Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Адреноблокирующие средства.




Классификация ангигипертензивных средств

I. Средства, уменьшающие адренергические влияния на сердечно-сосудистую систему (нейротропные)

Средства, понижающие тонус сосудодвигательного центра

1.1. Центральные α2-адреномиметики

Клонфелин

Гуанфацин

Метилдофа

1.2.Агонисты имидазолиновых I2-рецепторов

Моксонидин

Ганглиоблокаторы

Пентамин

Симпатолитики

Гуанетидин

Резерпин

Средства, блокирующие адренорецепторы

4.1. α1–адреноблокаторы

Празозин

Теразозин

Доксазозин

4.2. β–адреноблокаторы

Атенолол

Метопролол

Пропранолол

Бетаксолол

Бисопролол

4.3. β, α–адреноблокаторы

Карведилол

 

II. Средства, влияющие на ренин–ангиотензин-альдостероновую систему

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

Эналаприл

Периндоприл

Лизиноприл

Каптоприл

Фозиноприл

2. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов (АТ-1-рецепторов)

Лозартан

 

III. Сосудорасширяющие средства прямого миотропного действия (вазодилататоры)

Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Нифедипин

Амлодипин

Дилтиазем

Верапамил

Фелодипин

Активаторы калиевых каналов

Миноксидил

Диазоксид

Донаторы оксида азота (NO)

Натрия нитропруссид

Гидралазин

 

IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики).

Гипотиазид

Индапамид

Оксодолин

 

I. Средства, уменьшающие адренергические влияния на сердечно-сосудис-тую систему (нейротропные средства)

Уменьшить стимулирующее влияние СНС на сосуды и сердце можно на уровне:

– продолговатого мозга;

– симпатических ганглий;

– окончаний постганглионарных волокон;

– постсинаптических адренорецепторов.

 

Средства, понижающие тонус сосудодвигательного центра (средства центрального действия).

Сосудодвигательный центр продолговатого мозга регулирует АД при участии пресинаптических рецепторов – имидазолиновых I1-рецепторов и α2-адренорецепторов. Эти рецепторы стабилизируют пресинаптическую мембрану и препятствуют выделению НА к прессорным нейронам, что сопровождается снижением центрального симпатического тонуса и ростом тонуса блуждающего нерва. Большее значение в поддержании нормального АД имеют I1-рецепторы, локализованные в вентролатеральных ядрах продолговатого мозга. Меньшую роль играют α2-адренорецепторы солидарного тракта.

Клонидин (Клофелин), Метилдофа (Допегит),Гуанфацин (Эстулик). Их антигипертензивное действие связано со стимуляцией центральных α2-адренорецепторов, расположенных в нейронах продолговатого мозга и вазомоторных центрах ствола мозга. Угнетается СДЦ, снижается общий тонус симпатической иннервации. В результате: снижается ОПСС, МОК, уменьшается выделение катехоламинов надпочечниками и выделение ренина почками. Стимулируются периферические пресинаптические α2–адренорецепторы в эфферентных симпатических нервах. Но это играет второстепенную роль. Имеет место расширение сосудов почек, головного мозга и коронарных сосудов.

Клофелин – производное имидазолина, возбуждает дополнительно имидазолиновые рецепторы в ЦНС (I1–рецепторы), что так же сопровождается понижением АД.

Оказывает быстрое и выраженное гипотензивное действие. Понижению давления при парентеральном введении может предшествовать кратковременное повышение АД за счет стимуляции внесинаптических α2–адренорецепторов сосудов (до поступления в ЦНС). Кроме влияния на ССС, клофелин оказывает значительное седативное действие, обладает анальгезирующим действием, может уменьшать выраженность абстинентного синдрома. Снижает внутриглазное давление.

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, биодоступность в среднем 75%. Растворим в жирах и быстро поступает из кровотока в мозг. Выводится почками. Т1/2 – 8-12 часов.

Побочное действие: сонливость, вялость, усталость, диспепсия, запоры, сухость во рту, головные боли, брадикардия, нарушение сна, тремор, кожные реакции.

Синдром «отмены» (связан с повышением активности симпатической системы), возникает через 18-36 часов и длится 1-5 дней. Проявляется повышением АД до криза, тахикардией, энцефалопатией. Отменять препарат следует постепенно в течение 7 дней. Нежелательно сочетать клофелин с веществами, угнетающими ЦНС.

