 |
Кровоснабжение прямой кишки и промежности
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
СТРОЕНИЕ И ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь проксимально у верхнего края III крестцового позвонка и оканчиваясь на промежности заднепроходным отверстием. Прямая кишка занимает самый задний отдел малого таза, прилегая изнутри к впадине крестца и копчика; вследствие этого кишка делает на своем протяжении два изгиба — верхний, обращенный выпуклостью кзади, и нижний— выпуклый. Спереди от кишки у женщин располагается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин — предстательная железа, семенные пузырьки с семявыносящими протоками и мочевой пузырь с уретрой
Конечный отдел сигмовидной кишки теряет свою брыжейку у верхнего края III крестцового позвонка, в том месте, где сигма непосредственно переходит в прямую кишку. Таким образом, прямая кишка нигде не имеет брыжейки; сверху на протяжении 3—4 см она покрыта брюшиной только спереди и по бокам, а ниже уровня дугласова кармана она целиком лежит вне брюшины.
Диафрагма таза делит прямую кишку на два отдела: верхний — тазовый и нижний (дистальный) — промежностный. Тазовый отдел со своей стороны подразделяется на внутрибрюшинную и подбрюшинную части; последняя включает в себя ампулу прямой кишки.
Длина всей прямой кишки составляет 13—15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал падает 3 см, на подбрюшинный отдел 7—8 см., а на внутрибрюшинную часть 3—4 см.. С помощью введенного в прямую кишку указательного пальца, длина которого составляет 8—9 см, можно ощупать промежностную и почти всю подбрюшинную часть прямой кишки. Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи кишка покрыта довольно мошной фасцией (fascia propria rectij, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Важно отметить, что эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин
|
|
|
также и предстательную железу с семенными пузырьками, у женщин шейку матки.
СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных клеток; она содержит очень много либеркюновых желез, состоящих почти целиком из слизистых клеток. В случаях катаррального воспаления слизистой или полипоза ее из прямой кишки может выделяться очень большое количество слизи до 1—2 л в сутки.
Прямая кишка сообщается с расположенным на коже наружным отверстием заднего прохода посредством так называемого анального канала длиной в 2—2,2 см. Анальный канал иннервируется по преимуществу чувствительными ветвями срамного нерва, что важно знать при производстве обезболивания или заднего прохода и анального зуда.
В самом нижнем отделе прямой кишки, на 2—2,2 см выше анального отверстия, слизистая оболочка образует ряд вертикально расположенных параллельных возвышений. Это так называемые столбики Морганьи. Столбики Морганьи образованы складкой слизистой оболочки, покрывающей валик, созданный более или менее значительным мышечным пучком. Между каждыми двумя столбиками Морганьи получается углубление в виде желобка, который заканчивается дистально слепым кармашком или синусом, замкнутым снизу складкой слизистой оболочки — полулунной заслонкой.
Полулунные заслонки образуют в дистальном отделе прямой кишки на уровне гребешковой линии отдельные полости или кармашки. Каждый кармашек ограничен с наружной стороны слизистой оболочкой прямой кишки, с внутренней стороны полулунной заслонкой, а по бокам — столбиками Морганьи. Эти кармашки обозначаются анатомами как ректальные синусы, клиницистами — прямокишечными криптами. Глубина крипт колеблется от 0,2 до 0,8 см.
|
|
|
В ректальных криптах могут застревать различного рода инородные тела или твердые частички кала. Как раз здесь в области ректальных крипт возникает чаще всего гнойное воспаление слизистой прямой кишки, которое может дать повод к развитию острого парапроктита и служить источником прямокишечных свищей.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из двух хорошо выраженных слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки, равномерный в тазовом ее отделе, заметно утолщается в самом дистальном отрезке кишки, образуя здесь внутренний жом заднего прохода (sphincter ani interims).
СФИНКТЕР ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) играет основную роль в удалении кала и кишечных газов. Наружный сфинктер заднего прохода представляет наиболее поверхностную мышцу промежности, так как самые дистальные круговые волокна ее лежат тотчас под кожей заднепроходного отверстия. Наружный жом в виде широкого кольца окружает самый нижний участок прямой кишки и весь анальный канал. Кольцо сфинктера охватывает анальный канал не правильной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону анального отверстия. Высота его составляет 2 0— 2 5 мм, а толщина - 8-10 мм.
Наружный сфинктер заднего прохода разделяется на три обособленные части.
1. Первая самая поверхностная (дистальная) и самая внутренняя часть жома носит название подкожной порции наружного сфинктера. При трещинах заднего прохода наблюдается спазм подкожной порции сфинктера. Рассечение этой порции жома безопасно — оно не отражается на запирательной функции наружного сфинктера в целом.
2. Вторая часть наружного жома расположена несколько глубже и концентрически по отношению к первой, обозначается как поверхностная порция наружного жома. Важной отличительной особенностью этой мышцы, несколько более мощной, чем подкожная часть жома, является то, что она, окружая задний проход, прикрепляется спереди и сзади на некотором расстоянии от него к неподвижным
образованиям тазового дна: спереди - к сухожильному центру промежности, а также к луковично-пещеристой мышце, сзади же - к верхушке копчика.
|
|
|
3. Третья, самая глубокая и самая мощная часть сфинктера состоит только из круговых непрерывных мышечных волокон, образующих сплошное кольцо вокруг анального канала на уровне гребешковой линии.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПРОМЕЖНОСТИ
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон.
Нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне
II поясничного позвонка; она довольно быстро делится на
свои основные ветви:
a. Colica sinistra, a.sigmoidea и a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra распадается на восходящую ветвь и нисходящую ветвь, направляющуюся к сигме.
A. Haemorrhoidalis superior является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; она разделяется на уровне
III крестцового позвонка на 2—3 ветви, из которых одна
проходит книзу по задней поверхности кишки, а две
другие — по боковым ее стенкам.
Средние прямокишечные артерии (снабжают кровью ампулу прямой кишки.
Нижние прямокишечные артерии, как правило, в виде одного ствола или, чаще, 2—3 ветвей. Пройдя клетчатку седалищно-прямокишечных впадин, они вступают в стенку прямой кишки в границах промежностного ее отдела, снабжая кровью также наружный сфинктер и перинеальную кожу. Добавочные ветви дистальный отдел кишки получает от средней крестцовой артерии (a. sacralis media).
Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям — через систему воротной вены и через систему полой вены (средние и нижние прямокишечные вены). В стенке дистального отдела кишки располагаются густые венозные сплетения — подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.
|
|
|
