Частота заболеваний пародонта в зависимости от возраста и вцда прикуса

 

 

 

 

 

 

 

 

Возрастные группы (годы) и кол-во обследованных	15-18 (п=790)	19-29 (п=567)	30-49 (п=476)	50 и более (п=311)
Вид прикуса		болезни пародонта		болезни пародонта		болезни пародонта		болезни пародонта
Ортогнатический'	41,0±1,7	37,2+3,0	37,2+2,0	47,6±3,6	39,5±2,2	88,8±2,3	17,1±2,1	89,3+2,9
Ортогнатическое соотношение	25,8+1,5	71,3±3,6	37,8±2,0	72,2±3,2	34,0±2,2	90,2±2,1	55,0+2,8	96,7+1,9
Глубокий (глубокое резцовое перекрытие)^	15,9±1,3	83,0±3,8	13,3±1,4	93,7+1,7	11,3±1,4	99,2+1,2	12,1±1,8	90,9±6,4
Прямой	3,4±0,6	45,6+9,8	2,8+0,7	55,5±12,8	5,1±1,0	90,9+5,5	4,2±1,1	87,5+12,5
Открытый	1,6+0,4	50,1 + 15,8	1,9±0,6	67,1 + 12,4	2,1±0,6	87,5±4,7	1,1±0,6
Дистальный прикус	3,7±0,7	59,5+10,4	3,2±0,7	54,5±12,1	2,5±0,7	83,3±10,8	3,0±1,0	83,5±16,6
Мезиальный прикус	2,7+0,6	63,4+12,0	1,9±0,6	65,4±12,0	2,5±0,7	75,0+12,5	2,2±0,8	70,0±22,9
Перекрестный	5,9+0,8	69,6+7,7	2,8±0,7	83,3±9,6	3,5±0,8	98,1±3.3	4,8±1,2	98,0+4,9
Скученность зубов. Сужение зубных ря­дов, их дефекты и деформации^	+	Прямой	36,2	53,4	47,2	75,0	66,6	98,1	70,8	87,5
Глубокий	52,6	96,6	80,0	93,7	75,8	100,0	94,4	100,0
Открытый	18,2	66,7	66,7	67,1
Дистальный прикус	10,0	86,3			42,6	88,7	80,0	87,5
Мезиальный прикус	11,1	63,4

 

О о

а

s: к

 

1 Мы сочли необходимым вьщелить в отдельную группу ортогнатическое соотношение, под которым подразумеваем прикус со смыканием первых моляров по I классу Энгля (может быть их отсутствие) в сочетании с аномалиями, дефектами и деформациями отдельных зубов и зубных рядов.

2 Под глубоким прикусом подразумевают аномалию, при которой имеет место перекрытие верхними резцами нижних с потерей режуще-бугоркового кон­такта, а под глубоким резцовым перекрытием — с его наличием.

3 Расчёт производился от количества пробандов, имеющих соответствующую аномалию.

о

Глава 7- Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

 

 

 

 

Рис. 369. Пациентка Е., 1985 года рождения, диагноз: глубокий травмирующий прикус, хронический генерализованный пародонтит средней степени, а — внешний вид; б — зубные ряды в центральной окклюзии (объяснение в тексте); в — зубные ряды в передней окклюзии, видна инфраокклюзия ниж­них боковых зубов; г — отчётливо видно мелкое преддверие рта (объяснение в тексте).

Характерно снижение эффективности жевания, о чём косвенно свидетельствуют данные окклюдографии. Для всех форм глубокого прикуса характерно уменьшение индекса окклюдо-граммы (методика расчёта представлена на с. 91). Меньшую величину индекса можно объяс­нить значительной инконгруэнтностью окклюзионных поверхностей зубных рядов, особенно при передней окклюзии. В качестве примера можно привести иллюстрации и выписку из ис­тории болезни пациентки Е., 19 лет, диагноз — глубокий травмирующий прикус, осложнён­ный хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (рис. 369).

Пациентка Е. обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на непра­вильный прикус, подвижность и вертикально-наклонное смещение 41-го зуба, которые появи­лись около 1 года назад. Пациентка ранее обращалась за стоматологической помощью по по­воду лечения и удаления первых моляров на нижней челюсти и первого верхнего левого моляра, которые были удалены 4— 5 лет назад из-за осложнений кариеса. При осмотрах в школе и ин­ституте врачи не обращали внимания на особенности прикуса.

