 |
Объективное исспедование больных
|
|
|
|
Осмотр и ощупывание области заднего прохода является
первым этапом объективного исследования. Его следует производить в коленно-локтевом положении или уложив больного на операционное кресло как бы для операции геморроя. Хорошее освещение — естественное или искусственное совершенно обязательно. После разведения ягодиц руками в первую очередь осматривается крестцово-копчиковая область, для выяснения вопроса об эпителиальном копчиковом ходе. При осмотре заднего прохода легко обнаруживаются узлы наружного геморроя, или бахромки, наружные отверстия прямокишечных свищей, мацерация эпителия и экскориации, наблюдаемые при вторичном зуде, гиперкератоз кожи и радиальные складки, ее, характерные для первичного зуда, а также более редкие патологические состояния (кондиломы, эпителиомы, туберкулезные язвы заднего прохода). Простым осмотром определяется отек анального отверстия и выбухание наружу внутренних узлов при обострении геморроя, а также выпадения этих узлов или опущение слизистой прямой кишки. Во время осмотра рекомендуют больному натужиться, при этом обнаруживается выпадение прямой кишки или полипов, сидящих на длинной ножке.
При ощупывании анальной области концом указательного пальца определяется болезненное уплотнение, характерное для инфильтративной формы парапроктита, в некоторых случаях направление свищевого хода.
Пальцевое исследование прямой кишки является совершенно необходимым методом распознавания многих заболеваний прямой кишки, в том числе и злокачественных ее опухолей. Это исследование выполняется указательным пальцем правой руки хирурга, на которую надевают тонкую резиновую перчатку. Пальцевое исследование при трещинах прямой кишки бывает часто совершенно невыполнимым из-за очень сильных болей и спазма сфинктера. Ощупывание пальцем слизистой прямой кишки при внутреннем геморрое не обнаруживает обычно никакой патологии. При жалобах больного на периодические кровотечения это является диагностическим признаком именно геморроя. Однако примерно у 5% больных в этих условиях кровотечение может зависеть от высоко расположенных, недоступных пальцу полипов или рака проксимального отдела прямой кишки и сигмы.
|
|
|
С помощью пальцевого исследования определяются полипы прямой кишки, стриктуру ее и часто рак.
Исследование пальцем является очень важным диагностическим приемом при остром и хроническом парапрок-тите. В первом случае оно дает возможность обнаружить болезненную инфильтрацию, а иногда и выбухание той или иной стенки прямой кишки. Во втором случае, т. е. при свищах прямой кишки, пальцевое ощупывание гребешковой линии позволяет выявить по меньшей мере у 75% всех больных внутреннее отверстие свища, расположенное в виде кратера, воронки, или каллезного инфильтрата. При введении в прямую кишку всего указательного пальца верхушка его достигает высоты 9 см от уровня анального отверстия, что дает возможность обследовать почти весь надбрюшинный отдел прямой кишки, имеющей протяженность 10 см.
Ректороманоскопия важный и широко распространенный метод исследования. Ректороманоскопия позволяет не только хорошо осмотреть и выявить патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки и сигмы, но и выполнить иногда через тубус инструмента некоторые важные для диагностики и лечения манипуляции. К этим последним относятся: взятие мазка с помощью тупфера или соскоба острой ложечкой со слизистой оболочки прямой кишки и сигмы для микроскопического анализа, производства биопсии опухолевидных образований; прижигание (электрокоагуляция) полипов и аденом.
|
|
|
Лабораторные и инструментальные методы исследования включают в себя также:
анализ крови, исследование кала, анализ мочи, коагулограмму, фистулографию, аноскопию, лапароскопию.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Рентгенологическое исследование дистального отдела толстых кишок вместе с прямой имеет в ряде случаев большое диагностическое значение. Оно показано в следующих случаях: 1) когда при наличии болезненных симптомов со стороны прямой кишки (выделение крови и слизи при дефекации, длительные поносы или упорные запоры) мы не можем с помощью ректороманоскопии выяснить причины заболевания; 2) когда по характеру обнаруженных в прямой кишке и сигме патологических изменений (язвенное поражение слизистой, множественные полипы) можно заподозрить распространение болезненного процесса сторону вышележащих отделов толстых кишок; 3) когда ректоромано-скопия невыполнима вследствие органических препятствий в области прямой кишки (рубцовые стриктуры, трубчатые воспалительные сужения, опухоли, обтурирующие просвет прямой кишки).
