 |
Клиническая классификация. Различают предлежание пуповины и выпадение пуповины.
|
|
|
|
Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1.Название протокола: Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины
2. Код протокола:
3. Коды МКБ-10:
069 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины:
069.0 Роды, осложнившиеся выпадением пуповины.
069.1 Роды, осложнившиеся обвитием пуповины вокруг шеи со сдавлением.
069.2 Роды, осложнившиеся запутыванием пуповины (запутывание пуповиной двойни в одном амниотическом пузыре, узел пуповины).
069.3 Роды, осложнившиеся короткой пуповиной.
069.4 Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда (vasa praevia).
069.5 Роды, осложнившиеся повреждением сосудов пуповины (ушиб пуповины, гематома пуповины, тромбоз сосудов пуповины).
069.8 Роды, осложнившиеся другими патологическими состояниями пуповины.
069.9 Роды, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины неуточненным.
Р02 Поражение плода и новорожденного, обусловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и плодных оболочек (выпадение пуповины, другие сдавления пуповины (узел и др.), другие и неуточненные состояния пуповины (короткая и др.)
Дата разработки протокола: 18.04.2013
5. Сокращения, используемые в протоколе: ПС – перинатальная смертность, ВП – выпадение пуповины, ОП – обвитие пуповины, ВПР – врожденные пороки развития, ЗРП – задержка развития плода
6. Категория пациентов: беременные женщины, роженицы
7.Пользователи протокола: врачи акушер-гинекологи, сонографисты, неонатологи, акушерки
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение (1,2):
- Предлежание пуповины - ситуация, когда петли пуповины расположены ниже предлежащей части плода при целом плодном пузыре, а выпадение пуповины – при отсутствии плодного пузыря.
|
|
|
- Абсолютно короткая пуповина - пуповина длиной менее 40 см при доношенной беременности.
- Относительно короткая пуповина наблюдается в случае ее обвития вокруг шеи, туловища или конечностей плода, в результате чего длина свободной части составляет менее 40 см, хотя истинная длина пуповины при этом соответствует норме.
Длинной принято считать пуповину более 70 см.
- При обвитии пуповины вокруг шеи пуповина расположена вокруг шеи плода на протяжении одного (360 градусов) оборота или более.
- Оболочечное прикрепление пуповины (плевистое прикрепление плаценты, insertion velamentosa) - ситуация, когда пуповина прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем.
- Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia) – вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу (над внутренним зевом).
- Гипоизвитой и гиперизвитой считают пуповину, на 10 см длины которой при доношенной беременности приходится менее 1 или более 3 полных витков сосудов соответственно.
- Единственная пупочная артерия: в пуповине вместо двух артерий обнаруживают одну.
- Персистенция правой пупочной вены (ПППВ): в пуповине вместо левой пупочной вены имеется правая пупочная вена.
- Гематома пуповины – кровоизлияние в вартонов студень.
Клиническая классификация. Различают предлежание пуповины и выпадение пуповины.
Предлежание пуповины, выявляют в 0,6% родов, а выпадение пуповины — в 0,14– 0,4% (1,2). ПС при выпадении пуповины достигает 4–16% (3). Частота предлежания и выпадения пуповины выше при преждевременных родах, многоводии, неправильном положении плода, длинной пуповине, у многорожавших, многоплодии (3,4).
|
|
|
Выпадение пуповины (ВП) происходит тогда, когда предлежащая часть плода не заполняет полностью нижний сегмент и не примыкает к внутреннему зеву шейки матки. Это создает условия для проникновения петли пуповины в пространство рядом с предлежащей частью.
