 |
Рекомендации для больных, отказавшихся от медицинской эвакуации в стационар.
|
|
|
|
Пациентам с предположительным диагнозом острая нейросенсорная тугоухость, в целях нейроцитопротекции, показано назначение Мексидола по 125 мг 3 раза в сутки, Кавинтона по 5-10 мг 3 раза в сутки, Бетасерка по 24-48 мг в сутки в 2—3 приема, Нейромультивита по 1 табл. 3 раза в сутки, с рекомендацией срочного обращения к оториноларингологу и неврологу для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)
Диагноз на госпитальном этапе устанавливают на основании:
1. Жалоб и клинической картины (соответствует диагностике на догоспитальном этапе).
2. Анамнеза заболевания (соответствует диагностике на догоспитальном этапе).
Оказание экстренной медицинской помощи в СтОСМП осуществляется при участии оториноларинголога и/или невролога. Проводится пороговая тональная аудиометрия, которая позволяет определить параллельность кривых костной и воздушной проводимости. Тугоухость может носить различный характер. Типичным для периферического уровня поражения (кохлеарной тугоухости) является нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костно-воздушного разрыва, наличие признаков феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). При центральных корковых и подкорковых формах тугоухости чаще также выявляется нисходящий тип аудиограммы при отсутствии костно-воздушного разрыва при отсутствии ФУНГ. Значительно нарушается разборчивость речи в условиях шума и функция локализации слуха. (A, 1++)
Компьютерная томография пирамид височных костей и магнитно-резонансная томография головного мозга для исключения объемных образований головного мозга, невриномы VIII пары черепных нервов, воспалительно-деструктивных процессов в среднем ухе и улитке (A, 1+).
|
|
|
С целью дифференциальной диагностики с нарушением мозгового кровообращения в вертебро-базилярном бассейне необходимо проводить ультразвуковую допплерографию экстра- и интракраниальных брахиоцефальных сосудов(A, 1+).
Клинико-лабораторная диагностика (A, 1++).
Лечение на госпитальном этапе
Объем скорой медицинской помощи на госпитальном этапе включает в себя объем СМП догоспитального этапа. В случаях непосредственного обращения пациента в СтОСМП, оказание скорой медицинской помощи в нем является первым этапом. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОСМП, на консультацию вызывается врач-оториноларинголог, невролог, терапевт.
Во время пребывания пациента в СтОСМП продолжают проведение цитопротекции - Цитофлавином 10-20 мл р-ра (или Мексидолом 500 мг, в случае сочетания с вестибулярным симптомокомплексом) в инфузионном растворе натрия хлорида 0,9% - 250.0 мл или 5% р-ра декстрозы – 250 мл со скоростью 40-60 кап. в мин. или Реамбирином 250-500 мл в/в капельно (A, 1+). Кавинтон в/в, медленно 10-20 мг в инфузионном 0,9% растворе хлорида натрия или 5% декстрозы - 250 мл, максимальная скорость инфузии – 60-80 капель/мин (A, 1++). При подтверждении диагноза острая нейросенсорная тугоухость назначают инфузионное введение глюкокортикостероидов в СтОСМП, начиная с больших доз по убывающей схеме ежедневно, с продолжением терапии в ЛОР-отделении. Дексаметазон применяется в/в на 100 мл физиологического раствора в 1-й и 2-й день – 24 мг, 3-й и 4-й день – 12 мг, 5-й день – 8 мг, 6-й день – 4 мг, 7-й день – дексаметазон не вводится, 8-й день – 4 мг. Необходимо помнить, что глюкокортикостероиды нельзя смешивать с другими лекарственными препаратами в одном и том же шприце или флаконе для инфузий из-за возможности образования нерастворимых соединений.
|
|
|
Показания к госпитализации на ЛОР-отделение
1. Отсутствие эффекта от лечения на догоспитальном этапе и необходимость проведения дифференциальной диагностики.
2. Больным с понижением слуха, выраженными явлениями системного головокружения, шумом в ушах и вегетативной дисфункцией (продолжающаяся тошнота, рвота, не приносящая облегчения), показана срочная госпитализация в ЛОР – отделение стационара.
