 |
Виды ущемления: а – ретроградное; б – пристеночное.
|
|
|
|
Признаки ущемления:
1.Внезапные интенсивные боли в области грыжевого мешка.
2.Остро возникающее невправление грыжевого мешка.
3.Прогрессирующее увеличение грыжи и болей.
4.Прекращение перистальтики в грыжевом мешке
5.Усиление перистальтики в брюшной полости.
6.Признаки острой странгуляционной непроходимости (тошнота, рвота, вздутие живота, сухость языка).
В клинической практике встречается ложное ущемление. Ряд острых заболеваний органов брюшной полости симулирует ущемление грыжи. При сообщении грыжевого мешка и брюшной полости экссудат может поступать в мешок (при перитоните). Ранее вправимая грыжа становится невправимой. При воспалении грыжи может быть «ложное ущемление».
Признаки «ложного ущемления»:
1.Постепенно нарастающая боль, часто пульсирующего характера, повышение температуры тела.
2.В области болезненного ранее грыжевого выпячивания, появляется напряженность грыжи, как при ущемлении.
3.Доказано наличие очага воспаления в брюшной полости или на коже в непосредственной близости от грыжи.
4.Эффективность противовоспалительной терапии основного заболевания.
Имеются трудности в распознавании ущемленной грыжи, возникающей в случаях, когда размеры грыжевого выпячивания незначительны, и оно не обнаруживается при осмотре больного. Это имеет место при ущемлении небольших участков сальника грыжевых подвесок, маточной трубы, при пристеночном ущемлении.
Невправимая грыжа – это хроническое осложнение грыжи, когда вследствие длительного нахождения грыжевого содержимого в грыжевом мешке между ними развивается спаечный процесс, распространяющийся с брюшины на подкожную клетчатку. В результате грыжа перестает вправляться, но иннервация и кровообращение в содержимом не нарушается. Невправимые грыжи могут осложняться каловым ущемлением.
|
|
|
Воспаление возникает вследствие проникновения патогенной флоры в грыжевой мешок со стороны брюшной полости или со стороны кожи и подкожной клетчатки.
Признаки воспаления: местные – припухлость, гиперемия, боль; общие - повышение температуры тела, ознобы.
Копростаз – закупорка просвета кишки каловыми массами - как в грыжевом мешке, так и в сигмовидной и прямой кишке, что приводит к обтурационному илеусу. Признаки обтурации развиваются медленно, постепенно. Появляются запоры, боли в животе, увеличение грыжи.
Паховая грыжа. Паховой грыжей называется выхождение органов брюшной полости через наружное отверстие пахового канала. Составляют 92% всех грыж брюшной стенки.
Стенки пахового канала передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя – поперечная фасция живота; верхняя – нижний край внутренней косой и поперечной мышцы живота. Нижняя - пупартова связка.
Паховый канал – щелевидное пространство. Наружное отверстие пахового канала образовано двумя ножками, верхней и нижней, и может быть овальным, треугольным, щелевидным. В норме оно должно пропускать кончик указательного пальца больного. Большой диаметр наружного отверстия считается предрасполагающим фактором, но не является стадией грыжи. При врожденной грыже, грыжевым мешком является необлитерированный вагинальный отросток брюшины. Врожденная грыжа клинически может проявиться в любом возрасте. Отличительной ее особенностью является отсутствие стадий в клинической картине. Она может стать сразу паховомошоночной. Нередко сочетается с крипторхизмом.
Скользящая грыжа. В некоторых случаях в грыжевой мешок выходит орган, частично покрытый брюшиной (слепая, восходящая, нисходящая ободочная кишка, мочевой пузырь). Они смещаются в грыжевой мешок, скользя по жировой клетчатке. Одна сторона этого органа, не покрытая брюшиной, затягивается в грыжевой мешок вместе с брюшиной. Париетальная брюшина не покрывает грыжевое содержимое. В подобных случаях легко повредить мочевой пузырь, кишку.
|
|
|
Дифференциальный диагноз проводят с водянкой яичка, бедренной грыжей, доброкачественными опухолями, лимфаденитом.
Если грыжевой мешок расположен выше пупартовой связки, то грыжа паховая, если ниже, то бедренная.
Липома по консистенции напоминает невправляемую грыжу, но исходит из подкожной клетчатки и не связана с грыжевыми воротами, брюшной полостью.
Лимфоузлы при лимфадените связаны с окружающими тканями, расположены ниже пупартовой связки; на нижней конечности – входные ворота инфекции.
Бедренная грыжа. В отличие от паховой грыжи, бедренные грыжи являются у детей приобретенными. Внутренним отверстием бедренного канала называется пространство, ограниченное сверху пупартовой связкой, снизу – надкостницей лонной кости, медиально – жимбернатовой связкой, снаружи – бедренной веной. Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка скарповского треугольника, ограниченная серповидным краем широкой фасции бедра и прикрытая решетчатой пластинкой, через которую большая подкожная вена впадает в бедренную вену. Бедренный канал делится на наружный: lakuna muskulorum и внутренний: lacuna vasorum.
