 |
Отделение реанимации и интенсивной терапии
|
|
|
|
общие принципы организации труда
Успехи современной хирургии, для которой характерны обширные, травматичные и длительные оперативные вмешательства, немыслимы без интенсивной предоперационной подготовки и постоянных значительных усилий по лечению и выхаживанию больных в раннем послеоперационном периоде. В современных больницах эта деятельность концентрируется в специализированном отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где осуществляются интенсивное наблюдение – т.е. постоянный квалифицированный контроль за состоянием больного.
Интенсивная терапия – комплекс универсальных лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предупреждение и лечение острых нарушений жизненно важных функций. В понятие реанимации входит восстановление и замещение остро утраченных функций сердца, легких и обменных процессов у больных, находящихся в критическом состоянии.
Среди больных, поступающих в ОРИТ, выделяют 3 группы: 1) со стабильным состоянием функций жизненно важных органов, характеризующимся близкими к исходным показателями кровообращения, дыхания и метаболизма; 2) с лабильным состоянием жизненно важных функций, характеризующимися неустойчивыми показателями кровообращения и дыхания; 3) с критическим состоянием, т.е. с крайней степенью нарушения жизненно важных функций организма, когда без экстренного реанимацион-ного пособия наступает остановка дыхания и сердца. В любом случае следует помнить, что контингент больных ОРИТ является наиболее тяжелым, состояние любого из них может внезапно и резко ухудшиться.
Обычно отделение реанимации и интенсивной терапии располагается вблизи приемного покоя и операционного блока. Оно состоит из реанимационного зала, интенсивной терапии, ординаторской, комнаты сестры-хозяйки, санузла, экспресс-лаборатории.
|
|
|
Реанимационный зал площадью не менее 50 м2, является общим для мужчин и женщин, хотя в последнее время проводится их разделение. При необходимости между кроватями ставят передвижные пластиковые ширмы, а по мере стабилизации гомеостаза больных переводят в мужские и женские палаты интенсивной терапии, послеоперационные палаты отделений хирургического профиля.
ОРИТ оснащается функциональными кроватями, позволяющими придать больному любое удобное или функционально выгодное положение. Они снабжены большими колесами с тормозным устройством, что позволяет их легко передвигать и использовать в качестве каталок для доставки больного из операционной и при переводе в хирургическое отделение.
Имеет практическое значение знание правил обращения и мер дезинфекции функциональной кровати. Кровати располагаются в палатах так, чтобы к больному можно было свободно подойти с трех сторон и чтобы все они были одинаково хорошо видны с сестринского поста. Каждая койка в ОРИТ обеспечивается штативом для инфузионной системы, звуковой и световой сигнализацией, индивидуальным светильником, централизованной подачей кислорода, контрольно-диагностической, дыхательной, наркозной аппаратурой.
Для снижения микробной обсемененности воздуха в палатах рекомендуется установка передвижных рециркуляционных воздухоочистителей. Двери ОРИТ держат постоянно закрытыми. Тамбур перед входом в подсобное помещение ОРИТ оборудуют стационарными бактерицидными облучателями (ОБН-200, ОБН-350).
Организация труда персонала ОРИТ отличается целым рядом особенностей, обусловленных тяжестью состояния больных, находящихся в отделении, экстренностью предпринимаемых лечебных мероприятий, насыщенностью отделений разнообразным оборудованием, высоким напряжением духовных сил сестер и врачей моральной ответственностью за жизнь вверенных им людей. От персонала требуются собранность, аккуратность, умение быстро ориентироваться в изменении состояния больных, своевременное и грамотное выполнение необходимых назначений. Работа среднего медперсонала в ОРИТ достаточно интенсивна и ответственна, это подтверждается тем, что одна сестра обычно обслуживает 2–3 больных. Для сравнения: постовая медсестра ухаживает за 25–30 пациентами одновременно. Это положение исходит от необходимости непрерывного наблюдения за больным, его общим состоянием, цветом кожных покровов, частотой пульса, артериальным давлением. При малейшем ухудшении состояния пациента сестра немедленно сообщает об этом врачу. Для облегчения задачи наблюдения и ухода все измерения и манипуляции, количество введенной и выделенной жидкости отмечается ежечасно в специальной «карте наблюдения» за состоянием больного в ОРИТ.
|
|
|
Вход медицинского персонала, непосредственно не работающего в отделении, ограничивается, осмотр больных лечащими врачами палатных отделений допускается лишь в сменной одежде и бахилах обычно утром, в определенное время. Посещение больных родственниками в ОРИТ запрещается.
Больные, оперированные по поводу гнойных заболеваний и с послеоперационными осложнениями, помещаются в изолированные палаты. Для исключения перекрестной инфекции наряду с тщательной дезинфекцией следует стремиться к кратковременному пребыванию больных в ОРИТ. После стабилизации жизненно важных функций они переводятся в хирургические отделения. Продолжительность пребывания в ОРИТ в большинстве случаев составляет 1–3 дня, но при послеоперационных осложнениях увеличивается до 5–7 дней и больше. По возможности соблюдают систему цикличности заполнения палат. Чередование «работы» и «отдыха» помещений является действенной мерой профилактики внутрибольничной инфекции. В палатах должна быть обеспечена хорошая вентиляция (4–8-кратный обмен воздуха в час), что обеспечивается вентиляционными установками с преобладанием притока, создающими постоянный «подпор» воздуха (0,1 атм.), и снабженными бактериальными фильтрами. Эффективным методом снижения бактериальной обсемененности является кондиционирование.
|
|
|
Санитарная обработка помещений, медицинского оборудования и предметов внешней среды
Уборку всех помещений ОРИТ проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфицирующих средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку. У входа в ОРИТ и перед палатой «инфицированных» больных кладутся коврики, смоченные дезинфектантами.