2. Рентгенологическое исследование толстых кишок, особенно дистального их отдела, производится с помощью контрастной бариевой клизмы.
ПАРАПРОКТИТ
Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки - встречается у лиц трудоспособного возраста от 6.1 до 22.4%. Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины, соотношение это, по данным различных авторов, колеблется от 1,5:1 до 4,7:1. По суммарным данным 43 отечественных и зарубежных авторов установлено, что это соотношение равно 7:3. Парапроктит — заболевание взрослых. По данным А. М. Аминева, около 90% больных было в возрасте 2 0—6 0 лет. Однако в литературе имеются описания свищей пряной кишки и у детей.
Этиология и патогенез. Парапроктит вызывается смешанной микрофлорой. Чаще всего (98% больных) в посеве из гнойников и свищей обнаруживают стафилококки в сочетании с кишечной палочкой. Такой парапроктит называют неспецифическим, или банальным. Специфическая инфекция (туберкулез и др.) является возбудителем парапроктита в общей сложности у 1—2% больных.
При парапроктите, вызванном гнойной аэробной инфекцией, в гное могут быть обнаружены и анаэробные патогенные микробы, не вызывающие каких-либо клинических симптомов. Вместе с тем острая анаэробная инфекция может проявиться в виде газовой флегмоны клетчатки таза, гангренозного, гнилостного пара-проктита и анаэробного сепсиса на почве парапроктита. Возбудителями этих редких форм заболевания являются: B.perfringens, В. Oedematiens maligni, B.hystoliticus.
|
|
|
Роль актиномицетов в этиологии парапроктита сравнительно мало изучена. По суммарным данным ведущих отечественных и зарубежных проктологических клиник, свищи на почве актиномикоза были у 0,14% больных хроническим парапроктитом. Из специфических воспалительных поражений прямой кишки и параректальной клетчатки заслуживает упоминания сифилис.
Таким образом, в этиологии парапроктита ведущее значение имеет внедрение инфекции в параректальную клетчатку. Инфекция может проникать через анальные железы, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, а также гематогенным и лимфогенным путем с соседних органов, пораженных воспалительным процессом.
Важное значение в патогенезе парапроктита имеет непосредственное повреждение слизистой оболочки прямой кишки, особенно по задней стенке заднепроходного канала, где крипты обычно шире и глубже. Не переваренные частички пищи, плотные комочки кала могут вызвать ссадины и разрывы слизистой оболочки при дефекации. Острая травма стенки кишки инородными телами (рыбья кость, фруктовые косточки и л п4 также, иногда может привести к развитию парапроктита. Внедрению инфекции в стенку прямой кишки и окружающую ее клетчатку способствуют скопление, застой и длительное пребывание кишечных масс в прямой кишке при запоре.
Из других заболеваний конечного отрезка прямой кишки к развитию парапроктита имеют отношение трещины анального канала, стриктуры прямой кишки, геморрой и проктиты различной этиологии (катарральный, язвенный, дизентерийный, тифозный), гнойные заболевания соседних органов, остеомиелит позвоночника и костей таза.
КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА ПАРАПРОКТИТА
|
|
|
Существует много классификаций, в которых свищи прямой кишки разделены по разным признакам.
I. По этиологическому признаку: неспецифический (банальный), специфический, посттравматический.
II. По активности воспалительного процесса:
острый,
рецидивирующий,
хронический (свищи прямой кишки).
III. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков:
подкожный и подслизистый,
седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечныи.
IV. По расположению внутреннего отверстия свища:
передний,
задний, боковой.