Гуанфацин (Эстулик) – в 5 раз более селективных агонист центральных α2-рецепторов, чем клофелин, оказывает меньше побочных эффектов.

Метилдофа (Допегит); Имеет два механизма действия.

а) в организме превращается в α –метил норадреналин (ложный медиатор), который стимулирует α2–адренорецепторы в ЦНС;

б) симпатолитик, конкурентный антагонист ДОФА, задерживает синтез дофамина и норадреналина.

По активности слабее клофелина и гуанфацина.

Побочное действие чаще проявляются у пожилых людей: со стороны ЦНС, сыпи, иногда ортостатическая гипотензия, нарушение функции крови, повышенная чувствительность к препарату.

Моксонидин (Физиотенз), Рилменидин (Альбарел).

Основной механизм антигипертензивного действия – возбуждение центарльных I1 –имидазолиновых рецепторов, что приводит к снижению центральной и периферической симпатической активности. У моксонидина к I1 рецепторам – высокое сродство и низкое сродство к пресинаптическим α2–рецепторам.

Уменьшают артериальное давление за счет уменьшения ОПСС, уменьшения продукции ренина, уменьшения МОК; Благоприятно влияют на метаболические процессы, нет седативного эффекта, нет привыкания, хорошо всасываются из ЖКТ, высокая активность, длительное действие. Назначают 1 раз в день внутрь.

Побочные действия: сухость во рту, головные боли, слабость. В целом, переносятся значительно лучше, чем агонисты α2-рецепторов.

Агонисты I2-рецепторов применяют при артериальной гипертензии, в том числе у людей старше 65 лет и пациентов с метаболическим синдромом (сахарный диабет 2 типа, ожирение, атерогенная дислипидемия).

Препараты:

Клофелин – таблетки 0,000075 и 0,00015 г, ампулы 0,01% по 1 мл.

Эстулик – таблетки по 0,0005 и 0,001 г.

Метилдофа (Допегит) – таблетки по 0,25 г.

Моксонидин (Физиотенз) – таблетки по 0,0002 и 0,0004 г.

 

Ганглиоблокаторы.

Пентамин, гигроний, пирилен – мощные гипотензивные средства, но в настоящее время не применяются для лечения гипертонической болезни из-за отсутствия избирательности и быстрого развития привыкания.

Угнетение симпатических ганглиев приводит к снижению артериального давления и побочным действиям (ортостатической гипотонии).

Угнетение парасимпатических ганглиев проявляется только побочным действием (сухость слизистых, различные атонии, нарушение аккомодации, тахикардия и др.)

Используют ганглиоблокаторы при гипертонических кризах.

 

Симпатолитики.

Оказывают антиадренергическое периферическое действие на пресинаптическом уровне, истощая запасы норадреналина в нервных окончаниях.

Уменьшение АД связано с уменьшением ОПСС, уменьшением МОК, уменьшением количества ренина. В результате преобладают парасимпатические влияния.

Гипотензивное действие развивается постепенно через 1-2 недели, а после отмены восстановление давления происходит через 1-3 недели. Хорошо всасываются из ЖКТ.

Гуанетидин (Октадин, Изобарин) – оказывает сильное действие. Назначают 1 раз в день внутрь. ЦНС не угнетает, т.к. имеет в структуре высокоионизированный атом азота.

Побочные действия: ортостатическая гипотония, диарея, нарушение эякуляции и др. При длительном приеме наблюдается «фармакологическая симпатоэктомия».

Резерпин – алкалоид раувольфии змеиной. Эффект нарушения хранения биогенных аминов под его влиянием, реализуется во всех тканях, что ведет к истощению запасов норадреналина, дофамина и серотонина в центральных и периферических нейронах. Основной причиной антигипертензивного эффекта является истощение периферических аминов. Резерпин легко проникает в мозг и дает седатацию, нейролептическое действие, явления паркинсонизма, депрессию.

Выпускается в таблетках и ампулах.

Побочное действие: у обоих препаратов связано с преобладанием ПСНС: усиление секреции желез, активизация моторики ЖКТ (противопоказаны при язвенной болезни) повышение тонуса бронхов, бронхоспазм.

Противопоказания: бронхиальная астма, брадикардия, нарушение проводимости в атриовентрикулярном участке, набухание слизистых носа и другое.