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показанием к дородовой госпитализации (плановая) для интенсивного мониторинга за состоянием плода, дообследования, выбора времени оперативного родоразрешения (кесарево сечение) является диагностированное с помощью УЗИ предлежание пуповины.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Влагалищное исследование: пальпируются петли пуповины при целом плодном пузыре; наличие петель пуповины во влагалище при влагалищном исследовании при отсутствие плодного пузыря (III, 1,1.2,3,4)
2. Нарушение сердцебиения плода сразу после отхождения вод (при выпадении пуповины происходит её сдавление между предлежащей частью и стенками таза, в результате чего быстро развивается острая гипоксия плода) – (III, 2,3,4)
3. При УЗИ определяются петли пуповины ниже предлежащей части (III, 5,6)
На догоспитальном этапе предлежание петель пуповины диагностируется при УЗИ исследовании (УЗИ не является обязательным исследованием для диагностики данной патологии перед родами, можно диагностировать данную патологию, если УЗИ проводится перед родами по другим показаниям).
12.Диагностические критерии:
12.1. Жалобы и анамнез: нет
12.2. Физикальное обследование:
- изучение сердцебиения плода в родах: в начале первого периода – не реже, чем каждые 30 минут, в активной фазе – не реже, чем каждые 15 минут в течение 1 полной минуты после окончания схватки, во время потуг – каждые 5 мин или после каждой потуги;
- выслушивание сердцебиения плода сразу после разрыва плодных оболочек
- влагалищное исследование при раннем разрыве плодных оболочек (в первом периоде родов), в начале второго периода родов.
12.3. Лабораторные исследования: нет
12.4. Инструментальные исследования: КТГ в родах, которое проводится в группах риска (многорожавшая, многоводие, тазовое предлежание плода, преждевременные роды): при КТГ отмечают признаки транзиторной компрессии плода при предлежании пуповины, признаки гипоксии плода при выпадении петель пуповины.
|
|
|
12.5.Показания для консультации специалистов: нет.
12 .6. Дифференциальный диагноз: нет.
13. Цели лечения: При предлежании пуповины кесарево сечение в плановом порядке или в экстренном (при установке в родах при целом плодном пузыре) для предупреждения выпадения петель пуповины.
При выпадении петель пуповины – экстренное родоразрешение путем кесарева сечения для предупреждения интранатальной гибели плода.
14. Тактика лечения:
14.1. Немедикаментозного лечения: не существует
14.2. Медикаментозного лечения: не существует
14.3. Другие виды лечения: не существуют
14.4.Хирургическое вмешательство: Кесарево сечение в плановом или экстренном порядке при предлежании плаценты (III, 1,2,3,4).
При выпадении петель пуповины при головке, находящейся высоко над входом в малый таз, петля пуповины может легко уходить от пальцев исследователя. Незамедлительно подготовить все необходимое к экстренному оперативному родоразрешению. Сразу после выявления выпадения пуповины (время точно фиксируют в истории родов) приподнять ножной конец кровати, ввести два пальца во влагалище и стараться препятствовать сдавлению пуповины при схватках до подготовки к операции. Тщательно следить за ЧСС плода (подключить КТГ, если это возможно) и транспортировать в операционную.
При не пульсирующей, спавшейся пуповине и отсутствии сердцебиения плода, если нет каких ли либо других показаний к оперативному родоразрешению, проводится выжидательная тактика ведения родов.
14.5. Профилактиктические мероприятия: в родах избегать ранних амниотомий. При выполнении амниотомии на фоне многоводия соблюдать ряд правил: вскрывать эксцентрично, вскрывать вне схваток, перфорационное отверстие не расширять до излития достаточного количества вод, женщина должна лежать до тех пор, пока головка не прижмется плотно ко входу в малый таз.
14.6. Дальнейшее ведение: ведение родильницы в зависимости от метода родоразрешения – послеродовое наблюдение; ребенка в зависимости от срока родоразрешения и состояния новорожденного при рождении
15. Индикаторы эффективности лечения:
Анализ историй родов с угрожающим состоянием плода, оказание экстренной помощи плоду, выявление патологии пуповины после рождения, снижение перинатальных заболеваний и потерь, связанных с предлежанием и выпадением пуповины.
|
|
|