Классификация бедренных грыж:
1.Мышечно-лакунарные
2.Сосудисто-лакунарные:
-пресосудистая или срединная
-типичная
-наружная или боковая
-лакунарной связки
-гребешковой связки (жимбернатовой) у детей.
Дифференциальный диагноз бедренной грыжи следует проводить с варикозным узлом, доброкачественной опухолью, паховой грыжей, лимфаденитом.
Пупочная грыжа. Выхождение органов брюшной полости через пупок или дефект брюшной стенки в области пупка называется пупочной грыжей. Содержимым, как правило, является сальник или петля тонкой кишки.
Грыжа пупочного канатика (пуповинная грыжа). Выпячивание органов брюшной полости через дефект в области пупочного кольца. Грыжевым мешком служат пуповинные оболочки. Возникновение грыжи пупочного канатика связано с нарушением замыкания передней брюшной стенки из-за недоразвития мышечной ее части и нарушением кишечного вращения, задержка на стадии «физиологической пуповинной грыжи».
|
|
|
В зависимости от сроков возникновения различают:
1) грыжи эмбриональные (развивающиеся до 3-х мес. внутриутробной жизни). При этом примитивная брюшина интимно спаяна с печенью. Глиссонова капсула неразвита;
а – эмбриональная пупочная грыжа; б – разрыв оболочек эмбриональной грыжи через 3 часа после рождения; в – эмбриональная (неоперированная) грыжа у девочки 1 года 4 месяцев (В.В. Гаврюшов).
2) грыжа плода – грыжевой мешок выстлан изнутри брюшиной и сращения с печенью нет;
3) смешанные грыжи.
Классификация по размерам грыж:
1.Малые (диаметр дефекта до 5см)
2.Средние (диаметр дефекта до 10см)
3.Большие (диаметр дефекта свыше 10см)
Диагностика несложна. Ребенок рождается с грыжевым выпячиванием в области пупочного кольца через прозрачные оболочки грыжевого мешка просвечивают органы брюшной полости: кишечные петли, печень.
Дифференциальная диагностика грыжы пупочного канатика проводится с гастрошизисом, который представляет собой парамедиальный, обычно правосторонний сквозной дефект передней брюшной стенки. Выпавшие органы при гастрошизисе не покрыты брюшиной и всегда значительно изменены.
Лечение пуповинных грыж, в особенности больших, представляет весьма трудную задачу, поэтому по возможности его следует проводить в специализированных детских хирургических отделениях или детскими хирургами центральных районных больниц. Ввиду быстрого некроза бессосудистых оболочек грыжи и инфицирования брюшной полости лечение необходимо начинать в срочном порядке, лучше всего сразу после установления диагноза.
Применяют консервативный и оперативный методы. Абсолютным показанием к консервативному лечению является наличие у новорожденного тяжёлых сопутствующих пороков, делающих его жизнеспособность сомнительной, а также глубокая недоношенность или тяжёлая черепно-мозговая травма [Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, 1978]. В таких случаях основной задачей является предупреждение перитонита. С этой целью ежедневно производят обработку пуповинных оболочек 2%-ным спиртовым раствором йода и спиртом. Это способствует образованию коагуляционных корок, под которыми начинает развиваться защитный грануляционный вал. После отхождения корок накладывают мазевые повязки (индифферентные водорастворимые мази), применяют ультрафиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиками. Антибиотики назначают также парентерально. Проводят общеукрепляющую и стимулирующую терапию. В некоторых случаях, если ребёнок остаётся жив, грыжевой мешок постепенно покрывается эпителием и уменьшается в размерах. Через 2–3 месяца происходит полная эпителизация и формируется эпигастральная грыжа.
|
|
|
Вторым показанием к применению консервативного лечения являются очень малые размеры грыжи. В этом случае простая перевязка пуповины как можно центральнее (после вправления грыжи) и дальнейшее, описанное выше, местное лечение приводят к быстрой ликвидации грыжи без оперативного вмешательства.
Относительным противопоказанием к применению оперативного вмешательства считают очень большие размеры грыжи, когда имеется явное несоответствие их с объёмом брюшной полости. При этом одномоментное вправление грыжевого содержимого приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления с развитием острой дыхательной недостаточности, а также нарушению кровообращения в печени вследствие перегиба её сосудов и другим несовместимым с жизнью осложнениям. Однако, учитывая большую опасность консервативного лечения, большинство авторов рекомендуют применять у таких детей, если они родились доношенными и жизнеспособными, двухэтапное оперативное вмешательство по Гроссу или закрытие дефекта аллопластическим материалом [Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, 1978].
