 |
Ишемия миокарда безболевая
|
|
|
|
Инфаркт миокарда
При вегетативных расстройствах – особая форма стенокардии.
Причина – нарушение ортостатических реакций, которая может привести к значительному снижению перфузионного давления в коронарных артериях и как следствие – к ишемии миокарда.
При ней неэффективны обычные антиангинальные препараты, т.к.
цель лечения – устранить резкие перепады перфузионного давления в коронарных артериях.
1. СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА
О Р Г А Н И Ч Е С К И Е Н И Т Р А Т Ы
Механизм действия
Снижение потребности миокарда в кислороде.
Расширяют вены и снижают «преднагрузку» на сердце.
Расширяют периферические артериолы и снижают «постнагрузку» на сердце.
Снижают конечное диастолическое давление и напряжение миокарда.
1. Образование оксида азота.
Внутри гладкомышечных клеток сосудов
нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами цистеина.
В результате взаимодействия цистеина с нитратами - образуется нитрозоцистеин (нитрозотиол)
- освобождается группа NO2
NO2 превращается затем в NO. (NO - аналог эндотелиального расслабляющего фактора).
NO диффундирует в гладкомышечные клетки сосудов (артериол и вен),
активирует гуанилатциклазу и повышает уровень цГМФ.
цГМФ способствует дефосфорилированию лёгких цепей миозина.
В результате образуется меньше актомиозиновых мостиков.
Снижается концентрация кальция в гладкомышечных клетках сосудов.
2. Стимулируют высвобождение эндотелиальными клетками простациклина.
Простациклин потенцирует сосудорасширяющее действие NO.
3. Снижается синтез тромбоксана А2 (за счёт увеличения цГМФ)
Это уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию.
|
|
|
Нитраты действуют преимущественно на вены,
т.к. они более чувствительны к расслабляющему действию NO.
Повышают депонирующую ёмкость вен, уменьшается венозный возврат крови к сердцу.
Снижается конечное систолическое и диастолическое давление.
Это приводит к уменьшению размеров сердца и напряжения стенок миокарда.
ЧСС рефлекторно возрастает в ответ на снижение диастолического давления.
Сократимость миокарда не изменяется.
Это приводит к «гидродинамической разгрузке миокарда» -
основа их антиангинального и антиишемического действия.
Вазодилатирующий эффект нитратов из-за рефлекторной симпатической стимуляции
вызывает прессорную реакцию.
Это проявляется в появлении тахикардии и в развитии вазоконстрикции в некоторых
сосудистых областях (таких как кровеносное русло органов брюшной полости).
Увеличение доставки кислорода к миокарду.
Расширение крупных коронарных артерий.
Снижение агрегации тромбоцитов.
Применение
Выпускаются в различных лекарственных формах, определяющих их использование.
Для купирования приступов стенокардии:
Сублингвально – раствор, таблетки.
Буккально – пленки для наклеивания на десну.
Для профилактики и поддерживающего лечения:
Внутрь – таблетки.
Буккально – пленки для наклеивания на десну.
Трансдермально – мазь, пластырь.
Для лечения прогрессирующей нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда
Внутривенно – раствор.
Нитроглицерин
Основные эффекты
Гидродинамическая разгрузка сердца.
Коронародилатация.
Расширение мозгововых сосудов и сосудов малого круга кровообращения.
Побочные эффекты
Артериальная гипотония Более, чем на 10-15 мм рт. ст.
Ухудшается перфузия органов, в том числе сердца.
Нарастает компенсаторная рефлекторная тахикардия.
Головная боль. Связана с действием на сосуды мозга и твердой мозговой оболочки.
|
|
|
Болевых рецепторов в ткани мозга нет, есть в сосудах (много - в сосудах твердой мозговой оболочки).
Вследствие избыточно расширенных сосудов пациент ощущает пульсацию.
Вследствие паретической вазодилятации развивается асептическое воспаление сосуда.
Головная боль снимается не анальгетиками, а нестероидными противовоспалительными, они
-уменьшают воспалительный отек, т.е. механическое давление на болевые рецепторы тканей.
-ингибируют выработку медиаторов воспаления и
уменьшают воздействие на нервные окончания простагландинов, брадикинина, гистамина.