V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:
интрасфинктерный (подкожно-подслизистый), транссфинктерный,
экстрасфинктерный (1—1У степени сложности).
Лабораторные и инструментальные методы исследования включают в себя:
анализ крови, исследование кала, анализ мочи, коагулограмма, фистулография, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия, пальцевое исследование прямой кишки.
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Клиническое течение. Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким, не более 3 дней, продромальным периодом, выражающимся в недомогании, слабости, головной боли, появляются озноб, лихорадка, нарастают боли в прямой кишке, промежности или тазе. Это наиболее постоянные симптомы заболевания, степень выраженности которых может быть различной в зависимости от локализации процесса, вида бактерий или их ассоциаций и реактивности организма больного. Порой в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией, а местные проявления болезни отходят. Становится болезненным акт дефикации, могут быть кровотечения из заднего прохода.
Лечение. Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам таза, разрушения мышечных структур сфинктера, тазового дна и стенки прямой кишки.
Операцию следует выполнять под наркозом в условиях стационара. Основные принципы операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация его внутреннего отверстия, через которое полость гнойника сообщается с прямой кишкой. Учитывая, что острый парапроктит есть особая, свищевая форма абсцесса, внутреннее отверстие гнойника в прямой кишке, локализующееся в большинстве случаев на зубчатой линии заднепроходного канала, является внутренним отверстием будущего свища прямой кишки. Радиальный разрез наиболее часто производят при подкожных и подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, не травмирует волокна сфинктера заднего прохода. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.
|
|
|
Второй момент хирургического вмешательства —ликвидация внутреннего отверстия свища. Выбор методики операции зависит от отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. В частности, при ишиоректальном парапроктите может наблюдаться транс-сфинктерный и экстрасфинктерный ход свища, при пельвиоректальпом и ректроректапьном, как правило, — экстрасфинктерный.
Гнойники, локализующиеся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщаются с прямой кишкой сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При данной локализации гнойника рекомендуется применять два типа хирургических вмешательств: по Рыжиху—Бобровой или лигатурным методом.
Послеоперационный период. Обезболивание в послеоперационном периоде необходимо осуществлять в течение недели после операции. Перевязки производят ежедневно с целью санации раны растворами антисептиков и контроля за обеспечением адекватного оттока раневого отделяемого. Режим больного после операции по поводу острого парапроктита активный. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ (СВИЩ ПРЯМОЙ КИШКИ)
Хронический парапроктит является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием внутреннего отверстия в кишке, свищевого хода с перифокальными воспалительными и Рубцовыми изменениями в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза, а также наружного отверстия (отверстий) на коже промежности. Изучение анамнеза больных хроническим парапроктитом показало, что 96% из них связывают начало заболевания и появление свища прямой кишки с перенесенным острым парапроктитом. Около 30% из них перенесли заболевание "на ногах" и обратились к врачу после того, как гнойник в промежности самопроизвольно вскрылся и образовался свищ.
Клиническое течение. Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита страдает мало. Характер и количество отделяемого из свища зависят от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений свища и гнойных полостей. Боли нехарактерны для хронического парапроктита. После вскрытия гнойника они, как правило, стихают и появляются вновь при обострении воспалительного
процесса.
Пальцевое исследование прямой кишки — простой и в то же время один из самых информативных методов, применяющихся у больных хроническим парапроктитом. Расположения свищевого хода в параректальных
клетчаточных пространствах определяется с помощью
фистулографии.
Лечение. Сроки проведения оперативного вмешательства у
больных с хроническим парапроктитом должны быть
следующими:
1) при обострении хронического парапроктита —
срочное хирургическое вмешательство;
2) при подостром течении парапроктита (наличие
инфильтратов) — активная предоперационная
противовоспалительная терапия в течение 1—3 нед, после
которой осуществляют операцию;
3) при хроническом течении — плановая операция;
4) при стойкой ремиссии, когда внутреннее отверстие свища не определяется и гнойный ход облитерирован, операцию откладывают до обострения парапроктита. При выборе метода операции у больных со свищами прямой кишки необходимо учитывать три момента: 1) отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки; 2) степень развития рубцового процесса в стенке кишки у внутреннего отверстия по ходу свища;
3) наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах. Применяют следующие операции:
рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища; иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойных полостей параректальнои клетчатки. При наличии подслизистого свищевого хода, который открывается на переходной складке заднего прохода, и у больных с так называемыми краевыми свищами производят операцию рассечения свища в просвет прямой кишки, так как она является вполне адекватной: свищевой ход рассекают по всей длине, стенки его не имеют рубцов и потому рана быстро заживает.
ГЕМОРРОЙ
Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний человека. Этот термин встречается, начиная с трудов Гиппократа, и в переводе с греческого означает кровотечение. Геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 4 0 %.
Этиология. Существует целый ряд теорий развития геморроя. Причиной заболевания считают врожденную недостаточность венозной системы, застой в венах прямой кишки, нарушение оттока по венозным стволам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода. Существует тенденция объяснять возникновение геморроя влиянием механических факторов (запор), малоактивного образа жизни, характера трудовой деятельности, беременности и пр., экзо- и эндогенных интоксикаций (злоупотребление алкоголем, острой пищей и пр.), инфекционных агентов (эндофлебит геморроидальных вен, колит, криптогенная инфекция) и т. д. Оказалось, что в основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки, которые и являются субстратом геморроидального узла. Естественно, что при повреждении стенки пещеристого тельца, заполняющегося кровью непосредственно из артериального русла, выделяется именно алая кровь.
Патологическая анатомия Работами Л.Л. Капуллера (1969— 1973) доказано, что геморроидальные узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Улитковые артерии, расположенные в стенках кавернозных вен и трабекулах кавернозных лакун, впадают в кавернозные тельца, не распадаясь на капилляры. Наличие кавернозной ткани прямой кишки является нормальным состоянием. Она закладывается на 7—8-й неделе эмбрионального развития в дистальном отделе прямой кишки в подслизистом слое на уровне столбов Моргани и под кожей в области заднепроходного отверстия.
Наружные геморроидальные узлы образуются из венозно-артериального сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода. Между внутренними и наружными узлами находится фиброзная перемычка, разделяющая их.
Клиническое течение. Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение во время дефекации. Продолжительность этого периода может быть разной — от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляются кровотечения во время дефекации, интенсивность которых может быть различной — от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений. Следующим этапом является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения: при I стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются, II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов, а при III стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке
Тромбоз геморроидальных узлов (острый геморрой) сопровождается болями в области заднего прохода. Нередко возникающий при этом отек тканей, а затем и воспалительная инфильтрация их создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. Различают три степени тяжести острого геморроя. При I степени наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластическои консистенции, располагаются ниже зубчатой линии. При пальпации они болезненны характерными жалобами являются чувство жжения в зуд, усиливающиеся при дефекации.
При II степени наблюдаются более выраженный отек большей части перианальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя.
При III степени вся окружность заднего прохода занята "воспалительной опухолью". Пальпация ее резко болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. В области заднего прохода видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. При отсутствии своевременного лечения может наступить некроз узлов. В запущенных случаях может развиться парапроктит.
Чаще всего течение острого геморроя осложняется тромбозом геморроидальных узлов и ущемлением геморроидальных узлов.
Лечение.
Консервативное лечение применяется чаще в остром периоде и включает в себя: соблюдение строгой диеты, прохладные ванночки с антисептическими противовоспалительными и дубящими растворами (отвар ромашки, дубовой коры, перманганата калия), свечи с обезболивющим и противовоспалительным эффектом, мазевые апликации, покой и, при необходимости, антибиотики.