В настоящее время симпатолитики используются редко.

 

Адреноблокирующие средства.

4.1. Альфа – адреноблокаторы.

Для лечения гипертонической болезни могут использоваться селективные вещества, оказывающие преимущественное влияние на постсинаптические α1–адренорецепторы – празозин, теразозин, доксазозин. У них нет влияния на пресинаптические α2 –адренорецепторы, которое вызывает стимуляцию симпатических нейронов, выделение медиатора, действующего на β–рецепторы, что приводит к тахикардии (отличие от фентоламина).

Гипотензивное действие связано с уменьшением ОПСС за счет расширения сосудов (сильнее влияет на артерии, меньше - на вены). Уменьшается венозный возврат крови, уменьшается нагрузка на левый желудочек. Так как понижается пред– и постнагрузка на сердце, препараты показаны при проявлениях сердечной недостаточности, с застоем в легочных сосудах, недостаточностью почек. Есть антиатерогенный эффект (уменьшение ХС, ЛПНП, ТГ). Препараты могут использоваться при гиперплазии предстательной железы.

Если эти вещества принимать без диуретиков, может произойти задержка жидкости. Препараты проявляют наибольшую клиническую эффективность в сочетании с диуретиками и β–адреноблокаторами.

α–адреноблокаторы хорошо всасываются из ЖКТ, но активно метаболизируются при первом прохождении через печень. Выводятся в виде метаболитов с желчью.

Наиболее характерным эффектом α1– адреноблокаторов является феномен первой дозы: через 50-60 минут после первого приема возникают головокружения, слабость, обмороки и ортостатическая гипотония. Поэтому лечение начинают с маленькой дозы. Остальные побочные эффекты относительно редки и не опасны (отеки в ногах, утомляемость, головные боли, сердцебиение).

Препараты:

Празозин – таблетки 0,001, 0,002 и 0,005 г.

 

4.2. Бета-адреноблокаторы.

Широко применяются в качестве антигипертензивнных средств при легкой и умеренной форме гипертонической болезни.

Механизм действия включает несколько компонентов:

1. Снижение СВ за счет блокады β1-адренорецепторов сердца.

2. Угнетение пресинаптических β2-адренорецепторов, уменьшение выделения норадреналина из нервного окончания (уменьшение ОПСС) – при длительном приеме.

3. Блокада β1-адренорецепторов почек, уменьшение выделения ренина.

4. Могут увеличивать высвобождение вазодилятирующих веществ (прос-тагландинов, оксида азота и др.).

5. Липофильные препараты могут блокировать центральные β-адренорецепторы и уменьшать симпатическую иннервацию.

Гипотензивное действие развивается постепенно в течение нескольких недель. Эффект стабильный, нет привыкания.

В группе β–адреноблокаторов выделяют неселективные средства (пропранолол, надолол), вещества с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, окспренолол), кардиоселективные препараты (атенолол, метапролол, бетаксолол, бисопролол) и высокоселективные вещества с вазодилатирующим эффектом (небидолол).

Средства с ВСМА, понижая артериальное давление, в меньшей степени уменьшают сердечный выброс и ЧСС по сравнению с неселективными средствами. Их можно рекомендовать больным артериальной гипертензией, сопровождающейся явлениями сердечной недостаточности или при склонности к брадиаритмияс. Но лечебная практика последних лет свидетельствует, что данные вещества имеют меньшую клиническую ценность, чем кардиоселективные β-адреноблокаторы.

β–адреноблокаторы отличаются по растворимости интенсивности метаболизма, Т1/2, поступлению в ЦНС и путям выведения. Липофильные фещества – пропранолол, окспренолол, бетаксолол обладают высокой биодоступностью при приеме внутрь, интенсивно метаболизируют в печени, в значительной степени связываются с белками плазмы, проникают в ЦНС, выводятся в виде метаболитов, имеют высокий печеночный клиренс, требуют осторожности при назначении больным с нарушением функции печени. Гидрофильные соединения – атенолол, надолол – плохо всасываются из кишечника, имеют меньшую биодоступность, слабо проникают через ГЭБ, имеют слабую связь с белками, экскретируются почками, поэтому могут накапливаться при почечной недостаточности.

Бисопролол, метопролол обладают липофильно-гидрофильными свойствами.

Побочные эффекты определяются степенью селективности веществ, используемой дозой, чувствительностью больного и сопутствующими заболеваниями.