Объективно: лицо симметричное, уменьшена высота его нижней трети, углублены подборо­дочная и носогубные складки. Преддверие полости рта мелкое (4 мм), слизистая оболочка дес­ны в области нижних передних зубов гиперемирована, отёчна; отмечается кровоточивость при зондировании пародонтальных карманов (глубина до 4 мм) в области 41-го, 37-го, 47-го зубов, имеется мезиальный наклон 37-го и 47-го зубов в сторону дефекта и незначительное зубоальве-олярное удлинение 16-го и 26-го зубов. В области поперечных нёбных складок видны отпечатки нижних передних зубов; 41-й зуб находится в супраокклюзии на 3 мм, имеет патологическую подвижность 1-й степени, остальные зубы устойчивы. Открывание рта свободное, дискомфор­та в области височно-нижнечелюстных суставов нет.

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

 

Зубная формула:

Ai

Для постановки диагноза и составления плана лечения проведено изучение диагности­ческих моделей и ортопантомограмм челюстей: глубокий травмирующий прикус, осложнён­ный хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, частичной поте­рей зубов на нижней челюсти (дефект III класса, I подкласса по Кеннеди), супраокклюзиеи 31-го зуба, деформацией окклюзионных поверхностей зубных рядов. План лечения: 1) изби­рательное пришлифовывание зубов, 2) противовоспалительное лечение дёсен, 3) шиниро­вание нижних передних зубов 43, 42, 41, 31, 32, 33 несъёмной конструкцией, 4) перестрой­ка миостатического рефлекса посредством пластмассовой каппы, 5) замещение дефектов нижнего зубного ряда мостовидными протезами и одновременным повышением межаль­веолярной высоты с целью исправления глубокого травмирующего прикуса. Курация и ди­спансерное наблюдение продолжаются.

Первичный глубокий прикус (зубоальвеолярная форма), как правило, не имеет выражен­ных лицевых признаков, высота нижней трети лица не изменена, может быть лишь незна­чительное углубление подбородочной складки. Аномалия характеризуется морфологичес­кими нарушениями в пределах зубного ряда и альвеолярного отростка: отвесное положе­ние передних зубов, их инфраокклюзия на верхней челюсти и супраокклюзия — на ниж­ней челюсти, смыкание боковых зубов по I классу Э.Энгля. Нередко имеется сужение зуб­ных рядов и уплощение их переднего отдела. На профильной телерентгенограмме лицево­го скелета можно констатировать увеличение межрезцового угла, уменьшение углов на­клона резцов к основанию соответствующей челюсти.

Первичный скелетный глубокий прикус характеризуется патологическими изменениями не только в области зубного ряда и альвеолярного отростка, но также и базальной части че­люстей. Наряду с вышеприведенными симптомами характерно также преобладание ши­рины лица над длиной из-за уменьшения его нижней трети, резко выражены подбородоч­ная и носогубные складки; нижнечелюстной угол приближается к прямому, хорошо разви­ты височная и собственно жевательная мышцы.

Установлена тесная отрицательная связь величины резцового перекрытия с шириной нижнего зубного ряда в области премоляров. Сужение зубного ряда в этой области вызы­вает увеличение перекрытия. Боковые зубы смыкаются аналогично ортогнатическому прикусу, если глубокий пртсус не сочетается с прогнатией или прогенией. Такую форму глубокого прикуса можно определить только при смыкании зубных рядов, так как в покое чрезмерное резцовое перекрытие исчезает и определяется значительное свободное межок-клюзионное расстояние.

При рентгеноцефалометрическом анализе у пациентов с первичным скелетным глубо­ким прикусом отмечается: 1) правильное расположение челюстей по отношению к осно­ванию черепа, 2) отвесное положение передних зубов, часто в состоянии ретрузии, 3) уменьшение межчелюстного угла и передней лицевой высоты, 4) увеличение межрезцо­вого угла, 5) может быть увеличение высоты ветви нижней челюсти и тенденция к её пере­днему росту с ротацией вверх и вперёд. Следует отметить, что если угол между верхнечелю­стной и нижнечелюстной плоскостями уменьшен, то имеется тенденция к скелетному глу­бокому прикусу (т.е. челюстные соотношения предполагают глубокое перекрытие незави­симо от того, существует оно или нет) (см. рис. 322).