Перед поступлением больного из операционной кровать, прикроватную тумбочку обрабатывают дезинфицирующим раствором. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Постельное белье стирается в прачечной с кипячением. Еще более эффективно применение стерильного белья из бактерицидной ткани. Постельное белье меняется ежедневно.
Особенности клинической гигиены персонала
Большие требования предъявляются к соблюдению санитарно-гигиенического режима отделения. По своей строгости он приближается к режиму операционного блока. Весь персонал перед трудовым днем переодевается и надевает рабочую одежду, состоящую из брюк и рубашки или куртки. Спецодежда врачей и сестер ОРИТ отличается по цвету от одежды персонала хирургических отделений, операционного блока (цветовая маркировка). Кроме того, сотрудники отделения реанимации и интенсивной терапии ежедневно меняют халаты, шапочки, маски.
Персонал отделения регулярно обследуется на бактерионосительство и при выявлении его направляется на санацию хронических воспалительных очагов. К работе не допускаются лица с малейшими признаками инфекционных заболеваний.
Клиническая гигиена и уход за больными, находящимися на искусственной вентиляции легких,
в бессознательном и агональном состояниях
Среди больных в ОРИТ есть и такие, которые находятся в бессознательном состоянии или сознание которых спутанное вследствие тяжести основного заболевания, развития его осложнений или по причине медикаментозного сна. В ОРИТ также находятся больные, которым по тем или иным причинам проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Все эти больные ввиду крайней беспомощности своего состояния нуждаются не только в интенсивном лечении, но и в самом внимательном и тщательном уходе. Для удобства ухода эти больные, как правило, не облачаются в нательное белье и необходимо следить, чтобы они были тщательно укрыты и не подверглись случайному охлаждению, что, в свою очередь, может привести к воспалительным процессам (пневмонии) и другим тяжелым осложнениям. Иногда больных приходится привязывать (фиксировать) к постели, чтобы они не сорвали повязку, не удалили дренажи и не причинили себе какие-либо другие повреждения. Для предупреждения повреждения кожи и образования пролежней наряду с обычными мероприятиями, такими как поворачивание, обтирание, массажи, расправление складок простыни, применение подкладного резинового круга, применяются специальные матрацы, наполненные мелкими сыпучими веществами (поролоновыми шариками). При этом матрац принимает форму тела и уменьшает сдавление отдельных выступающих частей тела. Применяются и надувные матрацы с перемежающимся давлением. Чередование повышения давления с понижением в различных секциях матраца действует аналогично легкому массажу и предупреждает развитие пролежней.
|
|
|
Для предупреждения высыхания конъюнктивы у больных без сознания на глаза накладываются ватные тампоны, смоченные 0,9% (физиологическим) раствором хлорида натрия или 1% раствором борной кислоты. Самого тщательного ухода требуют и носовые ходы, тем более, что через них зачастую приходится вводить разнообразные катетеры и зонды. Больной, находящийся в тяжелом состоянии, часто дышит не через нос, а открытым ртом, что ведет к высыханию слизистой. При этом могут развиться стоматит, паротит (при нарушении слюноотделения и проникновении инфекции через слюнный проток) и другие осложнения. Подобные явления реальны при длительной ингаляции кислорода и ИВЛ. Необходимо регулярно, каждые 1–2 часа протирать влажным тампоном полость рта и смазывать ее масляными пленкообразующими жидкостями (вазелиновое масло, раствор глицерина).
Не менее важно следить и за выделениями больных. У них они нередко нарушены, возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В этих случаях удобно использовать подкладные клеенки и дополнительное белье (пеленки), которые меняются по мере загрязнения. В любом случае белье должно быть незамедлительно сменено при его загрязнении особыми выделениями (раневое отделяемое, кровь, рвотные массы и т.д.), а испачканная часть тела тут же вымыта. Если у больного стоит постоянный мочевой катетер, необходимо следить за его функционированием (проходимостью) и не подтекает ли моча помимо катетера.
|
|
|
Поить и кормить больных можно только по прямому указанию или разрешению врача. Энтеральный прием пищи проводится малыми порциями с ложки или из поильника. Минеральная вода должна быть теплой и без газа (бутылку открывают и держат открытой). Пища дается высококалорийная, легкоусвояемая в теплом и жидком виде. При нарушении акта глотания и по специальным хирургическим показаниям весьма эффективным оказывается введение жидкости и жидкой высоко-калорийной легкоусвояемой пищи (питательные смеси) по постоянному назогастральному зонду (зондовое энтеральное питание).
Как бы ни было тяжело состояние больного, как бы ни были малы шансы на излечение, независимо от того, сохранено сознание или нет, и тем более вне зависимости от характера самого за6олевания и возраста пациента тщательный, внимательный, постоянный и самоотвержен-ный уход является безусловным правилом для всех сотрудников ОРИТ.
В случае, если наступила смерть больного, после ее констатации врачом, труп раздевают, укладывают на спину, подвязывают нижнюю челюсть, закрывают веки, накрывают с головой простыней и оставляют в постели на 2 часа. Затем после появления трупных пятен, т.е. достоверных признаков биологической смерти, на бедре трупа пишут его фамилию, номер карты стационарного больного, дату и время смерти, после чего труп отвозят в патологоанатомическое отделение. Вещи умершего выдаются под расписку родственникам.
|
|
|
