 |
Заболевания яичек и элементов семенного канатика
|
|
|
|
ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Крипторхизм
Крипторхизм – аномалия развития, при которой одно или оба яичка во внутриутробном развитии не опустились в мошонку, а задержались на уровне нижнего полюса первичной почки, в брюшной полости или в паховом канале. Чаще всего обнаруживается паховая форма крипторхизма, преобладает правосторонний крипторхизм (50%), двухсторонний диагностируется в 30%, а левосторонний в 20% случаев.
Опускание яичка не всегда завершается к моменту рождения. В 10-20% наблюдений оно продолжается в течение первых месяцев жизни, особенно у недоношенных детей. Задержавшееся яичко в 14-38% случаев подвергается риску атрофии герминативного эпителия, нарушение функции интерстициальных клеток, секретирующих андрогены, малигнизации. Лечение крипторхизма является одной из наиболее важных проблем эндокринологии и детской хирургии.
Классификация
1.Крипторхизм истинный
-односторонний абдоминальный
-двусторонний абдоминальный
-односторонний ингвинальный
-двусторонний ингвинальный
2.Эктопия яичка
-подвздошная
-лобковая
-бедренная
-промежностная
-перекрестная
-пенеальная
Возможная локализация эктопических (не опустившихся) яичек
(взято из John W. Brock III When and how to operate on an undescended testis. Contemp. Urol., April 2000, Vol. 12, No 4, p. 53 — 59)
Этиология и патогенез. Становление взглядов на этиологию и патогенез крипторхизма связано с развитием представлений об эмбриогенезе семенников и механизме опускания их в мошонку.
1.Механическая теория. Задержка одного или двух яичек обусловлена нарушением яичек с окружающими тканями (недоразвитие и неправильное направление вагинального отростка пахового канала, неправильное прикрепление направляющей связки, многочисленные спайки, фиксирующие яичко и семенной канатик к окружающим тканям) вследствие чего нарушается процесс опускания тестикулов в мошонку.
|
|
|
2.Эндокринная теория. Причиной задержки опускания яичек в мошонку является неспособность их отвечать на стимулы, исходящие из гипофиза. Тестостерон и дигидротестостерон ответственны за формирование мужского морфотипа и обеспечение миграции яичек в мошонку.
3.Генетическая теория. Нередко крипторхизм сочетается с другими заболеваниями, в основе которых лежат болезни генетического аппарата. При генетических аномалиях крипторхизм развивается вторично вследствие дисэмбриональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.
Клиника. Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или обоих яичек, боли, связанные с задержкой яичка в паховом канале или его ущемление – основные причины обращения больных к детскому хирургу.
При двустороннем крипторхизме: округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жировой клетчатки в области ягодиц, бедер, недоразвитие наружных половых органов. У большинства больных нарушена инкреторная функция семенников.
При осмотре обращает на себя внимание недоразвитие мошонки при двустороннем крипторхизме – обе половины, при одностороннем – та половина, где отсутствует яичко. При паховой ретенции – припухлость в паховой области, здесь же во время пальпации можно обнаружить яичко. Пальпацию нужно проводить в вертикальном и горизонтальном положениях ребенка по направлению сверху вниз, надавливая на нижний отдел брюшной стенки, что способствует повышению внутрибрюшного давления и выведению яичка из брюшной полости. Крипторхизм нередко сочетается с паховой грыжей.
В трудных для диагностики случаях, когда яичко при пальпации не удается обнаружить, применяются дополнительные методы исследования: пневмоперитонеография, радиоизотопная сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование, лапароскопия и компьютерная томография.
|
|
|
Крипторхизм необходимо дифференцировать от других аномалий. Ретракция яичка (псевдокрипторхизм) возникает в результате сокращения кремастера. Яичко пальпируется в паховом канале, но легко может быть низведено в мошонку. Недоразвития мошонки нет. Лечение не требуется.
Эктопия яичка: семенная железа обнаруживается на передней брюшной стенке кпереди от апоневроза наружной косой мышцы живота, на бедре или промежности, в области лобка и корня полового члена. Лечение оперативное: низведение яичка в мошонку.
Гипоплазия яичка – врожденное недоразвитие семенной железы. Размеры несколько миллиметров. Клинически, как и при анорхизме выражен гипогенитализм и евнухоидизм.
Монорхизм - врожденное отсутствие яичка. Диагноз устанавливается на основании УЗИ, радиоизотопной сцинтиграфии, оперативной ревизии брюшной полости и пахового канала.
Полиорхизм – диагностирование третьего, добавочного яичка с отдельным придатком и семевыносящим протоком.
Лечение.
При решении вопроса о лечении крипторхизма главную роль играет определение оптимального срока выполнения операции. Установлено, что после 2-х лет у большинства больных опущение яичка не происходит, а значительные дегенеративные изменения в нем наступают к 5-7 годам, поэтому возраст 2-4 года является оптимальным для хирургического лечения. У 87% взрослых, прооперированных в 2-4 года по поводу одностороннего крипторхизма, сохраняется способность к оплодотворению.
Применение гормонов целесообразно только при двустороннем крипторхизме и при одностороннем с выраженными эндокринными нарушениями.
Хориогонин назначают детям до 10 лет – 500-1000ЕД, старше 10 лет – 1500ЕД 2 раза в неделю в течение 1 месяца. При положительном результате, курс лечения повторяют через 3 месяца. При безуспешности гормонотерапии, необходимо оперативное низведение яичка. Орхидопексию проводят в возрасте 2-4 года.
