Амелобластическая  фиброма. Часть третья. раздел

4QQ

Рис. 12. 35. Ретикулярная саркома верхней челюсти, скуловой кости и височной области. а — внешний вид ребенка; б — рентгенограмма (очаг деструкции).

Общая подготовка ребенка к кост­ной пластике предусматривает:

1) тщательный анализ катамнеза, при необходимости специальную общесоматическую подготовку;

2) выделение группы заболева­ний, при которых проведение кост­ной пластики нецелесообразно (ак­тивные формы туберкулеза, сахар­ный диабет, системные костные за­болевания, болезни крови, хрониче­ские заболевания паренхиматозных органов в стадии декомпенсации);

3) выявление заболеваний, требу­ющих обязательного лечения в пред­операционном периоде (воспали­тельные заболевания ЛОР-органов, острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, гипови-таминозы, анемия и др. ).

К специальным мероприятиям от­носятся:

1)санация полости рта: лечение кариеса, его осложнений, снятие зубных отложений, удаление мо­лочных зубов с резорбированными корнями, лечение заболеваний и травматических повреждений сли­зистой оболочки не менее чем за 3—4 нед до костной пластики;

 

2) клиническое и рентгенологи­ческое исследования костей лице­вого скелета и нижней челюсти для определения протяженности буду­щего или имеющегося дефекта (ор-топантомограмма и обзорная рент­генограмма костей лица в прямой проекции, томографическая рентге­нограмма (ТГР), рентгенограмма левой кисти, по отдельным показа­ниям КТ, построение трехмерного изображения, стереолитографиче-ское моделирование);

3) изготовление    контрольных гипсовых моделей, по которым так­же можно определить величину де­фекта, степень деформации челю­стей, зубных рядов, положение зу­бов; проведение расчета требуемой степени «гиперкоррекции» разме­ров трансплантируемой костной ткани;

4) фотографирование больного до и после операции;

5) подбор трансплантата с уче­том возраста ребенка и вида кост­ной пластики, выбор способа фик­сации трансплантата в костной ране;

6) выбор иммобилизируюшего аппарата и его изготовление.

Немаловажным является и лече­ние после реконструктивно-восста-новительных операций, которое предусматривает:

1) послеоперационную симпто­матическую терапию и профилак­тику инфекций;

2) иммобилизацию челюстей до 30 дней, наблюдение за ушитой ра­ной и ребенком;

3) клинико-рентгенологический контроль за качеством формирова­ния регенерата через 10, 30, 60, 90, 120, 180, 360 дней и далее;

4) ортодонтическое лечение и ра­циональное протезирование через

3—6 мес;

5) диспансерное наблюдение до
окончания роста костей лицевого
скелета с ортодонтической коррек­
цией состояния зубов, протезирова­
нием, в том числе с опорой на имп-
лантаты после 16—18-летнего воз­
раста.

Реабилитация детей после резек­ции верхней челюсти. При удалении новообразований костей лицевого скелета в области средней зоны лица образуются сложные дефекты, которые могут включать в себя ана-томо-функциональное объединение трех комплексов: носоверхнечелю-стного, ротовой полости и полости глазницы.

Основная цель реабилитации де­тей с дефектами средней зоны лица — восстановление анатомо-функциональных взаимоотноше­ний между этими тремя комплек­сами. Однако сложный рельеф средней зоны лица, ограничен­ные возможности использования пластического материала являют­ся основными проблемами при реконструкции костей этой зоны.

При удалении опухолей верх­ней челюсти выполняют резекцию альвеолярного отростка или тела челюсти с опухолью единым бло­ком.

Дефекты челюстей могут соче­таться с нарушением целостности носоверхнечелюстного и глазнич­ного комплексов.

В зависимости от объема удален­ных тканей дефекты костей верх­ней челюсти укрывают оставшимся мягкотканным компонентом или выполняют дефект тампоном. Даль­нейшая реабилитация таких паци­ентов заключается в раннем проте­зировании. Раннее зубочелюстное протезирование преследует цели: а) формирование будущего протез­ного ложа; б) предсказуемое фор­мирование рубцов; в) профилакти­ку вторичных деформаций костей лица, зубных рядов; г) предупреж­дение нарушений речи и жевания; д) восстановление взаимоотноше­ний между носоверхнечелюстным комплексом, ротовой полостью и полостью глазницы.

Протезирование осуществляют съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией. После эпителизации раны вначале изго­тавливают фиксирующуюся часть съемного протеза вместе с зубами, затем обтурационную часть. Паци­ент пользуется таким протезом в течение 3—6 мес. Периодически (1 раз в месяц) проводят осмотр полости рта и коррекцию протеза. Через 3—6 мес назначают этапное отдаленное протезирование. Дис­пансерное наблюдение у хирурга и ортодонта обязательны. С ростом костей лицевого скелета проводят этапное повторное протезирова­ние.

Раннее и отдаленное многоэтап­ное протезирование дефектов в об­ласти верхней челюсти восстанав­ливает функции жевания, глотания, дыхания, речи и анатомо-функцио-нальные взаимоотношения между носоверхнечелюстным комплексом, ротовой полостью и полостью глаз­ницы. Дальнейшая реабилитация пациентов зависит от возраста и выбора оптимального оперативного вмешательства. Контурную пласти-

ку проводят с учетом клинико-фун-кциональных и эстетических пред­посылок.

Реабилитация детей после удале­ния опухолей нижней челюсти. Де­фекты нижней челюсти вызывают нарушения функции жевания, ми­мики, речи, дыхания, моральные страдания больных и их близких, поэтому их возмещение после уда­ления новообразований является важной задачей детской челюст-но-лицевой хирургии и должно проводиться как первичная опера­ция, т. е. после удаления опухолей дефекты должны быть возмещены трансплантатами различного вида.

Одной из наиболее актуальных проблем, возникающих при лече­нии таких больных, является выбор пластического материала с учетом множественных морфофункциона-льных особенностей детского орга­низма.

Трансплантат должен быть меха­нически стабильным, малотоксич­ным, биосовместимым, обладать остеоинтегративными и остеоин-дуктивными свойствами, способно­стью активно перестраиваться, по­зволять воспроизводить форму и размеры возмещаемого фрагмента, доступностью в получении и хране­нии. Костная пластика нижней че­люсти у детей эффективна и оправ­дана в любом возрасте, но требует различной степени гиперкоррекции трансплантата. Таким способом со­здается запас «роста» на стороне де­фекта. При реконструкции нижней челюсти в растущем организме не­маловажными становятся выбор метода пластики, планирование ее последовательности, объем, этап-ность с учетом этиологии и патоге­неза заболевания в полном соответ­ствии с анатомо-функциональными особенностями развития ребенка, хронологического и биологического возраста.

Применяются аллогенные и комбинированные аутоаллогенные трансплантаты, аутотрансплантаты,

комбинированные, лиофилизиро-ванные, формалинизированные ал-лотрансплантаты в сочетании с де­минерализованным матриксом и гидроксиапатитом, аутотрансплан­таты на сосудистом анастомозе, эндопротезы.

Костная пластика аллогенными тканями. В последние десятилетия в детской челюстно-лицевой хи­рургии широко используются ал-лотрансплантаты, стерилизованные и консервированные различными способами, полученные от специа­льного донора. В настоящее вре­мя применяют лиофилизирован-ные, замороженные, формалинизи­рованные и деминерализованные аллогенные ткани.

Резекция челюсти может быть сегментированной или с экзартику-ляцией. При доброкачественных новообразованиях следует сохра­нить не измененные опухолевым процессом надкостницу и ВНЧС.

У детей до 10—12-летнего возрас­та целесообразно использовать мо­нолитные кортикальные трансплан­таты, а после 12 лет — аналогичные (из нижней челюсти).

Образовавшееся сообщение раны с полостью рта тщательно ушивают минимум двумя рядами швов долго рассасывающимся материалом типа «Vicryl», «PGA Resorba» и др. Оставшийся фрагмент нижней че­люсти устанавливают при помощи заранее изготовленного позиционе­ра в положение просчитанной ги­перкоррекции и проводят жесткую иммобилизацию. Рану обрабатыва­ют антисептиками и антибиотика­ми. Операционный стол и операци­онное поле перекрывают, хирурги­ческая бригада меняет медицин­ские халаты и перчатки. Затем под­готавливают воспринимающее ложе для трансплантатов. Для этой цели фрезой с охлаждением снимают на­ружную кортикальную пластинку со стороны дефекта на расстоянии 1 — 1, 5 см, подгоняют ее по размеру дефекта и воспринимающих транс-

плантат площадок. В трансплантате формируют зеркальное отображе­ние воспринимающей площадки донорского ложа. Фиксацию транс­плантата осуществляют при помо­щи титановых саморезов, винтов _или мини-пластин и саморезов. Если резекция челюсти сопровож­дается отслойкой жевательных мышц, то их подшивают к краю трансплантата. Для улучшения ос-теоинтегративных свойств аллот-рансплантата в детской челюст­но-лицевой хирургии применяют комбинированные ткани — алло-генный материал в сочетании с гид­роксиапатитом. После фиксации аллогенного трансплантата фраг­менты деминерализованной кост­ной ткани укладывают вдоль транс­плантата и фиксируют резорбируе-мым материалом. Образовавшиеся промежутки заполняют гранулами гидроксиапатита. Рану послойно ушивают, оставляя в ней резино­вый выпускник, накладывают асеп­тическую повязку.

В последние годы аллогенные ткани применяют реже из-за опас­ности переноса реципиенту инфек­ции (СПИД, гепатит и др. ).

Костная пластика аутотрансплан-татом. В последнее десятилетие при реконструкции нижней челюсти в детской челюстно-лицевой хирур­гии шире применяют аутотранс­плантаты. Первичная костная плас­тика аутотрансплантатами в дет­ском возрасте показана после ре­зекции нижней челюсти по поводу Доброкачественных новообразова­ний, когда имеется достаточно мяг­ких тканей и слизистой оболочки полости рта для свободного укры­тия трансплантата.

Для этой цели используют мате­риал гребешка подвздошной кости, ребра, трансплантат из малоберцо­вой кости на сосудистом анастомо­зе и др. Костно-хрящевой фрагмент реберного трансплантата чаще при­меняют при пластике дистальных отделов нижней челюсти. При не-

благоприятных условиях восприни­мающего ложа, особенно при по­вторных восстановительных опера­циях, когда имеется недостаток мягких тканей, слизистой оболочки полости рта, альтернативным явля­ется применение васкуляризиро-ванного аутотрансплантата на сосу­дистом анастомозе из малоберцо­вой кости у детей не ранее 12 лет. В более младшем возрасте при не­возможности проведения первич­ной костной пластики в области де­фекта оставляют проводники из ти­тановой макропластины и др.

Операцию выполняют две брига­ды хирургов.

При отсроченной костной плас­тике успех операции во многом за­висит от правильно сформирован­ного воспринимающего ложа. Рану необходимо максимально освобо­дить от рубцов, склерозированной костной ткани на концах фраг­ментов нижней челюсти, сформи­ровать воспринимающее мягко-тканное ложе. Фрагменты нижней челюсти при помощи назубного ре-тейнера фиксируют в положении гиперкоррекции к верхней челюсти при помощи резиновых колец или лигатурной проволоки. Фрагменты между собой объединяют изогнутой по форме и размеру микроплатой и замеряют линейкой длину дефекта. Одномоментно вторая бригада го­товит доступ к донорскому участ­ку и по размеру проводит забор

ткани.

Наиболее часто в детской челю­стно-лицевой хирургии для рекон­струкций нижней челюсти исполь­зуют гребешок подвздошной кости. В зависимости от формы и размера участок гребешка можно взять вме­сте с хрящевой частью края гребня. Иногда хрящевой край оставляют, а забор производят фрагментарно в виде окошка. Для этой цели при помощи режущей фрезы и изогну­того долота с охлаждением выпили­вают участок гребешка. Костные края сглаживают, гемостаз прово-

дят методом сдавливания костных краев раны, иногда с помощью вос­ка. Рану послойно ушивают, дрени­руют при помощи резинового вы­пускника или активного дренажа. Пациенту назначают постельный режим в течение 4—6 дней.

Полученный трансплантат подго­няют к воспринимающему ложу. Нередко донорский участок фраг-ментируется на 2—3 фрагмента с целью воссоздать сложную необхо­димую форму дефекта нижней че­люсти. Фрагменты укладывают в воспринимающее ложе и фиксиру­ют шурупами к мини-пластине. Участки контакта фрагментов плот­но заполняют губчатым веществом кости. Окончательную фиксацию фрагментов проводят наложением второй мини-пластины. Рану по­слойно ушивают, дренируют.

Костно-хрящевой реберный транс­плантат. Реберный трансплантат у детей довольно легко расщепляется, и фиксацию шурупами и мини-пла­стинами нужно проводить без при­менения силовых воздействий во избежание разволокнения и размоз-жения фрагментов ребра в области прилегания.

Костная пластика комбинирован­ными трансплантатами. При отсро­ченной и повторной костной плас­тике всегда создаются неблагопри­ятные условия со стороны воспри­нимающего ложа, а частота ослож­нений достигает 42, 4—60 %, что связано с особенностями восприни-

мающего ложа и проявлениями био­логической активности аллотранс-плантата. Процессы рассасывания трансплантата происходят значи­тельно быстрее костеобразования, поэтому целесообразно использо­вать комбинированные трансплан­таты.

Так, в детской челюстно-лицевой хирургии при неблагоприятных условиях воспринимающего ложа аллогенные ткани сочетают с гид-роксиапатитом и деминерализован­ным костным матриксом.

Особенности оперативного вме­шательства заключаются в сложно­сти формирования воспринимаю­щего ложа для трансплантата.

При больших дефектах, когда не­возможно получить достаточное ко­личество пластического материала у детей, и при воссоздании сложной анатомической формы  целесооб­разно применять комбинированные аутоаллогенные материалы. Для ко­стной пластики дефектов дисталь-ных отделов нижней челюсти, осо­бенно мыщелкового отростка, кро­ме реберно-хрящевых аутотранс-плантатов, ортотопических алло-генных трансплантатов в последнее время применяют эндопротезы из композитных, утлепластиковых ма­териалов и др.

Все реабилитационные меропри­ятия должны иметь комплексный характер, проводиться планово, по­следовательно в рамках диспансер­ного регламента.

Часть третья

раздел

⇐ Предыдущая45464748495051525354Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: