Философские проблемы медицинских наук

Волгоград, 2007.

Рекомендовано

Советом по гуманитарному образованию Волгоградского государственного медицинского университета

Рецензенты:

Доктор философских наук, профессор Лисеев И.К. (Москва, ИФ РАН)

Доктор философских наук, профессор Стрельченко В.И. (Санкт-Петербург, РГПУ им. Герцена)

Объяснительной гипотезой соотношения знаний, ценностей и деятельности в медицине выступает биомедицинская этика. Иногда ее называют прикладной философией. Можно ли отождествлять ее с философией медицины? Противники такого отождествления считают, что в биоэтике отсутствует онтологическая часть и слабо выражена гносеологическая, а философия включает все четыре компонента в обязательном порядке (онтология, гносеология, аксиология, праксеология). Однако, сторонники тезиса о биомедицинской этике как философии медицины настаивают на термине «прикладная», применение которого избавляет от необходимости реконструкции философской структуры в полном объеме. Мы выберем конформистский вариант и будем считать биомедицинскую этику – философской наукой, предметом которой является медицина. Разумеется, ее основное содержание носит аксиологический характер, но начать надо с тех компонентов, которые описывают диалектику познавательно-оценочных и праксеологических процедур в медицине.

Сейчас миновала первая стадия становления БЭ как науки - первичное обобщение эмпирических данных на основе нескольких(!) объяснительных гипотез. При этом не дифференцировались, практически, гносеологическая и аксиологическая составляющие. У нас слишком хорошая философия, чтобы ею пренебрегать в таком прекрасном деле. Но с какой философией придется иметь дело? Это зависит от того, признаем ли мы биоэтику исключительно нормативной наукой или нет. Вопрос в том, как решается здесь проблема истинности знания. Она решается своеобразно, но пока эта часть еще не прописана. Потому что очень часто увлекаются сугубо эмпирическим, даже "модным", материалом. В принципе, каждая самостоятельная наука должна иметь свой предмет, свой метод свой язык. Все это уже есть, но пока нет необходимых науке структурных уровней. Она еще аморфная. Должна быть теоретическая часть (философская) и прикладная часть. Последняя и будет нормативной. А теоретическая будет истинностной, но будет вырабатывать критерии для норм и оценок. Синтез этих компонентов осуществляется в концепции клинических исследований.

Основныепонятия

Первое, что нужно сделать – дифференцировать понятия «исследования» и «испытания», которые часто употребляют в медицине как синонимы.

Исследования – от «исследовать». По Далю: «Исследовать - …разыскивать, изведывать, доходить разбирательством, стараться узнать неизвестное по данным, вникать и разбирать, узнавать, производить следствие, розыск…» (т.2, с.78)

Испытания – от «испытать, испытывать». По Далю: «искушать, изведывать на деле, пробовать, дознавать, убеждаться исследованием (подчеркнуто мною – Н.С.), доходить опытом, познать в подробности, узнавать опытностью…замучить пыткою, запытать. Примеры:

- Не испытав, не узнаешь.

- Испытуй золото огнем, а дружбу деньгами

- Испытай на себе, да и прикинь другому.

- Не испытав броду, не суйся в воду…» (т.2, с. 135)

В этих определениях любопытны следующие детали: предметом исследования выступают сущности второго порядка, а предметом испытаний – сущности первого порядка. В философском смысле – испытания имеют дело с явлениями, а исследования – с сущностями. В этом смысле нельзя говорить «слепое рандомизированное исследование». Можно говорить «испытание».

Этимология данных понятий, однако, не может служить удовлетворительным объяснением их употребления, поскольку в русском языке их трактовка испытывает сильное влияние англоязычных аналогов. И в этом смысле «исследование» по-русски – это не совсем то, что «research» по-английски, а “trial” – не то, что испытание. По тому, как мы эти слова употребляем, русское слово «исследование», скорее, соответствует английскому «investigation», а «испытание» - английскому “examination”, “test”. В традиционном русском научном дискурсе испытать, значит, попробовать, а исследовать, значит, узнать. И в том, и в другом случае результатом будет получение нового знания. Но путь к получению этого знания – разный. Недаром Даль пишет, что испытать – это значит убедиться исследованием. Здесь ключевое слово – «убедиться». То есть, проверить эмпирическим путем.

