Атипичные формы острого аппендицита.

Ретроцекальный острый аппендицит – расположения червеобразного отростка позади слепой кишки (5-7%). В 2% случаев червеобразный отросток расположен не только за слепой кишкой, но и располагается забрюшинно. При такой позиции аппендикс может контактировать с правой почкой, мочеточником и поясничными мышцами, что обусловливает атипичную клиническую картину принимающую «маски» других заболеваний, преимущественно заболеваний почек: пиелонефрит или почечная колика.

Так же как и любой другой, ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области (с.Кохера), которые в последующем локализуются в области правого бокового канала или в поясничной области. Иногда возникают тошнота и рвота, в первые часы заболевания бывает двух- или трёхкратный кашицеобразный стул вследствие раздражения слепой кишки прилежащим к ней воспаленным отростком, а при близком соседстве с почкой или мочеточником, могут возникать дизурические расстройства и даже изменения в моче (пиурия).

Объективно даже при деструкции отростка не всегда удается выявить типичные симптомы аппендицита, за исключением болезненности в области правого бокового канала. Симптомы раздражения брюшины в этом случае также не выражены. При исследовании поясничной области нередко удается выявить напряжение мышц в треугольнике Пти (пространство в области поясницы, ограниченное широчайшей мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью). Характерным для ретроцекального аппендицита является симптом Образцова (см. выше). Ряд больных еще до исследования этого симптома предъявляет жалобы на болезненность в поясничной области при движениях правой ногой, что имеет аналогичную природу.

Ретроцекальный аппендицит чаще, чем другие формы, заканчивается деструкцией отростка. К этому ведут отсутствие мощных брюшинных образований, плохое опорожнение червеобразного отростка вследствие изгибов и деформаций, худшие условия кровоснабжения. В связи с этим наряду со скудными симптомами аппендицита нередко имеются признаки выраженной воспалительной реакции в виде высоких показателей температуры тела, лейкоцитоза, сдвига Л-формулы влево.

Тазовый острый аппендицит. Низкое (тазовое) расположение отростка встречается у 16 % мужчин и у 30 % женщин. Клинические маски этого варианта заболевания сопряжены с тем органом, с которым воспаленный отросток взаимодействует. При контакте с сигмовидной и прямой кишкой может возникнуть частый жидкий стул, повышенная температура до 38⁰; при контакте с мочевым пузырем учащенное мочеиспускание; при контакте с придатками матки заболевание придется дифференцировать с аднекситом (сальпингоофорит), метрэндометритом.

Тем не менее, начало заболевания и в этом случае чаще всего начинается с с.Кохера: боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а спустя несколько часов локализуются над лобком, либо над правой паховой связкой. При объективном обследовании клиника может быть стертой, у некоторых больных напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшинымогут отсутствовать. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона также нехарактерны. Иногда определяется симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. В положении больной на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом возникает боль в глубине таза справа. Важно выполнить вагинальное и ректальное исследования, при которых удаётся выявить не только болезненность в области дугласова пространства (по задней стенке прямой кишки), но и определить наличие выпота в брюшной полости или воспалительного инфильтрата (выбухание задней стенки прямой кишки).

Подпеченочный острый аппендицит. Очень высокое, подпеченочное расположение отростка встречается редко, при этом определить, что именно это аппендицит, а не холецистит бывает трудно. Так или иначе, в правом подреберье имеется боль, а при пальпации болезненность. Отличия незначительные, даже с. Кохера выглядит неубедительно, так как при холецистите боли часто распространяются на эпигастрий. Иногда в подреберье можно пропальпировать увеличенный и болезненный желчный пузырь, тогда это точно холецистит, но холецистит может быть даже если желчный пузырь не пальпируется. Могут отсутствовать и другие типичные признаки холецистита, например иррадиация болей в спину и вверх. Но при всех сложностях диагностики в конечном итоге все можно поставить на свои места, для этого нужно сделать УЗИ – если у больного холецистит то желчный пузырь будет увеличен в размерах, в просвете его скорее всего будут находиться камни, возможно камень будет перекрывать шейку желчного пузыря. При деструктивном холецистите будет расслоение стенки пузыря, рядом с пузырем будет жидкость. Если это аппендицит то иногда на УЗИ удается рассмотреть в подреберье воспаленный червеобразный отросток, так как в таком положении он не прикрыт киками. При этом желчный пузырь будет лежать рядом без признаков воспаления.