Иногда встречается разновидность глубокого скелетного прикуса, при которой лицевая высота не уменьшена, а наоборот, увеличена, и при профильном осмотре характерно от­сутствие признаков аномалии. Смыкание зубных рядов — по нейтральному типу с отвес­ным положением передних зубов, инфраокклюзией верхних и супраокклюзиеи нижних, но свободное межокклюзионное пространство при этой форме минимальное и составляет 0—2 мм. Отсутствует недоразвитие альвеолярного отростка в боковых отделах. Из рентге-

Глава 7- Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

ноцефалометрических признаков можно отметить более отвесное положение базальной части челюстей и окклюзионной плоскости относительно основания черепа, увеличение нижнечелюстного, межчелюстного и межрезцового углов.

Для пациентов с деформациями (вторичный глубокий прикус) характерно глубокое или глубокое травмирующее смыкание передних зубов на фоне уменьшения межальвеолярно­го расстояния и нижней трети лица, поэтому его относят к категории снижающегося при­куса. Он может развиться при двусторонних концевых или больших включённых дефектах зубного ряда или за счёт дистального смещения нижней челюсти. При этом аномалия, как правило, сочетается с артропатиями и парестезиями слизистой оболочки полости рта и языка. Глубина резцового перекрытия может колебаться в пределах 4—12 мм. Происхо­дит стирание или перемещение оставшихся зубов вследствие их функциональной пере­грузки. Последнее может происходить и при системных заболеваниях пародонта в резуль­тате вторичной травматической окклюзии.

При вторичном глубоком прикусе может быть также чрезмерное перекрытие с резким уменьшением межальвеолярного расстояния, но без изменения высоты нижней трети ли­ца. Такая клиническая картина наблюдается, если глубокий прикус развивается на фоне генерализованной патологической стираемости компенсированной формы. Высота ниж­ней трети лица остаётся при этом неизменной вследствие вакатной гипертрофии альвео­лярных отростков.

Лечение глубокого прикуса. Тактика лечения зависит от формы глубокого прикуса, но основные задачи состоят в следующем:

• способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти, стимулировать прорезывание жевательных зубов путём их разобщения;

• создать дистальный наклон боковых зубов;

устранение (интрузия) уже имеющегося зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе или задержка прорезывания передних зубов;

• при ретрузии передних зубов создать их вестибулярный наклон;

• при сагиттальном несоответствии зубных рядов — коррекция прогнатии (чаще) и прогении.

Лечение проводят различными способами и методами с учётом патогенеза клиничес­кой формы аномалии, возрастного периода (молочный, сменный, постоянный прикус). В период молочного и раннего сменного прикуса необходимо нормализовать носовое ды­хание, устранить имеющиеся вредные привычки, проводить миогимнастику (см. главу 4). Можно также порекомендовать нижеследующие упражнения: 1) нижнюю челюсть мед­ленно выдвигать вперёд до тех пор, пока режущие края нижних резцов не установятся впе­реди верхних; в таком положении удерживать 10 с, затем медленно установить в исходное положение; 2) на деревянную палочку надевают резиновую трубку и прокладывают между передними зубами, которые сжимают и разжимают. Учитывая, что глубокий прикус часто сочетается с дистальным, можно присоединить упражнения из соответствующего ком­плекса (см. раздел 6.1, с. 252).

При дефектах молочных зубов — их своевременное устранение путём пломбирования или протезирования вкладками, при преждевременном удалении молочных или постоян­ных зубов — протезирование соответствующими конструкциями или применение аппара­тов, способствующих сохранению места для прорезывающихся позже зубов (см. главу 4, с. 123-130).

