 |
с односторонними концевыми дефектами зубного ряда дуговыми и пластиночными протезами 4 страница
|
|
|
|
Наличие одиночно стоящих зубов часто сочетается со значительной атрофией альвеолярной части, слизистой оболочки, уменьшением свода преддверия рта и т. д.
Сложностью клинической картины при одиночно сохранившихся зу- бах объясняется распространенное мнение, что польза от сохранения та- ких зубов незначительна, а трудности протезирования очевидны. На этом основании их предлагали удалять. Как отмечалось, удаление одиночного зуба следует рассматривать не только с точки зрения трудностей проте- зирования, которые в определенной степени могут быть устранены, а с точки зрения нарушений функции жевательного аппарата, вызванной уда- лением последнего зуба.
Трудности протезирования больных с одиночно сохранившимися зу- бами могут быть уменьшены специальной подготовкой. Задача ее - сокра-
тить внеальвеолярную часть зуба, что ослабит вывихивающее действие силы, приложенной к коронке, и поставит пародонт сохранившегося зуба в более благоприятные условия. Уменьшение внеальвеолярной части зуба достигается укорочением коронки, после чего условия для протезирования значительно облегчаются.
Фиксация протеза на верхней части обеспечивается кламмерами, чему способствуют хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, высокое небо, создающее дополнительные пункты анатомической ретенции. При плоском небе, атрофии альвеолярного отростка и бугра показания к сохра- нению одиночно стоящего зуба суживаются. Съемные протезы при описан- ных клинических условиях фиксируют различными способами. Наиболее распространена фиксация удерживающим кламмером.
При разрушенной коронке зуба применим следующий способ его подготовки. Коронку сошлифовывают так, чтобы над уровнем десны оста- лась культя высотой не более 0, 5 см. Последнюю покрывают металличе- ским колпачком, на вестибулярной поверхности которого может быть ли- той. Под этот выступ проходит плечо кламмера. Искусственный зуб ста- вится " на приточке" к десне, прикрывая культю корня (рис. 116). Таким образом обеспечиваются хорошая фиксация и выгодная в эстетическом отношении постановка зубов. Более современны различные надкорневые
|
|
|
I i фиксаторы фабричного изготовления. При одиночно сохранившихся зубах применяются телескопические коронки.
Одиночно стоящий зуб после соответствующей подготовки покрывают внутренней телескопической коронкой, а наружную коронку вводят в про-
Рис. 116. Протез с встречными кламмерами на нижнюю челюсть при одиночно сохранив- шемся зубе (а). Культя зуба покрыта колпачком с напайкой для крепления кламмеров (б).
тез. При отвесной альвеолярной части базис протеза в области естествен- ного зуба не прерывается и граница его проходит по переходной складке. Таким образом, границы протеза в этом случае строятся, как при полной потере зубов. Такая система кламмерного крепления позволяет снять
функциональный оттиск и обеспечить создание замыкающего клапана по границам протеза. В подобных протезах механическая фиксация (кламмер и пункты анатомической ретенции) сочетается с функциональной приса- сываемостью и адгезией (см. " Методика получения функционального
слепка" ).
Границы базиса при протезировании рассматриваемых дефектов яв- ляются максимальными. Укорочение их возможно лишь на верхней челю- сти при наличии хороших условий для крепления протеза.
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ
Потеря зубов и связанные с этим нарушения функции жевания, речи, внешнего вида отрицательно сказываются на самочувствии больного. Ха- рактер и степень этого влияния зависят от пола и возраста больного, про- фессии, личных особенностей, а также от того, какие зубы были утраче- ны, Потеря передних зубов, нарушая эстетические нормы, может вызывать реакцию у юноши, девушки, отличную от реакции пожилого человека. Для преподавателей и артистов потеря передних зубов означает временное прекращение работы. Поэтому становится понятным стремление больного как можно быстрее получить протез и в какой-то мере восполнить образо- вавшийся дефект зубного ряда.
|
|
|
Нарушение эстетических норм, функции жевания, опасность пере- грузки сохранившихся зубов, потеря фиксированной межальвеолярной высоты и изменения в связи с этим деятельности мышц и височно-нижне- челюстного сустава побуждают врача уменьшить разрыв во времени меж- ду удалением зубов и началом протезирования. Сокращение периода ле- чения больного достигается двумя путями: хорошей хирургической подго- товкой полости рта, позволяющей в короткие сроки сформировать альве- олярный гребень, благоприятный для протезирования, и непосредствен- ным, или первичным, протезированием.
К непосредственному протезированию имеются широкие показания. Его следует считать обязательным при следующих клинических условиях:
1) удаление последних зубов; 2) удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря фиксированной межальвеолярной высоты); 3) Удаление зубов, когда пародонту оставшихся зубов грозит функциональ- ная перегрузка с последующим понижением межальвеолярной высоты; 4) Удаление коренных зубов с образованием двусторонних концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе и заболевании сус- тава; 5) удаление передних зубов; 6) удаление боковых зубов при разли- тых пародонтопатиях; 7) резекции альвеолярного гребня и челюстей.
При непосредственном протезировании протез накладывают на опе-
рационном столе (кресле) тотчас после операции. Методика обследова- ния больного обычная. Конструкция протеза при этом должна быть макси- мально простой и доступной. Применения сложных конструкций, особен- но дуговых протезов, следует избегать, так как во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых дан- ных, обнаруженных в ходе ее. В этом случае заранее приготовленный протез окажется непригодным. Наиболее пригоден в качестве первичного съем- ный пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающими кламмерами.
|
|
|
В результате обобщения клинического опыта многих стоматологов сло- жились две наиболее рациональные методики непосредственного проте- зирования.