Кроме того, уменьшению головной боли способствует:
Натирать виски препаратами, содержащими ментол, или наложение тугой повязки, т.е.
воздействие на височную артерию, которая относится к бассейну наружной сонной артерии.
Чувство жара, гиперемия лица.
Толерантность.
уменьшение продолжительности и выраженности эффекта препарата при регулярном применении или потребность в применении всё большей и большей дозы для достижения того же эффекта.
Механизм толерантности к нитратам
Развивается при частом регулярном и длительном применении препаратов.
- истощение сульфгидрильных групп
Нитраты реагируют с сульфгидрильными группами,
для действия нитратов необходимо критическое количество сульфгидрильных групп.
- нейрогормональная активация
Длительный приём нитратов стимулирует эндогенные вазоконстрикторные реакции организма
Предупреждение толерантности:
- прерывистый приём в течение суток (через 10-12ч)
- чередование приёма в течение суток нитрата и антагониста кальция
- приём донаторов SH-групп (метионин, унитиол, ацетилцистеин)
Феномен «обкрадывания».
Коронарное обкрадывание имеет место в том случае, когда 2 ветви от главной коронарной артерии имеют разную степень обструкции.
Одна ветвь относительно нормальна и способна к расширению или сужению в ответ на изменение потребности миокарда в кислороде.
В другой – выраженная обструкция (сужение вследствие коронаросклероза),
что приводит к расширению артериол ниже места сужения даже при низкой потребности миокарда в кислороде в связи с накоплением метаболитов в ишемизированной ткани.
|
|
|
При введении препарата артериолы в нормальной ветви расширяются, уменьшают сосудистое сопротивление, повышая кровоток.
Перфузионное давление в главной коронарной артерии падает, и кровоток через суженный участок уменьшается, что усугубляет стенокардию.
Изжога. Результат расслабления мышц кардиального сфинктера пищевода и попадания кислого содержимого желудка в пищевод.
Повышение внутричерепного давления.
Синдром отмены.
- учащение приступов стенокардии
- инфаркты миокарда
Показания к применению
При пероральном приёме биодоступность нитроглицерина низка –20%,
т.к. при прохождении через печень находящаяся там печёночная нитраредуктаза
отщепляет нитратную группу и инактивирует вещество.
Сублингвальный приём (под язык) Продолжительность действия – 15 минут.
-При таком пути введения нитроглицерин быстро всасывается – быстрое начало действия.
-Позволяет избежать эффект первого прохождения через печень.
Принимают препарат лёжа или сидя с приподнятыми ногами,
чтобы предотвратить отток крови к нижним конечностям – возможен коллапс.
При сухости во рту биоусвоение снижается, тогда лучше применять аэрозоль.
Таблетки для сублингвального применения (0,005) теряют активность при хранении
(вследствие испарения и контакта с пластмассой).
Необходимо хранить в упаковке из стекла плотно закупоренными.
Препараты короткого действия:
- Купирование приступов стенокардии
- Гипертензия малого круга кровообращения и острый инфаркт миокарда (нитроглицерин в/в).
Принимают препарат лёжа или сидя с приподнятыми ногами,
чтобы предотвратить отток крови к нижним конечностям – возможен коллапс.
При купировании приступа стенокардии повторный приём возможен через 5 минут.
Если нет эффекта через 30 минут, скорее всего у пациента инфаркт или причина боли–
не в сердце.
Препараты пролонгированного действия:
- Профилактика приступов стенокардии
- Лечение застойной сердечной недостаточности
- Лечение больных в постинфарктном состоянии
- Тринитролонг в виде плёнок – для устранения приступа стенокардии и профилактики.
|
|
|
Начало эффекта через 1,5 минуты, длительность действия – 5 часов.
Нельзя разжёвывать, т.к. чрезмерно большое количество препарата поступит в кровь.
Нитродерм ТТС (трансдермальная терапевтическая система) апплицируется на кожу грудной клетки.
Он покрывает 10 см2 поверхности кожи и содержит 25 мг нитроглицерина.
Начало эффекта через 1,5 часа. Длительность действия – сутки.
Изосорбида динитрат
Показания к применению
|
|
|