Второе – даже думая, что у больного холецистит, нужно четко придерживаться принципов лечения холецистита. Атактика лечения острого холецистита заключается в следующем. Если у больного с холециститом имеются малейшие признаки перитонита, то его нужно оперировать. Если у больного есть клиника холецистита, но нет признаков перитонита - его лечат консервативно, но не более суток. Если в течение 12-24 ч. боли не проходят или прогрессируют, то больного нужно оперировать, а во время операции диагноз будет поставлен точно. Четкое соблюдение этих принципов позволяет во всем разобраться и не подвергать опасности жизнь больного.

Аппендицит у беременных. Существует мнение, что у беременных аппендицит встречается чаще. Так или иначе, аппендицит может встречаться на любом сроке беременности. По опыту г. Тюмени нам приходилось удалять червеобразный отросток за 1 сутки до родов или видеть, как острый гангренозный аппендицит возникал у больных на следующий день после рождения ребенка. Между тем диагноз аппендицита у беременных поставить не всегда просто, а просмотреть деструктивный аппендицит и опоздать с операцией на много страшнее, чем у обычных больных. Иногда болевой синдром при аппендиците принимают за угрозу выкидыша. Тактика лечения аппендицита у беременных такая же, как и у всех, а именно поставил диагноз аппендицита – должен оперировать больную вне зависимости от срока беременности. Сама аппендэктомия, выполненная даже в поздние сроки беременности, увеличивает риск выкидыша незначительно.

Особенности клинической картины у беременных. Во многих случаях аппендицит развивается обычно и начинается с с.Кохера. Но во второй половине беременности увеличенная матки смещает купол слепой кишки вверх, туда же могут перемещаться и зона болей и болезненности, вплоть до правого подреберья. В следствии растяжения мышц передней брюшной стенки у беременных трудно установить такой признак, как напряжение мышц в зоне воспаления, но симптомы раздражения брюшины определяются хорошо. Другое дело если купол слепой кишки и отросток окажутся за маткой, то аппендицит принимает более скрытое течение, болезненность передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины выражены слабо и риск диагностической ошибки увеличивается.

Аппендицит у детей. У детей имеется недоразвитый (более короткий) большой сальник поэтому деструктивный процесс быстрее распространяются по брюшной полости. Клинические особенности следующие: боли в животе не локализованы в одном месте, как у взрослых, а как бы размыты по передней брюшной стенке. Часто выражен диспепсический синдром, а именно частый жидкий стул, многократная рвота, схваткообразные боли в животе. Выраженные признаки интоксикации, Т тела поднимается до 39⁰С, тахикардия. Все это нехарактерно для взрослых. В целом течение аппендицита бурное, напоминает инфекционный гастроэнтерит или дизентерию, а вот напряжение мышц передней брюшной стенки выражено незначительно.

Аппендицит у пожилых и лиц старческого возраста. Из-за сниженной реактивности организма или сопутствующих заболеваний аппендицит протекает стерто. При этом атеросклероз сосудов илеоцекального угла может быть причиной тромбоза и быстрого развития первичного гангренозного аппендицита.

Боли в животе выражены незначительно, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют даже при деструктивных формах. При атеросклеротическом кардиосклерозе и блокадах проводниковой системы сердца даже при выраженной интоксикации вместо тахикардии может быть брадикардия. При наличии искусственного водителя сердца тахикардия также может отсутствовать. Аналогичная картина наблюдается при исследовании показателей крови – даже при выраженных деструктивных изменениях лейкоцитоз может быть выражен незначительно или вообще отсутствовать.

 

Тактика и принципы лечения.

1. Любая форма аппендицита от катаральной до гангренозной является показанием к экстренной операции.

2. Исключение составляет острый аппендицит осложненный развитием аппендикулярного инфильтрата, это осложнение лечиться консервативно (см. «Осложнения острого аппендицита»).

3. Если диагноз ясен, то операция должна быть выполнена не позже чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение дежурной больницы.

Тем не менее, в лечении аппендицита периодически возникают трудности связанные с его диагностикой. В связи с этим существуют правила, которые врач должен неукоснительно выполнять, а их нарушение влечет к печальным последствиям, как для пациента, так и для врача. Правильная модель поведения в данной ситуации может быть проиллюстрирована следующим примером:

В приемное отделение поступил больной с болями в животе. После проведенного обследования у дежурного хирурга не сложилось впечатление об остром аппендиците, но и полностью исключит этот диагноз хирург также не может. Действительно если у больного есть боли в животе, а врач не может их объяснить, каким-либо конкретным заболеванием (например: обнаруженкамень правого мочеточника) диагноз аппендицита исключить нельзя. Такой больной должен быть прослежен дежурным врачом в течение суток. Наиболее удобный способ - положить такого больного в отделение под наблюдение с Дз: острый аппендицит? Другой вариант это отпустить больного домой с условием, что он вернется для повторного осмотра в больницу через 4-5 часов. Если в течение 6 часов с момента первого осмотра боли не прошли, то больному должна быть выполнена операция или лапароскопия.

Если больной ушел из приемного отделения с болями в животе, то дежурный врач должен сообщить об этом в поликлинику по месту жительства, для активного посещения больного на дому участковым врачом.

 

Лечение.

Всем больным с острым аппендицитом показана операция – аппендэктомия. Выполняется под наркозом, в настоящее время преимущественно - из мини доступа (3-4 см), либо лапароскопически. В последнем случае лапароскоп с видеокамерой вводят в брюшную полость через прокол в области пупка, еще через два прокола в брюшной стенке вводят два инструмента с помощью которых и производят аппендэктомию. Ткани рассекают специальными лапараскопическими ножницами или электроножом. На сосуды брыжеечки и культю отростка накладывают металлические клипсы. При необходимости в брюшную полость заводятся атравматические иглы с лигатурами и с помощью лапароскопического инструмента производится прошивание тканей и завязывание узлов.

Типичная аппендэктомия выполняется следующим образом. Доступ косо-переменный (по Волковичу-Дьяконову) через точку МакБурнея. Проводится воображаемая линия между пупком и верхней передней подвздошной осью, линия делиться на три части, точка МакБурнея расположена на границе между наружной и средней третью, это точка точно соответствует основанию отростка у места его впадения в слепую кишку. Кроме того существуют другие доступы для аппендэктомии например «Пароректальный доступ» и доступ «по Ленандеру», разрез через точку Ланца, но они редко используются.

Сам разрез при мини-доступе составляет 3-4 см, раньше делали разрез в 7-8 см, 1/3 разреза была выше точки МакБурнея, 2/3 разреза располагается – ниже. При трудностях и атипичном расположении отростка разрез может быть увеличен к верху, либо к низу, либо медиально с пересечением влагалища правой прямой мышцы живота.

Типичная аппендэктомия предполагает следующие этапы: после рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота крючками раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, под ними расположена брюшина. Брюшина вытягивается в рану, обкладывается салфетками и рассекается ножницами, иногда при этом происходит истечение гнойного выпота. Края брюшины фиксируют зажимами. В рану выводят купол слепой кишки и червеобразный отросток.

На брыжеечку отростка накладывают зажимы, брыжейку пересекают и перевязывают. На основание отростка накладывают кетгутовую лигатуру, выше которой отросток пересекают и удаляют. Культя отростка погружается в кисетный, а затем Z-образный швы. При отсутствии признаков гнойного перитонита рана послойно «наглухо» ушивается.

Если у больного имеется гангренозный, либо перфоративный аппендицит, а также обнаружен гнойный выпот, ограниченный подвздошной ямкой (местный перитонит) операцию заканчивают дренированием. Для дренирования используют трубчатые или «сигарные» дренажи. Последний имеет длину до 12-15 см, ширину 2-3см и представляет собой кусок перчаточной резины (от перчатки отрезают пальцы, разрезают сбоку и разворачивают) скрученный вместе с большой марлевой салфеткой наподобие рулета. Такой дренаж (или два дренажа) устанавливают в брюшную полость через рану, а саму рану не ушивают «наглухо», а только сближают швами, не сдавливая краями раны дренаж. Через сигарный дренаж в послеоперационном периоде из брюшной полости выделяется гной и выпот.

Если у больного гнойный выпот распространился на весь нижний этаж брюшной полости, либо на два этажа брюшной полости такой перитонит называется диффузным. Для его лечения используют срединную лапаротомию, источник перитонита удаляют, брюшная полость очищается от гноя и фибрина, промывается большим количеством раствора и дренируется дренажами через правую и левую подвздошную области. Аналогичным образом лечится разлитой перитонит, когда гнойный выпот распространился на все отделы брюшной полости.

 

На рисунке схематично изображено выполнение лапароскопическойаппендэктомии.

 

 

Послеоперационный период. Неосложненный аппендицит, его катаральные и флегмонозные формы со сроками от начала заболевания до 1 суток кроме удаления аппендикса и обезболивающих средств в течение 1-2 суток после операции (Баралгин 5,0 мл в/м, Трамал 2,0 мл в/м, Р-р Промедол 2% - 1,0 в/м) особого лечения не требуют. Пить разрешают через 2 часа после выхода из наркоза (если нет рвоты), через сутки после операции разрешают вставать и есть. Швы снимают через 7-8 суток. В последние годы резко изменились сроки пребывания этих больных в стационаре, если нет осложнений то пациента выписывают на 3-4 сутки. Швы снимают в поликлинике.

При наличии мутного выпота в брюшной полости, сроков заболевания более одних суток в послеоперационном периоде назначают антибиотики. Местный и диффузный перитонит является показанием к использованию комбинации антибиотиков, выпот из брюшной полости берется на бак посев и определения индивидуальной чувствительности микрофлоры к различным группам антибиотиков.

Надо отметить, что последние годы антибактериальную терапию в послеоперационном периоде стали назначать чаще, практически всем больным с аппендицитом. Иногда их назначают «на всякий случай», в стремлении избежать лишних вопросов проверяющих или избежать каких-либо неожиданных осложнений, например нагноения раны. Хотя послеоперационные осложнения чаще всего возникают из-за технических погрешностей во время операции и назначение даже современных и дорогостоящих антибиотиков в этом случае избежать осложнений не помогут.

В случае дренирования брюшной полости «сигарным» дренажем последний удаляют из брюшной полости через 3-4 суток после операции, если необходимость в дренировании брюшной полости сохраняется старый дренаж меняют на новый. Обычно дренаж в начале подтягивают, а на другой день убирают совсем. Рана в области дренажа заживает вторичным натяжением, либо накладывают вторичные швы.

Больным с местным перитонитом и наличием дренажей в брюшной полости назначают: постельный режим, голод 1-2 суток, затем диету 1а, антибиотики, препараты стимулирующие перистальтику (Р.-рПрозерина 0,05%-2,0 п/к 3-4 раза в сутки), в/винфузионную терапию для компенсации водно-электролитных расстройств и снятия интоксикации.Более подробно лечение перитонитов отражено в Методическом пособии: «Перитонит».

Тампонада – используется с гемостатической целью, то есть в тех случаях, когда в брюшной полости имеется кровотечение, но остановить его прошиванием или перевязкой сосудов не удается. Например: после удаления забрюшинно расположенного деструктивно измененного червеобразного отростка имеется диффузное кровотечение из воспаленной забрюшинной клетчатки (ложа червеобразного отростка). В этом случае берется большая марлевая салфетка длиной до 40 см (название – лапаротомная салфетка), зона кровотечения плотно «забивается» этой салфеткой, кровотечение, как правило, останавливается, конец салфетки выводят наружу через операционную рану. Через 5-7 суток, после «ослизнения» тампона, его вытягивают из брюшной полости через рану, если есть необходимость, то это делают под наркозом.

123	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: