Психосоматические симптомы

Дифференциация поведения на функциональное и экспрессивное может оказаться особенно полезной в сфере психосоматической медицины. Именно этой области знания наивный детерминизм Фрейда нанес наибольший вред. Ошибка Фрейда заключалась в том, что он предполагал за поведением обязательную взаимосвязь с "бессознательной мотивацией". Обнаруженный им феномен так называемых ошибочных действий он интерпретировал исключительно с точки зрения бессознательных мотивов, словно не замечая существования иных детерминант поведения. Он обвинял в антидетерминизме любого, кто только предполагал возможность существования иных источников забывания, оговорок и описок. Многие психоаналитики и по сей день склонны объяснять поведение человека исключительно действием бессознательных мотивов. Следует признать, что при анализе неврозов предвзятость психоаналитиков не так вопиюща, поскольку практически все невротические симптомы действительно имеют под собой бессознательную мотивацию (разумеется, наряду с другими детерминантами).

Однако в психосоматической медицине такой подход породил страшную неразбериху. Очень многие соматические реакции не несут в себе никакой функции, очевидной цели, они не имеют под собой никакой мотивации – ни бессознательной, ни осознанной. Такие симптомы как повышенное кровяное давление, запор, желудочная язва и т.п., служат скорее всего эпифеноменами, побочными продуктами сложной цепи физических и соматических процессов. Ни один язвенник не стремился заработать язву, не нуждался в ней; его болезнь не несет ему прямой выгоды. (Я пока оставляю в стороне вопрос о вторичной выгоде.) А вот в чем он действительно нуждался, так это в том, чтобы скрыть от окружающих свою пассивность или подавить свою агрессию или соответствовать неким идеалам. Эти цели могут быть достигнуты только ценой соматического здоровья, но эта цена всегда неожиданна для человека, он не предвидит ее. Другими словами, психосоматические симптомы не приносят человеку той (первичной) выгоды, какую приносят невротические симптомы.

Блестящий пример тому – исследование Данбер (114), доказавшее, что существует особый тип людей, склад личности которых увеличивает риск травмы. Эти люди настолько беспечны, настолько неосмотрительны, что поскальзываются, запинаются и падают на ровном месте, получая при этом различного рода переломы и вывихи. Они не ставят перед собой задачи сломать руку или ногу, эти переломы – не цель этих людей, а рок, довлеющий над ними.

Впрочем, некоторые исследователи допускают гипотетическую возможность того, что соматические симптомы приносят человеку определенную выгоду, но я бы сказал, что эти симптомы правильнее было бы отнести к разряду конверсионных или невротических симптомов. Если же соматический симптом возникает в результате некоего невротического процесса, как непредвиденная соматическая расплата за него, он требует иного названия; его имеет смысл назвать, например, физионевротическим или экспрессивно-соматическим. Не стоит смешивать побочные продукты невротического процесса с самим процессом.

Прежде чем закончить обсуждение этой темы, считаю нужным упомянуть о наиболее выразительном классе симптомов. Это симптомы, которые отражают генерализованные, организмические состояния человека, такие как депрессия, хорошее здоровье, активность, апатия и т.п. Если человек подавлен, то он подавлен весь, целиком. И совершенно очевидно, что запор в данном случае выступает не функциональным, а экспрессивным симптомом (хотя у некоторых пациентов даже запор может стать целенаправленным поведенческим актом, например, ребенок настойчиво отказывается испражняться, демонстрируя тем самым бессознательную враждебность по отношению к назойливым приставаниям матери). То же самое можно сказать об утрате аппетита и о мутизме, нередко сопровождающих апатию, о хорошем мышечном тонусе здорового человека, о нервозности неуверенного в себе человека.

Возможность двоякой интерпретации психосоматических расстройств прекрасно продемонстрирована в работе Сонтага (433). Автор исследовал пациентов с кожными заболеваниями. Он рассказывает о пациентке, страдавшей сильной угревой сыпью. Манифестация и троекратные повторные возникновения этого симптома по времени совпадали с эпизодами тяжелого эмоционального стресса и конфликта, связанного с сексуальными проблемами. В каждом из трех эпизодов угри как нарочно появлялись на лице и теле женщины накануне полового контакта. Вполне возможно, что женщина бессознательно желала оказаться неприглядной для того, чтобы избежать полового контакта; возможно также, что она таким образом наказывала себя за свои прошлые прегрешения. Другими словами, сыпь могла выступать как функциональный, невротический симптом, симптом, несущий определенную выгоду пациентке. Но убедительных аргументов в пользу такой интерпретации у нас нет; да и сам Сонтаг допускает, что вся эта история вполне может быть цепью случайных совпадений.

Можно также предположить, что угревая сыпь была выражением генерализованного организмического нарушения, вызванного конфликтом, стрессом, тревогой, что в ее появлении был элемент экспрессии. Нужно сказать, что работа Сонтага весьма необычна, и ее необычность состоит именно в том, что автор чутко уловил ту основополагающую дилемму, которая обязательно встает перед исследователем при анализе такого рода случаев; Сонтаг допускает возможность альтернативной интерпретации симптома – рассмотрения его и как функционального, и как экспрессивного. Большинство же авторов, не располагая даже тем количеством данных, которыми располагал Сонтаг, не утруждают себя рассмотрением альтернатив и либо смело объявляют симптом невротическим, либо с не меньшей решительностью заявляют, что в нем нет ничего невротического.

Очень часто мы склонны видеть потаенный смысл в том, что на самом деле не больше, чем простое совпадение. Для лучшего понимания того, почему симптомы требуют особой осторожности при интерпретации, хочу в качестве примера привести один случай, о котором я где-то читал. Пациент, женатый мужчина, завел интрижку на стороне, в связи с чем испытывал мучительные угрызения совести. Мало того, каждый раз после половой близости с любовницей у него на теле высыпала сыпь. Судя по настроению, которое царит ныне в медицинских кругах, можно предположить, что очень многие врачи сочли бы эту сыпь невротическим симптомом, они заявили бы, что мужчина таким образом наказывает себя. Однако внимательный осмотр пациента показал возможность менее замысловатого объяснения. Оказалось, что кровать его любовницы кишела клопами!