 |
Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.) у беременных
|
|
|
|
| Категории АД | САД мм рт.ст. | ДАД мм рт.ст. | |
| Нормальное АД | < 140 | и | < 90 |
| Умеренная АГ | 140 - 159 | и/или | 90 - 109 |
| Тяжелая АГ | ≥ 160 | и/или | ≥ 110 |
Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ) [11, 12, 13, 14, 19].
Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток - лечения и родовспоможения.
Тяжелая АГ беременных диагностируется при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст. и ассоциируется с высоким риском развития инсульта [33, 34].
Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде, и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. Повышение САД имеет большее, в сравнении с ДАД, значение в развитии инсульта. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли155 мм рт.ст. и выше, в 95,8% случаев - 160 мм рт.ст. и выше. Повышение ДАД до 110 мм рт.ст. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт. Материнская смертность при инсульте достигает 53% [33].
Гестационная АГ -повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. В том случае, если через 12 недель после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняется на диагноз хронической АГ и уточняется, после дополнительного обследования, в соответствии с общепринятой классификацией АГ.
|
|
|
Продолжительность рекомендуемого периода наблюдения после родов за пациенткой с АГ беременных, необходимого для уточнения диагноза, в различных документах варьирует. В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 недель после родов [11, 12, 13, 14, 19, 20, 35].
Преэклампсия - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели гестации, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 300 мг белка в суточной моче). Тяжелая ПЭ сопровождается полиорганной недостаточностью (олигурией, увеличением креатинина; тромбоцитопенией, гемолизом; повышением АсАТ, АлАТ, болью в эпигастрии, правом подреберье; неврологической симптоматикой; задержкой роста плода). Встречается у 3-14% беременных. Развивается вследствие патологии сосудов, кровоснабжающих плаценту, что приводит к нарушению ее перфузии и высвобождению факторов, вызывающих распространенную дисфункцию эндотелия сосудов [38]. АГ и протеинурия являются ведущими клиническими симптомами ПЭ.
Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 60% [3, 13, 19, 20].
Существует множество факторов, повышающих риск развития ПЭ:
· социально-демографические факторы, в частности, крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально-экономического статуса, принадлежность к некоторым этническим группам (например, к негроидной расе)
· генетическая предрасположенность к развитию ПЭ
· особенности течения беременности -многоплодная беременность, первая беременность, ПЭ в период предыдущих беременностей,
· заболевания матери – ожирение, хроническая патология почек, хроническая АГ, сахарный диабет, тромбофилии.
В таблице 5 приводятся данные по относительному риску развития ПЭ при наличии у беременной некоторых из известных отягощающих факторов [9].
|
|
|
Таблица 5
Относительный риск развития преэклампсии
| Фактор риска | Относительный риск |
| Хронические заболевания почек | |
| Хроническая АГ | |
| АГ в период беременности у родственниц первой степени родства | |
| Беременность двойней | |
| Частые повторные беременности | |
| Возраст матери старше 40 лет | |
| Избыточная масса тела (ИМТ>25 кг/м2) | 2,7 |
| Сахарный диабет |
Выделяют умеренно выраженную и тяжелую ПЭ (Таблица 6). Целесообразность выделения этих двух вариантов течения ПЭ определяется тактикой ведения беременных:
При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация и тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности.
При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении немедленно после стабилизации состояния матери.
Таблица 6
Критерии степени тяжести ПЭ
| Показатель | Умеренная | Тяжелая |
| АГ | ≥ 140/90 мм рт.ст. | > 160/110 мм рт.ст. |
| Протеинурия | > 0,3 но < 5 г/сут. | > 5г/сут. |
| Креатинин | норма | > 90 мкмоль/л |
| Олигурия | отсутствует | <500 мл/сут. |
| Нарушение функции печени | отсутствует | повышение АлАТ, АсАТ |
| Тромбоциты | норма | <100х103/л |
| Гемолиз | отсутствует | + |
| Неврологические симптомы | отсутствуют | + |
| Задержка роста плода | -/+ | + |
В большинстве случаев умеренно выраженная ПЭ протекает для пациентки малозаметно, однако могут беспокоить головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, общее недомогание, отеки лица и рук. При прогрессировании патологического процесса развиваются признаки полиорганных нарушений (Таблица 6). Два ведущих симптома наиболее характерны для тяжелой ПЭ: повышение уровня АД > 160/110 мм рт.ст. и протеинурия > 5г/сут. [40, 41].
В основе формирования ПЭ лежат сложные полиорганные нарушения, развивающиеся и у матери, и у плода, которые при прогрессировании могут трансформироваться в критические осложнения: эклампсия; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная смерть плода.
|
|
|
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
Об угрозе развития эклампсии свидетельствуют появлениеневрологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации. Могут определяться небольшие фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость. Возможны затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.
ПЭ на фоне хронической АГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления после 20 недель гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АГ легко контролировалось;
3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).
|
|
|
