 |
Острая дыхательная недостаточность
|
|
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии
С курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол №
Заведующая кафедрой
д.м.н., профессор Михайлова Е.И.
Тема: «Острая дыхательной недостаточность
и острая недостаточность кровообращения
– основы диагностики и интенсивной терапии »
Учебно-методическая разработка
для студентов 5 курса медико-диагностического факультета
Автор: к.м.н., доцент Лызикова Т.В.
ассистент Алексеева Л.А.
Гомель, 2013
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
I. Актуальность темы
II. Цель занятия
III. Задачи
IV. Базисные разделы
V. Рекомендуемая литература
VI. Вопросы для самоподготовки
VII. Учебный материал
VIII.Самостоятельная работа студентов
IX. Клинические задачи и тестовый контроль
I. Актуальность темы
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) - одно из наиболее тяжелых осложнений, встречающихся в реанимационной практике. Позднее ее распознавание и неадекватное лечение может привести к летальному исходу. В диагностике этого осложнения, степени его тяжести, выборе методов интенсивной терапии важную роль играют лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе определение нарушений электролитного баланса, и особенно кислотно-основного состояния (КОС).
Острое расстройство кровообращения ― шок ― встречается в как в хирургической, так и в терапевтической практике. Причиной могут быть различные факторы, но, несмотря на многообразие причин, шоки различной этиологии имеют и общие черты, и особенности патогенеза, а также некоторые специфические изменения в лабораторных показателях, которые определяют характер интенсивной терапии. Знание и понимание основных патофизиологических механизмов нарушений в такой сложной системе, как система кровообращения, и методов их диагностики помогает врачу в экстренной ситуации, представляющей серьезную опасность для здоровья, а иногда и жизни больных, быстро определять характер и объем патогенетически обоснованных мероприятий, направленных на восстановление адекватного кровообращения.
|
|
|
II. Цель занятия
Изучить принципы диагностики и интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности и острой недостаточности кровообращения.
III. Задачи
Студент должен знать:
· этиологию, патогенез, виды острой дыхательной недостаточности
· клиническую картину и методы диагностики острой дыхательной недостаточности
· принципы лечения ОДН
· лабораторные методы диагностики нарушений КОС
· основные принципы лечения ОДН
· определение и классификацию острых расстройств кровообращения (шоков)
· патогенез шоков
· методы диагностики острых расстройств кровообращения (шоков)
· основные принципы интенсивной терапии шоков
Студент должен уметь:
· уметь диагностировать степень ОДН
· уметь оказать первую помощь больному с ОДН
· определять показания к вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
· проводить ИВЛ ручными респираторами
· определять показания к проведению исследования параметров центральной гемодинамики
· определять центральное венозное давление и интерпретировать его показатели
· интерпретировать показатели КОС
· оказывать первую помощь и определять тактику лечения при различных видах шоков
|
|
|
IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
1. патологическая анатомия и физиология человека;
2. базисная фармакология;
3. внутренние болезни;
4. хирургические болезни.
V. Рекомендуемая литература
Учебники по патологической физиологии и анатомии, фармакологии, хирургии, внутренним болезням для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
1. Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология/ О.А. Долина [и др ] – М., Медицина, 2009. – 576 с.
2. Лекционный материал.
Дополнительная литература
1. Бунятян, А.А. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян [и др ] Под общ. ред. А. А. Бунятяна. – М., Медицина, 1997. – 565 с.
2. Марини, Дж. Медицина критических состояний: пер. с английского / Дж. Марини, А.П. Уилер. – М.: Медицина, 2002. – 992 с.
3. Сумин, С.А. Неотложные состояния. / С.А. Сумин. — М., 2006. — 799с.
4. Интернет-ресурсы.
VI. Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
1. Артериальная гипоксемия
2. Патологические вариабельность вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирование смешанной венозной крови в легких как причины артериальной гипоксемии.
3. Обструктивные и рестриктивные расстройства альвеолярной вентиляции.
4. Ударный объем сердца, частота сердечных сокращений, минутный объем кровообращения, общее периферическое сопротивление сосудов, объем циркулирующей крови, вязкость крови.
Вопросы по данной теме:
1. Острая дыхательная недостаточность. Определение, классификация, клинические проявления.
2. Лабораторные критерии диагностики (гипоксия, гиперкапния, гипокапния, респираторный ацидоз, респираторный и метаболический алкалоз).
3. Принципы интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности.
4. Показания (в том числе, лабораторные) к переводу на искусственную вентиляцию легких.
5. Острая недостаточность кровообращения. Патофизиологические основы.
6. Шок различной этиологии. Классификация, клинические проявления.
7. Лабораторные критерии диагностики нарушений микроциркуляции (метаболический лактат-ацидоз).
8. Принципы интенсивной терапии шока.
Темы УИРС
1. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.
|
|
|
2. Глюкокортикостероиды в интенсивной терапии критических состояний.
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
1. Компьютерная база данных.
2. Задачи, тестовый контроль.
3. Тематические пациенты.
4. Истории болезни пациентов и другая документация.
5. Банк заданий для самостоятельной работы студентов.
VII. Учебный материал
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – остро развивающееся несоответствие уровня газообмена (внешнего дыхания) метаболическим потребностям организма.
Эффективность газообмена оценивается по газовому составу крови, который определяется инвазивным методом, измеряют парциальное давление (напряжение) кислорода (PаO2) и углекислого газа (PаCO2) в артериальной или смешанной венозной крови. Регулярное их измерение дает наиболее полное представление о вентиляции и оксигенации. Особенно важно проводить эти измерения при любых резких изменениях дыхания.
Адекватность вентиляции удобно контролировать по напряжению СО2 в артериальной крови. Вентиляция снижается при уменьшении объёма альвеолярной вентиляции в целом, либо при увеличении доли физиологического мертвого пространства. Альвеолярная вентиляция в целом может снижаться первично (угнетение дыхательного центра, тяжёлая обструкция дыхательных путей, и т.д.), либо вторично при утомлении аппарата внешнего дыхания при высоком сопротивлении. Оксигенация оценивается по напряжению кислорода в артериальной крови. Оксигенация падает при 1) снижении фракции кислорода в вдыхаемой смеси ниже обычной, 2) снижении общей альвеолярной вентиляции (хотя искусственное повышение доли кислорода в вдыхаемой смеси может это компенсировать), 3) снижении диффузии альвеолокапиллярной мембраны, 4)увеличении доли шунта.
Газовый состав артериальной крови характеризует эффективность легких как газообменного прибора, а газовый состав смешанной венозной крови, поступающей в легкие, отражает состояние метаболических процессов в организме.
|
|
|
Газовый состав артериальной и смешанной венозной крови (мм рт ст.)
| Показатель | артериальная | смешанная венозная кровь |
| РО2 | 90-110 | 37-42 |
| РСО2 | 34-46 | 40-52 |
Тогда альвеоло-артериальное различие (PАО2–PаО2 в норме составляет 9-15мм рт.ст.) может служить критерием неэффективности газообмена через легочную мембрану. а артерио- и альвеоловенозное различие отражает эффективность тканевого газообмена.
Признаками значительной ДН является уменьшение РаО2 ниже 60 мм рт ст и увеличение РаСО2 выше 50 мм рт ст и снижение рН до 7,2 и ниже при дыхании воздухом и нормальном атмосферном давлении.
Тяжесть ДН в зависимости от гипоксии
| ДН | РаО2 мм рт ст. | SpO2% |
| Умеренная | ||
| Тяжелая | ||
| Гипоксическая кома | ||
| Гипоксическая смерть |
ОДН не обязательно проявляется серьезными изменениями газового состава крови. Некоторое время относительно «нормальный» газовый состав поддерживается за счет напряженной работы системы внешнего дыхания, в частности, дыхательных мышц. Поэтому важно своевременно начать интенсивную респираторную терапию, не дожидаясь истощения компенсаторных механизмов внешней вентиляции, истощения дыхательных мышц.
Пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия особенно полезна в тех случаях, когда необходимо часто контролировать оксигенацию: Противопоказаний к пульсоксиметрии нет.
В основе пульсоксиметрии лежат принципы оксиметрии и плетизмографии. Она предназначена для неинвазивного измерения насыщения артериальной крови кислородом. Датчик состоит из источника света (два светоэмиссионных диода) и приемника света (фотодиода). Датчик размещают на пальце руки или ноги, на мочке уха — т. е. там, где возможна трансиллюминация (просвечивание насквозь) перфузируемых тканей.
Оксиметрия основана на том, что оксигемоглобин и дезоксигемоглобин отличаются по способности абсорбировать лучи красного и инфракрасного спектра (закон Ламберта-Бера). Оксигемоглобин (НЬО2) сильнее абсорбирует инфракрасные лучи (с длиной волны 990 нм), тогда как дезоксигемоглобин интенсивнее абсорбирует красный свет (с длиной волны 660 нм), поэтому деоксигенированная кровь придает коже и слизистым оболочкам синеватый цвет (цианоз). Следовательно, в основе оксиметрии лежит изменение абсорбции света при пульсации артерии. Соотношение абсорбции красных и абсорбции инфракрасных волн анализируется микропроцессором, в результате рассчитывается насыщение пульсирующего потока артериальной крови кислородом — SpO2 (S — от англ. saturation — насыщение (сатурация); р — от англ. pulse — пульс). Пульсация артерии идентифицируется путем плетизмографии, что позволяет учитывать световую абсорбцию непульсирующим потоком венозной крови и тканями и проводить соответствующую коррекцию.
|
|
|
Пульсоксиметрия, помимо насыщения кислородом, оценивает перфузию тканей (по амплитуде пульса) и измеряет частоту сердечных сокращений. Поскольку в норме насыщение крови кислородом составляет приблизительно 100% (у взрослых 96-98%), то в болышинстве случаев отклонение от этого показателя свидетельствует о серьезной патологии. В зависимости от индивидуальных особенностей кривой диссоцции оксигемоглобина SpO2 90 % может соответствовать РаО2 < 65 мм рт. ст. Эти данные сравнимы с возможностями физикального исследования. Цианоз возникает при концентрации дезоксигемоглобина > 5 г/л, что соответствует SpO2 < 80%.
|
|
|