W. Miles в 1917 г. впервые выполнил операцию, основными моментами которой явились: дивульсия сфинктера, лигирование и иссечение трех основных геморроидальных узлов, расположенных в зонах 3, 7 и 11 часов (при положении тела на спине). В 1927 г. Е. Milligan и С. Morgan описали аналогичную операцию, уделив основное внимание лигированию сосудистых ножек геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах.. Геморроидальные узлы иссекают снаружи внутрь, прошивают и отсекают. Три раневые поверхности оставляют открытыми, и они заживают вторичным натяжением. Геморроидэктомия по Миллигану—Моргану в модификации НИИ проктологии заключалась в том, что после умеренной дивульсии сфинктера и разведения заднего прохода четырьмя клеммами Алиса внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах поочередно захватывают зажимом Люэра. На основание каждого узла, точнее на его ложе, в радиальном направлении накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей доходили до сосудистой ножки. Непосредственно над зажимом геморроидальный узел срезают снаружи внутрь до основания сосудистой ножки, которую прошивают и перевязывают крепким хромировнным кетгутом, узел отсекают. Под зажимом ложе узла прошивают отдельными тонкими кетгутовыми швами. В шов захватывают края слизистой оболочки и дно раны. При правильно выполненной операции она проходит почти бескровно. Швы срезают. Наружные геморроидальные узлы
иссекают в виде лепестков. Кожную часть раны после иссечения наружного узла ушивают отдельными кетгутовыми швами. В просвет прямой кишки и заднепроходного канала вводят газоотводную трубку с внутренним диаметром 0,5 см, обернутую небольшой марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского. Геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки заднепроходного канала проходит с минимальной кровопотерей
Таким образом, в этиологии и патогенезе геморроя основлое-вначение имеют гиперплазированные кавернозные тельца прямой кишки, которые подлежат удалению. Именно в этом заключается радикализм геморроидэктомии. После иссечения узлов наиболее оптимальные условия, заживления ран создаются при полном ушивании раневых поверхностей. В тех случаях, когда показана инъекционная терапия, склерозирующее вещество приводит к соединительнотканному перерождению кавернозных телец и запустеванию геморроидальных узлов.
АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает третье место (11,7%) после колитов и геморроя. В госпитальной проктологической заболеваемости анальные трещины стоят на шестом месте и составляют 5—7%. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 6 0% от всех больных).
Этиология. Анальная трещина возникает в результате повреждения слизистой оболочки заднепроходного канала при запорах и поносах, а также, возможно, вследствие травмы содержащимися в испражнениях инородными телами. Предрасполагающими заболеваниями являются колиты, проктосигмоидиты, энтероколиты, геморрой и др. Почти у % больных трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит). У такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя. При хроническом течении геморроя нередко развивается пектеноз, при котором нарушается эластичность стенок заднепроходного канала, что предрасполагает к повреждению их в области гребешковой линии.
Патологическая анатомия. Анальная трещина представляет дефект стенки заднепроходного канала линейной или треугольной формы длиной 1—2 см, который располагается вблизи переходной складки, несколько выше линии Хилтона, доходя до гребешковой линии или распространяясь выше нее. Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими, ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. Вовлечение в процесс нервных окончаний на дне хронической анальной трещины обусловливает возникновение незаживающей язвы.
Клиническое течение. Более чем у 85 % больных анальная трещина локализуется на 6 часах (задняя анальная трещина). На б и 12 часах, особенно сзади, имеются худшие условия кровоснабжения и существует большая опасность травматизации слизистой оболочки при акте дефекации вследствие давления на заднюю и переднюю комиссуры при прохождении каловых масс на уровне аноректального угла.
Клиническая картина анальной трещины довольно характерна. Раздражение нервных окончаний слизистой оболочки при длительном существовании трещин вызывает резкие болевые ощущения и нередко спазм сфинктера заднего прохода. В этих случаях создается порочный круг — анальная трещина вызывает резкие болевые ощущения, приводящие к спазму (главным образом внутреннего сфинктера), который в свою очередь препятствует заживлению трещины, обусловливая ишемию тканей.