Для устранения глубокого прикуса при нейтральном соотношении зубных рядов (I класс по Э.Энглю) применяют пластинки с накусочной площадкой. Авторы считают необходи­мым подчеркнуть, что не с наклонной плоскостью, а именно с накусочной площадкой, так как при этом не требуется перемещение нижней челюсти вперёд, а только вертикальная пе­рестройка прикуса. Для предотвращения смещения нижней челюсти вперёд или в сторону накусочную площадку лучше делать не гладкой, а с отпечатками зубов-антагонистов. Са­мым оптимальным способом фиксации съёмного аппарата является кламмер Adams или A.Schwarz (рис. 370), которые изготавливаются из проволоки диаметром в 0,8 мм.

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

1 2

Рис. 370. Момент изгибания кламмеров: / — кламмер Adams, 2 — кламмер A.Schwarz.

Действие этих аппаратов проявляется при накусывании нижними передними зубами в увеличении нагрузки на них, вследствие чего перестраивается костная ткань челюстей и происходит зубоальвеолярное укорочение в этом участке (см. рис. 155, 156). Боковые же зубы при этом разобщаются, и происходит их зубоальвеолярное удлинение (экструзия) вследствие того, что по всей периодонтальной поверхности лунок осуществляется напла­стование (аппозиция) костной ткани. Поэтому соотношение внутри- и внеальвеолярных частей боковых зубов существенно не изменяется, так как зубы не выдвигаются, а растут вместе с альвеолярным отростком навстречу друг другу на обеих челюстях. Однако чаще требуется перемещение только нижних зубов (см. рис. 372). Накусочной пластинкой необ­ходимо пользоваться постоянно и продолжать это во избежание рецидива, даже при вос­становлении нормальных вертикальных размеров нижней трети лица.

Вертикальное перемещение зубов возможно за счёт межчелюстной тяги, рычагообразного воздействия дуг, потенциальной силы самой дуги Ni-Ti, компенсирующих изгибов. В сменном прикусе для перемещения зубов может быть использована ютилити-дуга, прямоугольная, ди­аметром 0,40x0,40 мм, в брекетах с пазом 0,45 мм (0,018 дюйма) (см. рис. 295, 2, 258, 371). Но при её применении следует соблюдать большую осторожность и тщательный контроль.

Рис. 371. Применение ютилити-дуги (обходной дуги) для лечения глубокого прикуса: 1 — этап коррек­ции с помощью интрузионной ютилити-дуги, использование динамометра для выбора оптимальной силы; 2 — неравномерная интрузия в результате некорректной активации дуги (Оспанова Г.Б. и соавт.).

О факторах риска и необходимости контролировать величину силового воздействия пишет Г.Б.Оспанова, обсуждая проблему резорбции корней при вертикальном перемеще­нии зубов, в частности при помощи интрузионной ютилити-дуги (рис. 371). Так как в ка­честве опоры используется только первый моляр, то надо следить, чтобы не было его зна­чительной экструзии. За счёт значительной длины дуги происходит рассеивание нагрузки, и первоначальная сила интрузии слабая, но активация её при размещении в брекетах уве­личивает силовое воздействие на резцы, в частности в направлении их вестибулярного на­клона. Избежать этого можно, дополнительно создав оральный торк на резцах, но это уве­личит экструзию моляров. Если же загнуть ютилити-дугу за дистальный конец трубки на молярах, то возможно их мезиальное смещение, что также нежелательно. Поэтому лучше дождаться становления постоянного прикуса и тогда применить интрузионные дуги. Для полного оптимального контроля передних и боковых сегментов можно рекомендовать применение сегментарных дуг по Burstone (см. рис. 258).

зю

Глава 7- Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

При ретрузии или скученности передних зубов необходимо сначала устранить эти нару­шения, а затем приступать непосредственно к терапии глубокого прикуса. Раньше, да и сейчас ещё для этой цели применяют съёмные аппараты с протрагирующими пружинами (см. рис. 482). В настоящее время, если планируется применение функционально действу­ющих аппаратов у таких пациентов и нельзя сразу переместить челюсть в положение кон­структивного прикуса, следует предварительно исправить зубной ряд при помощи брекет-систем. Накусочная пластинка при этом не мешает фиксации брекетов на нижние резцы.