Первая методика (Г. П. Соснин, А. А. Котляр, Е. И. Гаврилов) заключается в следующем. До удаления зубов снимают оттиски челюстей. Затем отли- вают рабочие и вспомогательные модели челюстей и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками, если без них нельзя составить модели в центральной окклюзии. После этого модели загипсовывают в артикулятор и производят специальную подготовку их. Она заключается в следующем. Зубы, подлежащие удалению, срезают на моделях на уровне их шеек. Затем с вершины альвеолярного гребня снимают тонкий слой гипса (не более 2 мм) и придают ей закругленную форму (рис. 117). В участках, прилегающих к шейкам остающихся естественных зубов, отступя от них на 3 - 4 мм, гипс снимать не следует. Так поступают для предупреждения отслойки будущим протезом десны естественного зуба. Нельзя снимать много гипса с язычной и особенно с небной сторон. " здесь имеется плотная, малопо- датливая слизистая оболочка, не сразу подвергающаяся ретракции после операции. Слой снимаемого гипса может быть несколько увеличен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза или пародонтита с атрофией лунки более, чем на 2/3 ее высоты и отеком тканей десны.
При подготовке альвеолярной части боковых зубов с вершины его снимают слой гипса не толще 1 мм и края его слегка закругляют (рис. 117). В результате такой подготовки на вершине альвеолярного гребня образуется небольшая плоскость. Не следует в этом случае проявлять излишний ради- кализм, снимая толстый слой гипса. Необходимо помнить, что при обра- ботке альвеолярной части лучше снять меньше гипса и через некоторое время произвести перебазировку протеза.
|
|
|
После подготовки альвеолярного гребня делают постановку зубов и заканчивают изготовление протеза. Затем следует удаление зубов и на- ложение протеза. Наложение протеза имеет свои особенности. Отек слизис- той оболочки в ране и вокруг нее мешают точному прилеганию протеза к тканям протезного ложа и часто вызывает повышение межальвеолярной высоты на искусственных зубах. Поэтому в первый сеанс не следует
рис. 117. Подготовка модели при непосредственном протезировании: а - при удалении передних зубов; б - при удалении боковых зубов.
заниматься исправлением окклюзии. Это надо сделать в последующие дни, когда воспалительный отек исчезнет.
Вторая методика непосредственного протезирования (И. М. Оксман, М. Н. Шитова) отличается от описанной тем, что протез готовят в два эта- па. Вначале по восковому шаблону, сформированному на рабочей моде- ли, изготовляют из пластмассы базис будущего протеза с обычными гра- ницами. Затем его проверяют в полости рта и снимают оттиск вместе с базисом. При отливке модели базис переводят на модель и последнюю загипсовывают в артикулятор. После этого приступают к подготовке аль- веолярной части. По этой методике гипсовые зубы срезают так, что на поверхности альвеолярного гребня остается культя высотой 1 мм. Затем производят обычную постановку зубов и заканчивают изготовление про- теза, как при его реставрации, когда необходимо добавить несколько но- вых искусственных зубов. Поскольку базис непосредственного протеза принимает участие в формировании альвеолярного гребня, в непосредст- венных протезах постановка зубов делается почти всегда на искусствен- ной десне.
Протез, изготовленный по описанной методике, не прилегает своим базисом к операционной ране и не нарушает в ней процессов заживления. Предварительное изготовление базиса и проверка его в полости рта облег- чает наложение съемного протеза после операции.
С момента операции альвеолярный отросток подвергается непре- рывной эволюции как под воздействием самого протеза, так и вследствие атрофии от бездеятельности. По данным Г. А. Васильева, послеоперацион- ная рана заполняется мелкопетлистой губчатой костью через 45 дней по- сле удаления зуба. Через 3 месяца область бывшей лунки на месте уда- ления зуба по своему строению ничем не отличается от окружающей кос- ти челюсти.
По мере заживления операционной раны начинает выявляться не- большое локальное несоответствие протеза с изменяющейся альвеоляр- ной частью. Эти недостатки обнаруживаются в первые недели после опе- рации и легко устраняются наслоением быстротвердеющей пластмассы. Несколько позднее (через 2- 4 месяца) протезное ложе в той его части, которая расположена на альвеолярном гребне, начинает претерпевать большие изменения. Непосредственный протез теряет устойчивость, на- рушается окклюзия искусственных зубов, между краем протеза и вести- булярной поверхностью альвеолярного гребня появляется щель, возмож- но балансирование протеза. Эти признаки у различных больных выявля- ются в разные сроки, но свидетельствуют о том, что функция непосред- ственного протеза исчерпана и следует приступить к следующей стадии ортопедического лечения - отдаленному протезированию.
|
|
|
Функция непосредственного протеза отличается от функций проте- зов, которые больные получают в отдаленные сроки. Кроме обычных ле- чебных и профилактических задач, свойственных любому протезу, непо- средственный протез служит повязкой, защищая послеоперационную ра- ну, и оказывает влияние на формирование альвеолярной части. Жеватель- ная эффективность этих протезов всегда ниже, чем протезов, изготовлен- ных в отдаленные сроки.
Следует иметь в виду, что непосредственное протезирование не мо- жет заменить собой отдаленное. Каждый из этих видов протезирования соответствует определенному периоду ортопедического лечения. Между ними существует преемственность, и они не всегда могут заменить друг друга, так как к применению каждого из них имеются свои показания. Не- посредственный протез как лечебный аппарат показан в послеопераци- онном периоде, в течение которого происходят заживление раны и фор- мирование беззубого альвеолярного гребня.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ
|
|
|