Наибольшее число побочных эффектов у неселективных препаратов (пропранолола). Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются брадикардия, нарушение проводимости, отрицательное инотропное действие, ухужшение периферического кровообращения (похолодание конечностей, боли, хромота), нарушение сна, головные боли, утомляемость депрессии, одышка, бронхоспазм. Влияние на обменные процессы проявляется гипогликемией (т.к. уменьшается гликогенолиз в мышцах и снижается секреция инсулина); хроническое использование приводит к повышению уровня триглицеридов плазмы и снижению ЛПВП, что способствует атерогенезу. Из других побочных эффектов следует отметить тошноту, рвоту, запоры, диарею, аллергические реакции. Синдром отмены (беспокойство, тахикардия, увеличение артериального давления, обострение стенокардии), сопровождает резкую отмену пропранолола.

Кардиоселективные препараты – метопролол, атенолол, бетаксолол, бисопролол имеют меньше побочных эффектов и противопоказаний в сравнении с пропранололом. Их можно с осторожностью применять при состояниях, сопровождающихся спазмом периферических сосудов, бронхиальной астме, сахарном диабете, почечной недостаточности.

Препараты:

Пропранолол (анаприлин) – таблетки 0,01, 0,04 г.

Метопролол (Эгилок, Беталок) – таблетки 0,05, 0,1 г.

Атенолол – таблетки 0,05, 0,1 г.

Бетаксолол (Локрен) – таблетки 0,02 г.

Бисопролол (конкор) – таблетки 0,01, 0,005 г.

 

4.3. Бета, альфа– адреноблокаторы.

Карведилол за счет блокады β–адренорецепторов миокарда снижается артериальное давление, уменьшается ЧСС и сердечный выброс. Блокируя α1–адренорецепторы препарат вызывает расширение периферических сосудов и снижение ОПСС. Уменьшается пред– и постнагрузка на сердце. Состояние α– и β–адреноблокирующей активности 1:20. Карведилол блокирует оба вида β-адренорецепторов.

Применяют препарат при стабильной стенокардии, артериальной гипертонии и в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности.

Выпускается в таблетках по 0,025 граммов.

II. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.


                 
   
 
Почки (β1-адренорецепторы)
   
 
 
 
   
 
 

В клубочке нефрона находится юкстагломерулярный аппарат (ЮГА), который при определенных условиях секретирует фермент ренин. К таким условиям относятся понижение почечного кровотока, активация симпатических нервов, снижение содержания ионов натрия, повышенная продукция простагландина Е2. Под влиянием ренина образуется АТ–I переходящий в АТ–II с помощью ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). АПФ дополнительно уменьшает количество брадикинина (за счет блокады киназы –II), который является физиологическим вазодилататором. Брадикинин усиливает синтез других сосудорасширяющих веществ (ПГ).

Ангиотензин и брадикинин – антагонисты. Ангиотензин – II оказывает действие на специфические АТ-рецепторы. АТ1-рецепторы локализованы в сердечно-сосудистой системе и органах, регулирующих ее деятельность- сердце, артериях, почках, надпочечниках, гипофизе, нервной системе. На уровне эндотелия стимуляция АТ1-рецепторов приводит к повышению количества внутриклеточного Ca++. Кроме этого АТ-II, действуя через эндотелиальные рецепторы, стимулирует образование эндотелина-1, что вызывают выраженное сокращение гладкомышечных клеток сосудов.

Ренинангиотензинальдостероновой системе (РААС) отводится большая роль в патогенезе гипертонической болезни (ГБ). Система включается постепенно, но дает очень стабильное повышение артериального давления. Угнетение симпатической иннервации приводит к снижению секреции ренина (см. клофелин, β–адреноблокаторы, симпатолитики).

Существует 2 группы лекарственных средств, оказывающих выраженное угнетающее влияние на РААС.

 

Ингибиторы АПФ (ИАПФ).

ИАПФ: а) Связывают ионы цинка в активном центре АПФ, блокируется фермент, уменьшается образование АТ–II; в результате уменьшается его прямое влияние на сосуды, уменьшается выделение норадреналина, уменьшается ОПСС, снижается задержка Na + и H2O, что приводит к снижению ОЦК. Блокируются прессорные механизмы и активизируются депрессорные механизмы регуляции АД. Наблюдается выраженное гипотензивное действие.