Можно сначала применить круглую проволочную дугу для изменения торка передних зу­бов или термоактивируемые никель-титановые дуги, а после них прямоугольные стальные с диаметром 0,45x0,45 мм. К концу 2-го месяца зубные ряды обычно выравниваются. Совме­стно с этими дугами, если глубокий прикус сочетается с прогнатией или прогенией, можно применить соответствующую межчелюстную резиновую тягу, пока продолжается процесс роста. По мере коррекции сагиттальной аномалии может уменьшиться и резцовое перекры­тие за счёт экструзии зубов. Перед определением конструктивного прикуса зубы должны быть открыты для лучшего контроля величины перемещения. Лучше нижнюю челюсть пе­ремещать вперёд не более 3—7 мм, т.е. до прямого смыкания передних зубов.

Степень разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзии нижних и инфраок-клюзии верхних передних зубов определяется величиной свободного межокклюзионного пространства. Обычно накусочная площадка моделируется таким образом, чтобы разоб­щить зубные ряды на 2—6 мм, но это сугубо индивидуально, в зависимости от величины резцового перекрытия и межокклюзионного пространства в состоянии покоя. Жеватель­ные мышцы при таком разобщении будут находиться в умеренном изометрическом сокра­щении, и вся нагрузка падает на зубы, контактирующие с накусочной площадкой.

Применяют активатор Andresen, несколько изменённый таким образом (рекомендация W.Proffit), чтобы накладки на верхние боковые зубы и нижние передние препятствовали их смещению в направлении окклюзионной плоскости, а боковые участки нижней челюсти не должны быть ограничены в своём движении (рис. 372). Регулятор функции R.Frankel (FR-I)* может быть эффективным при лечении глубокого прикуса с нейтральным смыка­нием первых постоянных моляров.

Весьма важным обстоятельством при лечении глубокого прикуса является изменение наклона передних зубов, так как обязательным условием, предупреждающим рецидив ано­малии, считается создание режуще-бугоркового контакта. Ортодонтическое лечение при зубоальвеолярной форме глубокого прикуса с отвесным положением передних зубов на­правлено на их вестибулярное отклонение, что изменяет глубину перекрытия. Однако это целесообразно в тех случаях, когда первоначальное (до лечения) перекрытие было не бо­лее 5 мм. При большей величине резцового перекрытия, прежде чем производить их вес­тибулярное отклонение, необходимо уменьшить супраокклюзию этих зубов. Следует от­метить, что при резцовом перекрытии более 8 мм невозможно добиться режуще-бугорко­вого контакта и глубины перекрытия, как при ортогнатическом прикусе.

Ортодонтическое лечение пациентов с глубоким скелетным прикусом направлено на: 1) изменение формы зубных рядов и положения передних зубов, 2) увеличение межальвео­лярной высоты, 3) изменение глубины резцового перекрытия. Поскольку почти у всех паци­ентов с такой формой аномалии имеется крутое (отвесное) положение передних зубов и су­жение зубных рядов, то, расширяя их, ортодонт одновременно добивается вестибулярного отклонения передних зубов, повышения межальвеолярной высоты и уменьшения глубины резцового перекрытия примерно на 2—3 мм. Затем можно с помощью съёмных и несъёмных аппаратов, пришлифовывания дополнительно перестроить вертикальные взаимоотношения.

При преждевременной потере молочных моляров и отсутствии своевременного протези­рования, в результате чего происходит мезиальное смещение первых постоянных моляров, необходимо как можно более раннее лечение. В противном случае исходом такой ситуации при отсутствии раннего лечения нередко является удаление в последующем премоляров.

* Описание дано в разделе «Лечение дистального прикуса» в главе 6, с. 246—247.

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус.

 

 

Рис. 372. Активатор для исправления глубокого прикуса в сочетании с дистальным, модели сопоставле­ны в положении конструктивного прикуса (объяснение в тексте), пластмассовые накладки на боковые верхние зубы препятствуют их перемещению по направлению к окклюзионной плоскости, а нижние бо­ковые в своём движении не ограничены; «пластмассовый капюшон» в области передних зубов ограничи­вает их перемещение, при необходдимости можно сделать ограничение только верхних или нижних.