Для клинической картины анальной трещины характерна триада симптомов: боль во время или после дефекации, спазм сфинктера и скудное кровотечение во время дефекации. Более обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т. д. Боли могут иррадиировать в крестец и промежность. Они могут вызывать дизурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации более характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Необходимо отметить, что интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации. В результате этого возникает задержка стула, что способствует развитию запоров. В редких случаях при длительно существующей анальной трещины боли могут отсутствовать. Спазм сфинктера наблюдается почти у 60% больных.
Диагноз. Исследование прямой кишки следует начинать с осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода. При разведении стенок заднепроходного канала обычно и обнаруживают трещину. В ряде случаев приходится прибегать к пальцевому исследованию. Ректоскопию выполняют после предварительной инъекции под трещину 4—5 мл 1% раствора новокаина.
Лечение. Лечение анальных трещин, учитывая их патогенез,. должно быть направлено в первую очередь на снятие болей и спазма сфинктера, а в дальнейшем на нормализацию стула и заживление самой трещины. Успеха при консервативной терапии удается достигнуть примерно у 70% больных. Длительность заболевания не является решающим фактором при выборе лечебной тактики, Бесперспективность консервативного лечения очевидна при трещинах с каллезными краями и наличием "сторожевого" бугорка, уплотнении гребешковой линии. Оперативное лечение анальных трещин предпринимают в случаях их хронического течения. После введения в просвет прямой кишки ректального зеркала, не производя дивульсии сфинктера, трещину вместе со "сторожевым" бугорком иссекают в пределах здоровых тканей вместе с пораженной анальной криптой двумя полулунными разрезами. При выраженном спазме сфинктера, на б часах, производят дозированную сфинктеротомию (0.8см у мужчин, 0.5см у женщин).
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Выпадение прямой кишки является прогрессирующим заболеванием. Отсутствует единая точка зрения па частоту заболевания у мужчин и женщин. Одни авторы отмечают, что у мужчин заболевание встречается в 3—4 раза чаще [Подоляк Г. А., 1966; Малышев Ю. И., 1971; Наwley Р., 1975; IhгеT: Т., Selinson Н., 1975], другие считают, что выпадение прямой кишки наблюдается с одинаковой частотой среди лиц мужского и женского пола [Кацюцевич Е. А., 1971; Малов Г. И., 1972, и др.]. но большинство исследователей приводит данные возникновении заболевания в наиболее активном, трудоспособном возрасте.
Этиология. Развитие заболевания не может быть объяснено какой-либо одной причиной, происхождение его полиэтиологично. Однако в каждом конкретном случае практически всегда можно выделить ведущую причину. В настоящее время различают производящие факторы и предрасполагающие условия выпадения прямой кишки. К первым относится повышение виутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры и профузные поносы), дистрофия, травмы повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки и т. д., а ко вторым — анатомо-конституционные особенности (уплощение крестцово-копчиковой кривизны, ампулярная форма прямой кишки, удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки, мезо-ректум, увеличение глубины дугласова пространства, врожденная ллн приобретенная слабость мышц тазового дна).
Существуют две основные теории развития выпадения: грыжевая и хронической идиопатической инвагинации. Согласно грыжевой теории, в низко расположенный карман дугласова пространства при слабости мышц тазового дна и при повышении внутрибрюшного давления в полость таза смещаются петли тонкой кишки, расширяя межлеваторные пространства. Петли тонкой кишки вначале сдвигают переднюю стенку прямой кишки, а затем — и остальные стенки. Прямая кишка выпадает через заднепроходный канал, образуя вместе с тазовой брюшиной грыжевой мешок.
По инвагинационной теории происходит смещение сигмовидной кишки в прямую. Возникающее внутреннее выпадение с ослаблением подвешивающего и поддерживающего аппарата превращается в наружное. В некоторых случаях инвагинироваться может прямая кишка. Лишь после того, как прямая кишка вышла наружу, вдоль нее опускаются петли тонкой кишки.
Клиническая картина и течение. Основной жалобой является само выпадение прямой кишки,. происходящее при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Вначале во время дефекации выпадает небольшой участок прямой кишки, который обычно самопроизвольно вправляется. С течением времени увеличивающийся в размерах участок прямой кишки выпадает не только во время дефекации, но и при физической нагрузке, ходьбе. В этих случаях требуется уже ручное вправление прямой кишки, а при далеко зашедшем процессе больные носят повязки, препятствующие выпадению. Чем старше больные, тем быстрее развивается выпадение прямой кишки и тем чаще появляются явления слабости анального сфинктера. У 90% больных отмечается недержание газов и кала. Слабость запирательного аппарата развивается на фоне полного выпадения всех слоев прямой кишки.
Часто больные жалуются на выделение слизи из прямой кишки или, реже, отмечают наличие прожилок крови в кале либо кровянистые помарки на белье. Болевой синдром для данного заболевания не характерен: лишь у 8% обследованных имелись тянущие, тупые, неинтенсивные боли в области промежности и внизу живота. У 28% имелся зуд в области заднего прохода, сопровождавшийся мацерацией перианальной кожи.
В зависимости от клинической картины различается три стадии выпадения: I стадия — выпадение прямой кишки только при дефекации; II — при физической нагрузке; III — при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.
Выделяется три степени имеющейся слабости запирательного аппарата: I степень—недержание газов; II—недержание газов и жидкого кала; III — недержание твердого кала.
Важным для оценки функционального состояния мышц тазового дна и в первую очередь мышц, поднимающих задний проход, является определение степени компенсации: при компенсированном состояния мышц прямая кишка вправляется самостоятельно, при декомпенсированном необходимо ручное пособие. Ургентной ситуацией является ущемление выпавшей прямой кишки; оно сопровождается выраженными болевыми ощущениями, отеком кишки, вплоть до некротических изменений ее стенки.
Диагноз. Выявление выпадения прямой кишки целесообразно производить при натуживании больного в положении на корточках над лотком или тазиком. Необходимо определить размер и форму выпавшего участка кишки, состояние слизистой оболочки. Яйцевидная форма выпадающей части кишки свидетельствует о потере тонуса растянутой кишечной стенки. При величине выпавшего участка более 15 см следует думать о выпадении и сигмовидной кишки. Пальпация и перкуссия выпавшего конгломерата позволяют судить о наличии или отсутствии в нем петель тонкой кишки. Во время пальцевого исследования прямой кишки ориентировочно оценивают контуры, тонус сфинктера и мышц, поднимающих задний проход.
Обязательны ректороманоскопия, рентгеновское исследование толстой и тонкой кишки, рентгенография костей крестца и копчика. Для определения объема оперативного вмешательства необходимо исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, моторной активности дистального отдела и микрофлоры толстой кишки. Определение микрофлоры обязательно у больных с явлениями кишечного дискомфорта.
Лечение. По современным данным, лечение выпадения прямой кишки у взрослых должно быть только оперативным. Консервативные мероприятия, такие, как инъекции склерозирующих растворов в параректальную клетчатку, электростимуляция мышц тазового дна и сфинктера заднего прохода, физиотерапия, лечебная физкультура и др., без оперативного пособия не приносят успеха. Эти мероприятия могут быть рекомендованы в начальных стадиях заболевания, но, как правило, больные обращаются к врачу с уже сформировавшимся выпадением, когда вряд ли можно надеяться на успех консервативного лечения. При ущемлении выпавшей прямой кишки без некроза следует попытаться вправить ее. Для этого, обильно смазав ущемленный участок вазелиновым маслом, после введения наркотиков или под наркозом начинают осторожное вправление дистальной части кишки. Не следует допускать грубых манипуляций, способных вызвать разрыв стенки кишки. Плановая операция по поводу выпадения прямой кишки у таких больных возможна через 3 нед. В тех случаях, когда некротический процесс распространился на всю стенку кишки, необходима брюшно-промежностная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы и последующим восстановлением естественной кишечной проходимости через 4—6 мес. При плановом хирургическом вмешательстве наиболее эффективной операцией является ректопексия по Кюммеллю—Зеренину.
|
|
|