б) за счет уменьшение ОПСС происходит уменьшение пред- и постнагрузки на сердце, что дает возможность применять препараты в комплексном лечении застойной сердечной недостаточности.

ИАПФ оказывают благоприятное влияние на сердце (уменьшают ГЛЖ) улучшаеют почечный кровоток. Могут оказывать защитное действие в отношении сосудистой стенки.

Препараты данной группы можно использовать при различных стадиях гипертонической болезни, в том числе, и при устойчивости к другим антигипертензивным группам. Эти средства можно комбинировать с веществами из других групп чаще всего диуретиками.

Они хорошо всасываются из ЖКТ. Биодоступность от 25 до 95%, связывание с белками плазмы от 20 до 70%, многие соединения имеют активные метаболиты. Большинство веществ имеет значительный Т½, их назначают 1 раз в день. Основной путь выведения с мочой.

Количество побочных эффектов умеренное, (хорошо переносятся): наиболее характерен кашель. Кашель связан с увеличением брадикинина и ПГ, возникает отек дыхательных путей, бронхоспазм. Возможны кожные аллергические реакции, нарушение вкуса, тахикардия, ангионевротический отек, гиперкалиемия. В редких случаях происходят нарушения со стороны периферической крови и почек, возможна гипотензия первой дозы

Противопоказания: повышенная чувствительность к данной группе, нарушение дыхательной функции, беременность. При беременности ИАПФ ухудшают плацентарный кровоток, вызывают у плода гипотензию, гипоплазию легких и анемию.

Есть несколько поколений препаратов отличающихся по фармакокинетике, активности, степени выраженности побочных эффектов. Некоторые вещества являются пролекарствами – эналаприл, периндоприл, фозиноприл

Препараты:

Эналаприл – таблетки 0,02, 0,01, 0,005 г.

Периндоприл – таблетки 0,002, 0,004 г.

Лизиноприл – таблетки 0,01 г.

Фозиноприл– таблетки 0,01 г.

Каптоприл – таблетки 0,025 г.

Трандолаприл –таблетки 0,004 г.

Блокаторы АТ-рецепторов.

АТ-II может образовывать не только при участии АПФ, но и другими путями. Установлено, что в сердце, почках и легких, только 15-25% АТ-II образуется под влиянием АПФ. Образование основного количества этого пептида катализируется другими ферментами. Поэтому более надежное устранение его эффектов, это блокада АТ-рецепторов в органах–мишенях.

Использование веществ, блокирующих АТ1 – рецепторы, устраняет все эффекты АТ–II. По действию блокаторы АТ1-рецепторов более селективные, чем ИАПФ. Вещества не влияют на киназу II, значит меньше выражен кашель. Большинство блокаторов являются неконкурентными необходимыми антагонистами. АТ1-рецепторов сердечно-сосудистой системы, почек, ЦНС и в меньшей степени надпочечников (эпросартан блокирует АТ1-рецепторы) на пресинаптической мембране адренергических синапсов; в результате снижается выделение норадреналина). Кроме этого, блокаторы АТ1-рецепторов снижают активность рецепторов тромбоксана А2, что проявляется торможением агрегации тромбоцитов и расширением сосудов. Проникая в ЦНС вещества данной группы угнетают функцию сосудодвигательного центра, как антагонисты пресинаптических АТ1-рецепторов, регулирующих выделение норадреналина.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов уменьшают систолическое и диастолическое АД, снижают ЧСС, уменьшают гипертрофию левого желудочка и крупных сосудов, улучшают почечный кровоток, оказывают натрийуретическое и нефропротекторное действие.

Общепринятыми показаниями к применению блокаторов ангиотензиновых рецепторов являются:

-эссенциальная артериальная гипертензия и гипертензия, связанная с патологией почек.

-хроническая сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка.

 

Лозартан (Козаар, Лозап) – работает его активный метаболит. Назначают внутрь 1 раз в день. Выраженный гипотензивный эффект развивается через 3-5 недель приема и сохраняется длительное время после отмены препарата.

Хорошая переносимость, мало побочных эффектов. Выпускаются таблетки по 12,5 и 25 мг.

В эту группу входят: эпросартан (теветен), валсартан (диован), телмисартан(микардий)и другие препараты.

III.Сосудорасширяющие средства прямого миотропного действия.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...