Для подтверждения приводим клинический пример — пациентка М., 9 лет: при внешнем осмотре отмечается снижение высоты нижней трети лица, для профилометрии по A.Schwarz (см. рис. 79) характерна норма, т.е. верхняя губа касается носовой плоскости, а подбородок на­ходится в пределах профильного поля; при осмотре полости рта отмечены короткая уздечка языка, отсутствие 65-го зуба и мезиальное смещение 26-го зуба, при изучении диагностических моделей (рис. 373) отмечено смыкание левых шестых зубов по I классу Энгля, правых — по II классу, сужение верхнего зубного ряда на уровне первых премоляров — 2,3 мм, на уровне шес­тых — 9,0 мм; укорочение на 2,0 мм; диагноз — глубокое резцовое перекрытие, сужение и укоро­чение зубных рядов обеих челюстей, скученность нижних зубов, мезиопозиция 26-го зуба.

План лечения: нормализация формы зубных рядов, получение нормального резцового пере­крытия, дистализация 26-го зуба, пластика уздечки языка, занятия с логопедом. Эти задачи решались с помощью аппарата «2x4» и лицевой дуги, на 24-й зуб дополнительно зафиксирован брекет; в данной ситуации сразу, на этапе нивелирования по причине отсутствия скученно-с ти применялась (&2 мес.) прямоугольная дуга Си NiTi (0,16x0,22 дюйма). Затем примерно на 4 мес. была установлена дуга 0,16 SS (Stainless Steel — нержавеющая сталь) с «омега-пет­лёй» справа, а слева была помещена пружина между 24-м и 26-м зубами, на дугу был также нанесен реверсивный изгиб для создания кривой Spee.

Для исправления нижнего зубного ряда необходимо разобщение прикуса, что достигнуто с по­мощью накусочных брекетов «Turbo», зафиксированных с оральной стороны 11-го и 21-го зубов (см. рис. 374). После создания разобщения зафиксированы брекеты на 32, 31, 41, 42-м и замки на 36-м и 46-м зубах. Нивелировка зубного ряда нижней челюсти и «раскрытие» прикуса произведено в те-

Глава 7. Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

Рис. 374. На оральной поверхности 11-го и 21-го зубов брекеты «Turbo» (объяснение в тексте).

чение 1мес. с помощью дуги О,16 Си NiTi. Затем продолжалось нивелирование в течение Змее, с по­мощью дуги NiTi (0,16x0,22). Коррекцию сагиттальной кривой Шпее примерно в течение 5 мес. осуществляли дугой SS (0,16x0,22) с «омега-петлями» и обратным реверсивным изгибом; затем в течение 4 мес. была произведена дистализация 26 зуба примерно на 5,0 мм с помощью пружины.

После этого на верхней челюсти применяли конечную, более жёсткую дугу SS (0,16x0,22 дюйма) с «омега-петлями» и реверсивным изгибом (рис. 375). Аппаратура была снята после по­лучения оптимального резцового перекрытия (примерно на 1/3 коронки) и получения контакта в области жевательных зубов. Для ретенции были оставлены съёмные пластинки с удержива­ющими кламмерами и вестибулярной дугой.

При перекрывающем глубоком прикусе, характеризующемся превалированием разме­ров верхней челюсти, инфраокклюзией верхних зубов и супраокклюзией одноимённых нижних, с ретракцией переднего участка нижней челюсти часто встречается резкий на­клон верхних центральных резцов орально, а латеральных — вестибулярно. Последние не­редко ещё и повёрнуты вокруг продольной оси. Пациенты обращаются в клинику не столько по поводу глубокого прикуса, а больше из-за неправильного положения верхних резцов. Эта форма аномалии у детей со сменным прикусом трудно поддаётся лечению, для ускорения которого З.Ф.Василевская рекомендует комбинированную методику (хи­рургическое + ортопедическое).

Принципиальная схема курации: отслаивается вестибулярная часть межзубных десне-вых сосочков по обеим сторонам боковых резцов, тонким фиссурным бором №3 пересе­кается альвеолярный отросток в вестибулооральном направлении на высоту 3/4 длины корней перемещаемых зубов; необходимо следить, чтобы линия распила альвеолярного отростка располагалась на одинаковом расстоянии от кортикальных пластинок соседних зубов; спустя 5—7 дней после хирургического вмешательства и стихания послеоперацион­ных явлений можно наложить дугу. После перемещения боковых резцов дугу меняют на съёмный аппарат с наклонной плоскостью.