Способ Гросса. В качестве обезболивания рекомендуют применять перидуральную анестезию или интубационный наркоз с осторожным применением мышечных релаксантов или без них. Положение ребенка во время операции - на спине. Иссекают избыток пуповины. Вокруг грыжевого выпячивания производят окаймляющий разрез кожи на расстоянии 0,5 см от границы с амниотической оболочкой, которую удаляют острым и тупым путём, обязательно сохраняя при этом целостность внутренней оболочки. В том случае, если амниотическая оболочка фиксирована очень прочно, её не удаляют, а 2–3 раза обрабатывают 3%-ным спиртовым раствором йода и спиртом. Находят пупочные сосуды, проходящие по верхнему полюсу грыжи, перевязывают их и пересекают. Кожу вместе с подкожной клетчаткой широко с боков мобилизуют до передних аксиллярных линий, вверх – до мечевидного отростка и вниз – до лобка. Апоневроз и мышцы по краю дефекта тупым и острым путём осторожно мобилизуют и подшивают отдельными синтетическими швами как можно выше к верхнему полюсу грыжевого мешка. В послеоперационном периоде тяга мышечно-апоневротических слоёв способствует постепенному погружению грыжевого мешка в брюшную полость. Для уменьшения натяжения на кожных лоскутах делают насечки длиной 0,4–0,6 см в шахматном порядке [Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопухин, 1977]. Кожу над грыжевым выпячиванием ушивают узловыми шёлковыми или синтетическими швами
|
|
|
Способ Гросса. А – пунктирными линиями показано место рассечения кожи, стрелками – направление мобилизации амниотической оболочки; Б – подшивание максимально высоко к грыжевому мешку мышечно-апоневротического лоскута; В – ушивание кожи над грыжевым выпячиванием с формированием послабляющих насечек в шахматном порядке (по В.И. Ороховскому).
Операция с использованием дополнительных пластических материалов. Эту операцию осуществляют путём укрытия грыжевого мешка эксплантатом из лавсана или фторлона, который подшивают по краям мышечно-апоневротического дефекта. В ближайшие дни послеоперационного периода на эксплантат накладывают сборивающие швы в поперечном по отношению к оси тела направлении. Это способствует погружению грыжевого содержимого в брюшную полость и позволяет осуществить окончательную коррекцию грыжи на 7–10-й день жизни ребёнка [Ю.Ф. Исаков, С.Я. Долецкий, 1978].
В последние годы в качестве эксплантата используют синтетические мембраны, напоминающие кожу человека. Они эластичны, непроницаемы для бактерий и молекул жидкостей, имеют одну клейкую поверхность, которой фиксируются на всём протяжении оболочки грыжевого мешка [Ю.Ф. Исаков с соавт., 1989].
Грыжа белой линии живота. Белая линия живота представляет собой переплетение волокон апоневроза в виде ромбовидных образований разной величины. Выхождение органов брюшной полости через эти щели в апоневрозе называют грыжей белой линии живота.
Стадии грыжи белой линии:
1.Предбрюшинная липома
2.Начинающееся выпадение брюшины
3.Сформировавшийся грыжевой мешок.
Механизм формирования грыжи белой линии живота (схема).
По локализации грыжи белой линии разделяются на:
1.Надчревные (эпигастральные)
2.Подчревные (гипогастральные)
3.Околопупочные (параумбилекальные).
Дифференцировать грыжи белой линии живота необходимо с липомой, гастритом, диастазом мышц живота.
Ветральная грыжа. Вентральными грыжами называют такие грыжи, грыжевыми воротами которых являются дефекты передней брюшной стенки, как правило, на месте послеоперационного рубца. Признаки вентральной грыжи: наличие выпячивания (грыжевого мешка), грыжевого содержимого (органы брюшной полости) и грыжевых ворот (дефект брюшной стенки на месте послеоперационного рубца).
Лечение грыжи. Наличие любой грыжи брюшной полости служит показанием для оперативного лечения.
Противопоказания к операциям при неосложненных грыжах:
1.Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность
2.Неоперабельные злокачественные образования
3.Тяжелые заболевания почек, печени
4.Истощение (кахексия), ожирение крайней степени.
Временные противопоказания - инфекционные болезни.
Этапы операции при плановой ликвидации грыжи:
1.Доступ в зависимости от локализации грыжи
2.Выделение грыжевого мешка
3.Пластика грыжевых ворот
4.Послойное зашивание брюшной стенки
Лечение ущемленных грыж. Методом лечения больных с ущемленной грыжей является экстренная операция. Противопоказаний к хирургическому лечению при ущемленной грыже нет. У мальчиков с паховыми грыжами при давности ущемления не более 12 часов, возможно консервативное разущемление: снятие спазма, боли.
Опасности насильственного вправления ущемленной грыжи:
1.Мнимое вправление (продолжение нарастания непроходимости, перитонита)
2.Разрыв кишки (перитонит), разрыв сосуда брыжейки (кровотечение).
3.Вправление нежизнеспособной кишки (перитонит).
Этапы операции при ущемленной грыже:
1.Рассечение кожи и подкожной клетчатки над грыжей
2.Нахождение и вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды
3.Фиксация ущемленного органа в ране
4.Рассечение ущемляющего кольца
5.Осмотр ущемленного органа, удаление нежизнеспособных органов
6.Удаление грыжевого мешка
7.Пластика грыжевых ворот
Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, т.к. ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, что осложнит дальнейший ход операции.
|
|
|