Разнообразные методы фиксации яичка можно разделить на 2 группы:
1.Одномоментное низведение яичка с фиксацией к дну мошонки (по Петривальскому) или путем вытяжения за нитку (по Соколову).
|
|
|
2.Двухэтапное низведение с фиксацией яичка к фасции бедра (по Китли-Тореку-Герцену).
Двухэтапное низведение с фиксацией яичка к фасции бедра (по Китли-Тореку-Герцену).
Больной после операции по Тореку—Герцену.
Выбор метода фиксации определяется в момент выполнения оперативного вмешательства: при низведении яичка на дно мошонки и отсутствии минимального натяжения элементов семенного канатика можно применить операции 1 группы, при сомнении показаны методы П группы.
Варикоцеле
Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздевидного сплетения, развивающееся преимущественно с левой стороны (70-90%), локализация с обеих сторон определяется различными авторами с частотой до 23%, справа – 9%. Наблюдается, как правило, у детей старше 10 лет, достигая максимума в 14-15 лет.
Патогенез. Варикоцеле – результат обратного тока венозной крови, направленного центробежно по яичковой вене из почечной в гроздевидное сплетение. Это происходит в результате врожденного (первичного) отсутствия клапанов в яичковой вене или развития их вторичной несостоятельности вследствие гипертензии в венозной системе почки при стенозе почечной вены (застойная венозная гипертензия) или артериовенозной фистуле в ее сосудистом русле (фистульная венная гипертензия).
При стенозе почечной вены гроздевидное сплетение становится частью обходного пути для почечного венозного кровотока, компенсаторного ренокавального анастомоза. Варикоцеле при этом неуклонно прогрессирует. Одновременно с расширением вен гроздевидного сплетения активизируются все возможные компенсаторные пути оттока крови, но основная нагрузка приходится на вены кремастерной мышцы. Они широко анастомозируют с обширными венозными сплетениями промежности, малого таза, мочевого пузыря и прямой кишки. Последние также анастомозируют с кремастерной системой сосудов противоположной стороны. Между отводящими сосудами обоих яичек устанавливаются билатеральные связи. Этим можно объяснить механизм повреждения контрлатерального яичка. Однако, тяжесть этого заболевания определяется не выраженностью варикоза, а прежде всего нарушением сперматогенеза. Нарушение поступательного продвижения крови в тестикулярных венах приводит к расстройству органной гемодинамики, которые определяют патогенез бесплодия. Основной причиной поражения герминативных структур яичка служит циркуляторная гипоксия. На долю варикоцеле приходится 40% среди других причин мужского бесплодия. Диагностика и лечение варикоцеле является крайне важным для профилактики инфертильности мужчин.
|
|
|
Клиника. У подростков и юношей заболевание проявляется увеличением соответствующей половины мошонки, неприятными ощущениями в ней, тянущими болями в яичках и паховых областях, усиливающимися при физической нагрузке. На стороне поражения в мошонке часто определяются при осмотре и пальпации узловато расширенные вены гроздевидного сплетения, со временем происходит изменение консистенции и размеров яичка вплоть до его атрофии (варикоцельная орхопатия).
Характеристика заболевания по степени расширения вен гроздевидного сплетения и изменений тканей и органов мошонки, т.е. по стадиям развития не соответствует современной концепции патогенеза, т.к. обязывает врача ожидать перехода изменений вен 1 стадии во П, якобы оптимальную для операции, т.е. к динамическому наблюдению за больным в течение которого прогрессируют изменения сперматогенеза вплоть до необратимых.
Диагностика.
Обследование начинают с выявления жалоб (увеличение мошонки, неприятные ощущения в ней), анамнеза (давность заболевания, травмы живота, поясницы), трансформация ортостатического варикоцеле в постоянное. При осмотре больного определяют наличие варикозного расширения вен, гроздевидного сплетения, сторону поражения, характер варикоцеле (изменение наполнение вен в клиностазе по сравнению с ортостазом). Прием Иванисевича – у больного в положении лежа семенной канатик на уровне наружного пахового кольца прижимают к лонной кости. Поскольку вены не наполнены, при переводе в вертикальное положение, если не прекратить сдавление канатика наполнения их также нет, если давление на канатик прекратить, гроздевидное сплетение тотчас заполняется кровью. При пальпации яичек сравнивают их консистенцию, форму, размеры, осматривают кожные покровы, определяют выраженность поверхностных вен в области живота, груди, нижних конечностей.
Расширенная левая яичковая вена при Ультразвуковое допплеровское исследование рентгеновском исследовании
|
|
|
Значительно расширенные варикозно-измененные вены яичка
Лабораторные исследования включают исследование мочи по Нечипоренко, определение суточной экскреции белка, иммунохимическое исследование мочи и крови. Почечная венография, доплерография позволяют установить механизм возникновения варикоцеле, распознать стеноз почечной вены, выяснить анатомические особенности яичковой вены.
Лечение.
При наличии варикоцеле у подростка или юноши операция показана как мера профилактики инфертильности и ее необходимо производить сразу же после выявления расширения гроздевидного сплетения, независимо от степени варикоцеле.
1.Операция перевязки левой яичковой вены в нижней ее трети (операция Иванисевича).
2.Перевязка левой яичковой вены и артерии (операция Паломо).
3.Проксимальный тестикуло-сафенный анастомоз – при стенозе почечной вены.
Рецидив варикоцеле возникает в случае оставшегося неперевязанным в ходе операции тонкого венозного ствола, сопутствующего основному. Водянка яичка возникает в результате блока лимфатического оттока из яичка. С целью дифференциации лимфатических структур в сосудистом пучке яичка предложен метод введения метиленового синего под белочную оболочку перед началом операции (А.П.Ерохин). Интраоперационная визуализация лимфатических сосудов позволяет избежать их перевязки во время операции.
|
|
|