При лечении глубокого скелетного прикуса, не сопровождающегося изменением высо­ты нижней трети лица, лечение направлено на исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов, устранение супраокклюзии нижних передних зубов. Проводить лечение у таких больных необходимо без разобщения зубных рядов, лучше с помощью брекет-си-стем или других несъёмных аппаратов.

Протетическое лечение пациентов с глубоким прикусом должно быть направлено на вы­равнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путём сошлифовывания и протези­рования различными конструкциями. Показаниями к подобному лечению можно считать:

• скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодонтическому лечению, и отказ пациента от хирургического лечения;

7.1. Глубокое резирвое перекрытие, глубокий прикус...

Рис. 375. Фотографии зубных рядов пациентки М. на этапе лечения (объяснение в тексте).

• отсутствие большого количества зубов;

• неэффективность проведённого ортодонтического лечения или невозможность его проведения по различным причинам (тяжёлое общее состояние, отдалённое место жительства и т.д.) или отказ пациента.

Наиболее результативно протетическое лечение при скелетном глубоком прикусе, ког­да имеется большое межокклюзионное пространство и есть возможность значительно из­менить межальвеолярную высоту. Предпочтение следует отдавать несъёмным цельноли­тым протезам и съёмным с металлическим базисом. Для протеза с пластмассовым базисом требуется больше места, он не применим при множественных малых дефектах, сужении челюсти. Этот же вид лечения должен иметь приоритет и при глубоком прикусе на фоне системных заболеваний пародонта, так как протез с литым металлическим базисом позво­ляет лучше распределить жевательное давление, предотвратить контакт слизистой оболоч­ки десневого края с базисом протеза.

В процессе ортодонтической курации пациента с глубоким или глубоким травмирую-шим прикусом при заболеваниях пародонта необходимо партнёрство с пародонтологом. Аппараты и протезы должны быть модифицированы с учётом степени патологической по­движности зубов и величины резорбции костной ткани, глубины пародонтального карма­на, ширины прикреплённой десны. Иными словами, значительное влияние на прогноз при выборе опорных зубов для аппаратов и протезов имеет сохранение костной ткани и соотношение коронки и корня (см. рис. 377). Последнее можно изменить путём препа­рирования зуба, применения эндодонто-эндоссальной имплантации, специфической конструкции съёмных протезов. В частности, для большей разгрузки оставшихся зубов при разной степени их подврежности, особенно при концевых дефектах, предпочтительнее применение съёмных протезов с кламмерами Роуча (см. рис. 376).

При благоприятных соотношениях коронки и корня можно регулировать нагрузку опорных зубов, даже с определённой степенью патологической подвижности, правиль­ным распределением опорных и ретенционных частей протеза, а также способом их со­единения с базисом. При атрофии костной ткани предпочтение следует отдавать зубам, у которых соотношение коронки и корня составляет 1:2 (см. рис. 377).

Глубокий прикус часто комбинируется с другими видами аномалий (чаше всего с верхней прогнатией), которые необходимо исправить до его непосредственного лечения. Для лече­ния глубокого прикуса в сочетании с дистальным можно применить лечебно-накусочную

 

 

Рис. 377. Различные виды соотношения коронки и корня опорных зубов: а б, в — создание длинной и короткой культи (объяснение в тексте).

интактный пародонт;

пластинку А.Я.Катца, активаторы Андрезена— Гойпла, регуляторы R.Frankel I и II типов, раз­личные бионаторы. В частности, бионатор Baiters, который тоже напоминает активатор, но практически не имеет нёбного базиса (см. раздел 6.1, лечение дистального прикуса). У молодых пациентов с глубоким прикусом в сочетании с дистальным и тенденцией к суже­нию зубных рядов лучше всё-таки применять функциональные аппараты, чем лицевую дугу, так как при этом иногда стимулируется рост и достигается переднее положение нижней че­люсти. Кроме того, моноблоковые аппараты, особенно при введении в них дополнительных элементов (винт, пружина), позволяют одновременно и расширять челюсть.

