офтальмии новорожденных;
- эпидемического хламидийного конъюнктивита;
- конъюнктивита или увеита при болезни (синдроме) Рейтера.
Хламидийным конъюнктивитом чаще страдают люди:
- молодого возраста (16 – 30 лет);
- ведущие свободную сексуальную жизнь, что обусловливает последующее внутрисемейное заражение;
- служащие, учащиеся, предприниматели, безработные;
- соотношение между женщинами и мужчинами приблизительно составляет 2,7:1 (в возрастной группе 15 – 19 лет 5:1).
Хламидийная офтальмоинфекция считается маркером урогенитального хламидиоза, так как инфицирование глаз хламидиями происходит в результате прямого или непрямого контакта с урогенитальными выделениями.
Инкубационный период ХК взрослых составляет 5 – 14 дней (редко до 30 дней). В 65% случаев имеет место острая форма заболевания, в 35% - хроническая.
Начало болезни острое или подострое на одном глазу. Через 2-6 дней в заболевание может вовлечься второй глаз. Пик (высота) развития болезни - 15 – 20 день.
Жалобы: ощущение инородного тела за веками, светобоязнь, почти во всех случаях наблюдается отек век, сужение глазной щели.
При осмотре: гиперемия и диффузная инфильтрация конъюнктивы век и переходных складок (особенно НИЖНЕЙ).
Отделяемое: сначала незначительное – слизисто-гнойное – в разгаре болезни гнойное обильное.
На 2-3 неделе в области нижней переходной складки образуются крупныерыхлые фолликулы, располагающиеся в 2-3 ряда и позже сливающиеся в виде валиков. На верхнем веке часто наблюдают сосочковую гипертрофию конъюнктивы.
При осмотре роговицы у большинства больных видно расширение сосудистой сети в области верхнего лимба и мелкоточечные инфильтраты роговицы (у лимба или по всей поверхности роговицы, не окрашивающиеся флуоресцеином).
Для ХК характерна регионарная предушная аденопатия на стороне пораженного глаза, начиная с 3-5 дня болезни. Увеличенные лимфоузлы безболезненны при пальпации.
Методы диагностики:
- клинический;
- метод культуры клеток;
- иммуноферментный анализ (ИФА);
- метод иммунофлюоресценции (МФА);
- метод полимеразной цепной реакции (ПЦР);
- серологические методы (РСК, РПГА, РПГ и др);
- цитоморфологические исследования;
- иммунологические исследования.
Лечение:
- антибактериальная терапия (ципрофлоксацин 0,3% 4-6 раз в день - местно до 4 недель + сумамед в 3-х дневной курсовой дозе 1,5 г;
- при хроническом течении ХК к лечению добавляют индукторы интерферонообразования (например, циклоферон в виде 12,5% раствора по 2 мл в/м по схеме на 1,2.4,6,8.11,14,17,20 и 23 дни лечения.
ГРИБКОВЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ
или офтальмомикозы. Это подострое или хроническое воспаление конъюнктивы, вызванное патогенными грибами. В связи с этим Вам вряд ли придется сталкиваться с лечением таких пациентов. Однако для себя Вы должны знать о грибковых конъюнктивитах следующее:
- увеличивается частота их возникновения в связи с частым и бесконтрольным применением глюкокортикоидов, антибиотиков, а также ношением контактных линз;
- не всегда возможно, даже с применением лабораторных методов, диагностировать грибковую этиологию заболевания;
- факторы риска: нарушение ухода за контактными линзами, эксимерлазерная хирургия роговицы, посттравматические воспалительные процессы; теплый влажный климат, летний период, неблагоприятные условия труда и быта;
- клинически – медленное развитие и первично хроническое течение; течение длительное и рецидивирующее с ухудшением состояния при применении ГКС и антибиотиков;
- эффективного антигрибкового препарата в виде какой-либо глазной формы не существует; применяют растворы, содержащие амфотерецин В, натамицин, нистатин; per os дают флуконазол, интраконазол; местно также используют противоаллргические средства.
Лечение только у окулиста!!!
|
|
|
