Осложнения острого аппендицита.

Перитонит при перфорации червеобразного отростка в той или иной форме встречается у 15% больных. Механизмы развития перитонита, клиническая картина и методы лечения перитонита изложены в Методическом пособии «Перитонит». Между тем аппендикулярный перитонит имеет некоторые особенности. Перфорация отростка приравнивается к перфорации слепой кишки, а значит толстой кишки, отсюда аппендикулярный перитонит является по характеру каловым или колибацилярным. Течение такого перитонита тяжелое и очень сильно зависит от сроков выполнения операции. Большинство больных, которые умерли от аппендицита - умерли именно от запущенного перитонита. Отсюда основное правило в лечении аппендицита, это своевременное выполнение операции.

Местный неограниченный перитонит возникает при гангренозном аппендиците или в первые часы после перфорации червеобразного отростка. Клинически в правой подвздошной области имеется отчетливое напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Признаки интоксикации. Сухой язык. Лечение: доступ по Волковичу-Дьяконову, в правой подвздошной ямке кроме гангренозного аппендикса имеется гнойный мутный выпот, фибрин. Выполняется аппендэктомия, операция заканчивается дренированием брюшной полости через операционную рану сигарным дренажем, назначают антибиотики широко спектра действия, в/в инфузию растворов для дезинтоксикации.

Диффузный перитонит (перитонит, охватывающий один или два этажа брюшной полости, но не всю брюшную полость) развивается через 6 – 12 часов с момента перфорации червеобразного отростка. Клинически имеется напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, охватывающиеобе подвздошные области и нижнюю часть живота. Эти явления могут доходить до пупка и выше, но верхние отделы живота остаются интактными. Такая форма перитонита является показанием к срединной лапаротомии. В брюшной полости во время операции на уровне первого или второго этажа, а также в малом тазу находят гнойный выпот, петли кишечника гиперемированы. На отдельных участках кишки и париетальной брюшины - фибрин. Показано: аппендэктомия, промывание брюшной полости раствором неагрессивного антисептика либо обычным физраствором. Операция заканчивается дренированием брюшной полости через правую и левую подвздошной области сигарными и трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию, кроме того - препараты стимулирующие перистальтику кишечника.

Разлитой перитонит – развивается через 12-24 часа с момента перфорации отростка. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины присутствуют на всей передней брюшной стенки, сухой язык, выраженные симптомы интоксикации. В крови выраженный лейкоцитоз сдвиг формулы влево. По мере прогрессирования перитонита через 24-72 часа появляются признаки полиорганной недостаточности: вместонапряжение мышц живота наступает его вздутия, перистальтика отсутствует, снижается АД, олигурия, признаки нарушения сознания. Во время операции в брюшной полости определяется гнойный выпот во всех его отделах, в выпоте присутствует фибрин, при сроках перитонита более суток пленки фибрина покрывают кишечные петли и не снимаются зажимом, появляется резкий колибацилярный запах.

Лечение такого перитонита требует мер чрезвычайного характера они подробно описаны в методическом пособии «Перитонит». Вкратце они заключаются в следующем:

1.Предоперационная подготовка,

2. Широкая лапаротомия, тщательная санация брюшной полости.

3. Выбор метода дренирование брюшной полости, от введения дренажей - до открытых методов ведения перитонита (перманентная санация или лапаростомия).

4. Борьба с парезом кишечника оперативными мероприятиями от интубации толстого и тонкого кишечника специальными зондами-дренажами до наложения энтеростом.

5. Рациональное ведение послеоперационного периода: антибактериальная терапия, стимуляция кишечника, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений, лечение полиорганной недостаточности.

Местный ограниченный перитонит – возникает при отграничении перитонита в каких-либо полостях, практически это абсцессы брюшной полости. Наиболее часто встречается: абсцесс в кармане Дугласа (в малом тазу между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин и прямой кишкой и маткой у женщин). Кроме того выделяют: межкишечный, поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы. Кроме того эти абсцессы могут возникнуть в брюшной полости уже после того, как больные были прооперированы. Возникает это вследствие плохой санации брюшной полости (не просушили и не отмыли гнойный выпот, например, в малом тазу вот и получили абсцесс малого таза), а также при выборе неадекватного способа дренирования брюшной полости. Клиническая картина зависит от локализации каждого из этих абсцессов.Так например, при локализации абсцесса в дугласовом кармане возникают боли внизу живота,иррадиирующие в задний проход и промежность. При ректальном исследовании определяется выбухание передней стенки прямой кишки, пальпация этого образования болезненная.

Появление любого абсцесса в брюшной полости всегда сопровождается появлением очень высокой температуры (гектической лихорадки) до 39 и выше С⁰. Из инструментальных методов исследования наличие гнойника во многих случаях может быть подтверждено при проведении УЗИ, но наиболее точным методом является компьютерная томография (КТ или МСКТ).

Аппендикулярный инфильтрат, бывает у 0,5% больных острым аппендицитом и возникает на 3-4 сутки после начала заболевания у лиц своевременно не подвергнувшихся операции. При развитии у больных деструктивного аппендицита и при отсутствии своевременного оперативного лечения у большинства больных возникает перфорация отростка и развитие гнойного перитонита. Но так бывает не у всех, у части больных флегмонозный аппендицит успевает окружить себя прилегающими тканями и органами, обычно это тонкая и ободочная кишка, большой сальник. Ткани эти пропитаны и склеены между собой фибрином. В итоге в правой подвздошной области образуются плотный сухой конгломерат внутренних органов, в центре которого лежит флегмонозно-измененный аппендикс.

Клинически в начале отмечают типичное течение острого аппендицита: с.Кохера, тошнота, однократная рвота, субфибрильная Т, боли в правой подвздошной области. Если по какой-то причине больной не был прооперирован и у него возник аппендикулярный инфильтрат, все эти признаки стираются, но не исчезают совсем. Состояние больных удовлетворительное, сохраняются боли в правой подвздошной области, субфибрильная температура. При глубокой пальпации в правой подвздошной области пальпируется округлый, плотный, малоподвижный, умеренно болезненный инфильтрат. Размеры его 15 – 30 см. В крови умеренный лейкоцитоз, без сдвига формулы влево, ускоренное СОЭ.

Лечение инфильтрата консервативное (единственный случай, когда аппендицит лечится консервативно). Лечение обязательно проводиться в стационаре, больному назначается щадящая (1 стол) диета, покой, основное лечение это антибактериальная терапия, дополнительно может назначаться В/В инфузия солевых растворов. В начале заболевания для ограничения процесса местно используют холод (пузырь со льдом).

При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат постепенно начинает рассасываться и в течение 2-3 недель он клинически исчезает. Больной выписывается из больницы, с тем, чтобы через 4-6 месяцев явиться в стационар повторно, где ему в плановом прядке должна быть выполнена операция - аппендэктомия. Если этого не сделать то у большинства больных через определенное время возникает рецидив аппендицита, как правило, это гангренозные формы с тяжелым течением.

Не у всех больных происходит рассасывание инфильтрата, при неблагоприятном развитии событий инфильтрат превращается в аппендикулярный абсцесс.

Аппендикулярный абсцесс возникает в случае нагноения аппендикулярного инфильтрата, т.е. без операции. Студентам рекомендуется не путать его с другими абсцессами брюшной полости: тазовым, межкишечным, подпеченочным и др. все эти абсцессы являются осложнениями гнойного перитонита и формой его клинического течения. Кроме того, эти гнойники обычно возникают у больных уже в послеоперационном периоде.

Морфологически аппендикулярный абсцесс представляет собой тот же аппендикулярный инфильтрат, в глубине которого сформировался гнойник, иногда это не более 30-50 мл. При превращении аппендикулярного инфильтрата вабсцесс состояние больного резко ухудшается за счет выраженной интоксикации. Т тела при этом вместо субфибрильной повышается до 39⁰ и выше. Тахикардия. Картина крови так же резко меняется, возникает значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов. Боли в животе усиливаются. В руководствах по хирургии иногда пишут, что местная картина аппендикулярного абсцесса это напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины, но в большинстве случаев этого не происходит, так как сам абсцесс обычно небольшой и расположен глубоко в толще инфильтрата. По этой же причине не бывает и флюктуации, максимально, что может произойти это размягчение в центре инфильтрата. Тем не менее, боли в животе усиливаются, сам инфильтрат становится болезненным.

Вторым важным признаком нагноения инфильтрата наряду с интоксикацией является последовательное увеличение его в размерах. Опытные хирурги в сомнительных случаях обводят контуры инфильтрата шариковой ручкой прямо по коже живота. Если инфильтрат за 1-2 дня быстро выходит за отмеченные контуры, это скорее всего говорит о том, что мы уже имеем дело с аппендикулярным абсцессом. В сомнительных случаях диагноз может быть подтвержден на УЗИ и КТ

Лечение оперативное. Производиться вскрытие абсцесс, для этого используют внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову, он напоминает доступ по Волковичу-Дъяконову, но смещен ближе к подвздошной кости. Рассекают кожу, апоневроз, мышцы, достигают брюшины, но не вскрывают ее, а отодвигают в медиальном направлении. Смещая мешок брюшины к средней линии и отделяя его от забрюшинной клетчатки, постепенно добираются до задней части брюшины, здесь обычно и расположен абсцесс. Брюшину протыкают зажимом и гнойник вскрывается в рану. Стенки абсцесса не разрушают, аппендэктомию не выполняют, брюшная полость остается не инфицированной. В дальнейшем больному выполняют перевязки и лечат также как и больного с инфильтратом. После вскрытия гнойника инфильтрат обычно быстро рассасывается, рана заживает, больной выписывается, а через 4-6 месяца ему так же выполняется плановая аппендэктомия.

Пилефлебит (гнойный тромбофлебит воротной вены и ее притоков). В первой половине 20 века это осложнение встречалось у 5% больных с острым аппендицитом, сей час это осложнение является крайне редким, но одновременно и самым тяжелым. В случае развития этого осложнения излечение маловероятно и практически все пациенты погибают.

Пилефлебит возникает при деструктивном, но чаще при гангренозном аппендиците. Воспаление с отростка происходит на его брыжеечку и ее вены. В венах возникает образование тромбов с одновременным их воспалением и гнойным расплавлением. С вен брыжеечки процесс быстро распространяется на v. ieocolica, а через 2-3 суток, достигает воротной вены, затем ретроградно распространяется на селезеночную вену. В конечном итоге гнойный процесс распространяется на саму печень с образованием по ходу печеночных вен обширных абсцессов. Поражение печеночной ткани, а также тяжелейшая гнойная интоксикация приводит к печеночной, затем полиорганной недостаточности, что в конечном итоге влечет быструю смерть больного.

Клинически у больного с первого дня после операции появляются неприятные ощущения в правой половине живота и области пупка, высокая температура до 39⁰С и выше, выраженная интоксикация. После достижения воспалительным процессом печеночных сосудов через 2-3 дня от начала заболевания возникает: желтуха, увеличивается печень, селезенка, нарастает печеночно-почечная недостаточность, состояние больного быстро ухудшается, кома, смерть.

Лечение – консервативное интенсивное, в реанимационном отделении:

1. Назначение современных антибиотиков широкого спектра действия: Карбопенемы: (Тиенам, Меропенем), Цефалоспорины 3 и 4 поколения;

2. Антикоагулянты: (Гепарин, Фраксипарин, Клексан), тромболитики (Стрептодеказа, Актилизе).

3. Дезинтоксикационнаятерапия

4. Посиндромная терапия, реанимационные и мероприятия.