Течение и прогноз.
Продолжают гормональную терапию, начатую в СтОСМП. Из спазмолитических средств, улучшающих микроциркуляцию и реологические свойства крови, при острой нейросенсорной тугоухости, особенно в сочетании с вестибулярными нарушениями и ушным шумом, назначают Пентоксифиллин по 300 мг (3 ампулы по 5 мл) в сутки ежедневно в/в капельно на 500 мл физиологического раствора или коллоидного плазмозамещающего раствора (Гидроксиэтилкрахмала), вводимых медленно в течение 5-7 часов. Кавинтон в/в, медленно 20 мг в инфузионном 0,9% растворе хлорида натрия или 5% декстрозы - 250 мл, максимальная скорость инфузии – 60-80 капель/мин – 8-10 дней. (A, 1++).
Кроме того, показано назначение препаратов из группы антигипоксантов и антиоксидантов. С этой целью могут быть использованы мексидол 5% – 4 мл в/в струйно на 16 мл физиологического раствора или цитофлавин 10% – 10 мл в/в капельно на 250 мл физиологического раствора или 5%декстрозы. С целью дегидратации, по показаниям, можно рекомендовать введение магния сульфата 25% – 10 мл внутривенно медленно.
Проводят лечение сопутствующих заболеваний.
После окончания курса в/в терапии, как правило, переходят на таблетированные препараты. Прогноз эффективности лечения нейросенсорной тугоухости зависит от многих факторов – своевременности начала лечения, качества диагностики, этиопатогенетической терапии, комплексности и систематичности. Считается, что эффективность начала лечения в первые 4 недели от начала заболевания составляет 70-90%; в сроки от 1 до 3-х месяцев – 30-70%.
Рекомендуемый список литературы:
1. Cummings Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 5th Edition 2010 | chm | 3672 pages
2. Hesse G., Andreas R., Schaaf H., Laubert A. DPOAE und laterale Inhibition bei chronischem Tinnitus // HNO. – 2008. – Vol. 56, N 7. – S. 694-700.
|
|
|
3. Я.А Альтман. Руководство по аудиологии / Я.А. Альтман, Г.А. Таварткиладзе. – М.: ДМК Пресс, 2003. – 360 с.
4. А.А. Блоцкий, С.А. Карпищенко. Неотложные состояния в оториноларингологии. – СПб.: Диалог, 2009. – 180с.
5. Бабияк В.И. Вестибулярная функциональная система / В.И. Бабияк, Ю.К. Янов. –СПб.: Гиппократ, 2007. – 432 с.
6. Бабияк В.И. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей / В.И. Бабияк, Я.А. Накатис. – СПб.: Гиппократ, 2005. – 800 с.: ил
7. Бобошко М.Ю. Речевая аудиометрия: учебное пособие. – СПб: Изд-во СПбГМУ, 2012. – 64 с.
8. Богоявленский В.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях / В.Ф Богоявленский, И.Ф. Богоявленский. – 2-е изд., испр. И доп. – СПб: Гиппократ, 1995. – 480 с. ил.
9. Ланцов А.А. Неотложная оториноларингология / А.А. Ланцов // Руководство для скорой медицинской помощи / Под ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. – СПб.: Невский диалект, 2001. – С. 315 – 322 с.
10. Практическое руководство по сурдологии / А.И. Лопотко [и др.]. – СПб.: Диалог, 2008. – 274 с.
11. Неотложная медицина в вопросах и ответах / Под ред. К. Кениг – СПБ: Питер Ком, 1998. – 512 с. – (Серия «Практическая медицина»).
12. Неотложная помощь при заболеваниях ЛОР-органов на догоспитальном этапе / В.И. Линьков [и др.]. – СПб.: СПбМАПО, 2000. -18 с.
13. Оториноларингология: учебник / Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В.Деева. – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 496с.
14. Сумин С.А.Неотложные состояния. / 5-е изд., переработанное и дополненное. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.: ил.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
|
|
|
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
|
|
|