Применение силового воздействия к первым молярам через лицевую дугу с внеротовой головной или шейной тягой ускоряет процесс лечения. Выбор вида внеротовой тяги зависит от характера роста челюсти и планируемого ортодонтом направления перемещения в про­цессе лечения. Следует иметь в виду, что при использовании лицевой дуги с шейной тягой действие применяемой к верхней челюсти силы будет направлено вниз и дистально (рис. 378, /), а при соединении с головной шапочкой — дистально и вверх (рис. 378, 3). При соче­танием их действии и равенстве сил направление будет сугубо дистальным (рис. 378, 2), так как вертикальные компоненты взаимно уничтожатся как разнонаправленные.

Фирмами выпускаются наборы готовых лицевых дуг с внутриротовыми компонентами различных размеров, которые следует заранее припасовывать по гипсовым моделям, вно­ся необходимые коррективы (см. рис. 254). Этот метод лечения является одним из самых

7.1. Глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус...

 

 

 

 

Рис. 378. Различное направление сил в зависимости от клинической ситуации при действии лицевой дуги по R.G.Alexander (объяснение в тексте).

важных составляющих в системе Vari-Simplex Discipline, где использован термин «ретрак-тор», относящийся к лицевой дуге, которая в свою очередь состоит из внутренней и наруж­ной частей. Внутренняя дуга вставляется в специальные втулки колец на первых молярах верхней челюсти (см. рис. 379). Располагать втулки можно ближе к десне или окклюзион-ной поверхности. При десневом расположении преимущество состоит в том, что сила при­кладывается ближе к центру ротации зуба, уменьшая таким образом его наклон. Такая по­зиция предпочтительнее в том случае, если планируется только «дистализация» моляра без воздействия на остальные зубы. R.G.Alexander рекомендует окклюзионное расположение втулки (см. рис. 379), подчёркивая его преимущества: более лёгкое введение в трубку для пациента и большую гигиеничность, так как её легче очистить.

Наружная дуга, прикрепляясь к головной шапочке, шейному ремню или их комбина­ции, должна отстоять на несколько миллиметров от щёк (5—10 мм) и заканчиваться крюч­ками. Последние необходимы для фиксации эластичной или лучше пружинной тяги. Ес­ли дуга давит на щёки, то пациент испытывает неудобства, а при большом отстоянии па­циенту трудно уснуть. Исключением являются ситуации, когда есть необходимость в раз­ном силовом воздействии дуги с каждой из сторон. Например, если зубные ряды смыка­ются с одной стороны по I классу Энгля, а с другой — по П классу, то с последней требует­ся большее давление и внешняя дуга с этой же стороны отгибается почти под прямым уг­лом к внутренней. Длина внутренней дуги должна быть немного больше, чтобы увеличить силовое воздействие на первый верхний моляр этой стороны (см. рис. 379).

Лицевая дуга (ретрактор) должна быть расположена так, чтобы соединение внешней и внутренней дуг находилось чуть кпереди от точки смыкания губ. Необходимо иметь в виду, что припасовка внутренней (назубной) дуги требует самого пристального внима­ния. Иногда необходима регулировка её петель, которые нужно сжать или расширить, чтобы достичь этого. Шейный ремешок приспосабливается таким образом, чтобы перво­начальное усилие, передаваемое через аппарат, было не более 200—230 г, а после адапта­ции можно увеличить до 400—450 г. Через какое-то время ремень вытягивается, необходи­ма его активация или замена.

Глава 7. Вертикальные аномалии челюстей и прикуса

 

 

 

ш

Пациента необходимо научить пользованию такими аппаратами, и он не должен учас­твовать в массовых играх, кататься на велосипеде и т.д. во избежание своей травмы или по­ломки частей аппарата. Применяя дугу, необходимо, чтобы все её отделы располагались в одной плоскости, изгибы внутриротовых и внеротовых частей должны быть симметрич­ными. На внеротовые отделы лицевой дуги наносится обычно пластиковое покрытие, цвет которого даёт информацию о её размере: жёлтый — 83, розовый — 90, красный — 97, зелё­ный — 104, голубой — 111 мм.

Следует иметь в виду, что у взрослых пациентов (фактически после полового созрева­ния и даже несколько ранее, у 12—14-летних) при действии внеротовых аппаратов мож­но рас

⇐ Предыдущая12131415161718192021

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: