 |
Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных
|
|
|
|
Я, нижеподписавшийся ________________________________________,
(фамилия имя отчество)
документ удостоверяющий личность ___________________№____________,
выдан ______________20___г.,______________________________________
_________________________________________________________________,
(дата выдачи) (кем выдан)
зарегистрирован по адресу __________________________________________,
(адрес регистрации)
настоящим подтверждаю, действуя своей волей и в своих интересах, свое согласие, данное Администрации Валдайского муниципального района, находящейся по адресу: 175400, Новгородская область, г. Валдай, пр. Комсомольский, д. 19/21, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных:
1. Фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие фамилии, имена и (или) отчества, в случае их изменения).
2. Число, месяц, год рождения.
3. Место рождения.
4. Информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства).
5. Вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи.
6. Адрес места жительства (адрес и дата регистрации, адрес фактического проживания).
7. Номер контактного телефона или сведения о других способах связи.
8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда).
9. Степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены).
|
|
|
10. Места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены).
11. Фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен).
12. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью).
13. Близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей).
14. Реквизиты страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
15. Идентификационный номер налогоплательщика.
16. Реквизиты полиса обязательного медицинского страхования.
17. Реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния.
18. Семейное положение, состав семьи и сведения о близких родственниках (в том числе бывших).
19. Сведения о трудовой деятельности.
20. Сведения о воинском учете и реквизиты документов воинского учета.
21. Сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательной организации, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании).
22. Сведения об ученой степени, ученом звании (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов).
23. Информация о владении иностранными языками и языками народов Российской Федерации, степень владения.
24. Наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению, подтвержденное заключением медицинского учреждения.
25. Наличие (отсутствие) медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну, подтвержденное заключением медицинского учреждения.
|
|
|
26. Фотография.
27. Сведения о размере должностного оклада, денежного содержания, денежных поощрениях, материальной помощи.
28. Сведения о результатах аттестации на соответствие замещаемой должности государственной гражданской службы и сдаче квалификационного экзамена.
29. Информация о классном чине государственной гражданской службы Российской Федерации (о воинском или специальном звании, классном чине юстиции, классном чине прокурорского работника, классном чине государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации), квалификационном разряде государственной гражданской службы (квалификационном разряде или классном чине муниципальной службы).
30. Сведения о пребывании за границей (когда, где, с какой целью);
31. Информация о наличии или отсутствии судимости.
32. Информация об оформленных допусках к государственной тайне (форма, номер и дата).
33. Сведения о взыскании.
34. Сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации.
35. Сведения о доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супругов и несовершеннолетних детей.
36. Сведения об оформлении пенсии (в том числе реквизиты пенсионного удостоверения).
37. Номер банковской карты, номер расчетного счета.
38. Информация о наличии (отсутствии) инвалидности.
39. Вид, серия, номер документа, подтверждающего отношение к категории граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи.
40. Государственные награды, награды Новгородской области, иные награды и знаки отличия.
41. Вид, серия, номер документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи.
42. Информация о доходах (заработная плата, пенсия, стипендия и другие виды дохода).
43. Информация об имуществе, находящемся в собственности.
44. Информация о наличии или отсутствии медицинских противопоказаний, подтверждающих право на меры социальной поддержки.
Согласие дается мною для целей выполнения Администрацией муниципального района своих обязанностей по обеспечению:
|
|
|
соблюдения Конституции Российской Федерации, Трудового кодекса Российской Федерации, федеральных законов и иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных правовых актов Новгородской области, муниципальных правовых актов, содействия в прохождении муниципальной службы или выполнения работы, обучения и должностного роста, учета результатов исполнения должностных обязанностей, а также в связи с реализацией Администрацией муниципального района своих полномочий:
обеспечение конкурсного отбора кандидатов для замещения вакантных должностей, формирование кадрового резерва Администрации муниципального района для замещения вакантных должностей муниципальной службы Новгородской области,
формирование резерва управленческих кадров муниципального района,
при оформлении наградных документов для представления граждан к наградам муниципального района, наградам Новгородской области, государственным наградам Российской Федерации;
в связи с предоставлением государственных и муниципальных услуг, осуществлением муниципальных функций.
Данное согласие действует с даты подписания до момента отзыва моего согласия на обработку персональных данных. Мне разъяснен порядок отзыва моего согласия на обработку персональных данных.
В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация муниципального района вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
«__»_______________20__г. ______________________
(подпись)
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации Валдайского муниципального района от 08.02.2017 № 133
|
|
|