Представляется возможным определить соотношение между указанными понятиями как между общим и частным, где общее – «исследование», а частное – «испытание». В содержательном плане исследование включает как эмпирический, так и теоретический уровни, а испытание – эмпирический, оформленный протокольными предложениями.

Клинические исследования. Клинические испытания. В Руководстве по GCP, принятом на Международной Конференции по гармонизации технических требований к регистрации медикаментов, применяемых у людей (Draft 9, STEP 2 27/04/1996) дается следующее определение клиническому исследованию (= испытанию): «Clinical Trial – любое организованное исследование препаратов, проводимое на людях, направленное на выяснение или уточнение клинических, фармакологических и/или фармакодинамических эффектов, и/или для выявления нежелательных реакций на исследуемые препараты, и/или для изучения всасывания, распределения, метаболизма и выведения из организма препаратов, осуществляемое с целью определения их безопасностии и/или эффективности» (Дается в переводе Н.М.Марусенко и С.Ю.Варшавского).

В логическом смысле это определение некорректно, поскольку речь в определяющем идет только об испытаниях лекарственных препаратов, что не исчерпывает содержание определяемого – «клинические исследования». Могут ли существовать клинические исследования, не включающие испытания лекарственных препаратов? Очевидно, что методы лабораторной (и нелабораторной) диагностики, новое оборудование и технологические приемы, методы по уходу за пациентами, методы паллиативной медицины, психотерапевтические методы и многое другое также должно быть испытано перед внедрением в практику. В приведенном определении этого нет.

В работе авторского коллектива под руководством Ю.Д.Белоусова «Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств (М., Изд-во ОКИ, 2000) определения КИ нет вообще. Авторы ограничились функциональным описанием.

В этой связи представляется более удачным определение, представленное в брошюре Мартынова А.И., Ющука Н.Д, Вольской Е.А. и Ишмухаметов А.А. «Этическая экспертиза клинических исследований. (Основы методологии и практики)», М., Ремедиум, 2001. На стр. 7 эти авторы пишут: «Клиническими исследованиями (КИ) называются любые испытания (подчеркнуто мной – Н.С.) лекарственных средств (ЛС), изделий медицинского назначения, медицинской техники и т.д., проводимые в соответствии со специальной программой (протоколом)_, определяющей цели, задачи, методологию, критерии включения и исключения и пр., с участием добровольцев – здоровых и больных людей».

Здесь следует отметить попытку автора описать исследовательское поле в предметном отношении, то есть выделить функциональные предметы исследований – препараты, технические средства, приемы и методы, людей. Очевидно, что различие функций определяет различное положение перечисленных предметов в исследовательском поле. Кроме того, описание в науке никогда не может быть полным. Признаком полноты (исчерпываемости) обладают объяснение и предсказание. И то не всегда.

Кроме того, здесь совершенно не ясно различие между исследованием и испытанием, поскольку, по мнению авторов, «клиническими исследованиями называются…испытания».

Логическая сложность состоит в том, что приписывание предиката «клиническое» понятию «исследование» предполагает ограничение его только эмпирическим уровнем. Однако, это не сужает объем данного понятия до уровня объема понятия «испытание», поскольку виды исследований могут быть различными и проверка в опыте(испытание) – лишь один из них. Так, любое эмпирическое исследование предполагает присутствие моделей, образцов и механизм их «привязки» к предмету исследования и операциям с ним. Кроме того, существует такой вид исследовательской деятельности как наблюдение, эмпиризм которого не тождественен эмпиризму испытания.