Медичне страхування

Важливим елементом медичного захисту громадян в розвинутих країнах світу є медичне страхування. Ме­дичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Медичне страхування забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефектив­нішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування може здійснюватися у двох формах: обов'язковій і добровільній.

Обов’язкове медичне страхування передбачено законодавством України, але поки, що не розроблене відповідне нормативне забезпечення для його впровадження. Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укла­дати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмою обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування.

Суб’єктами медичного страхування є страхувальники (громадяни, підприємства, місцеві і державні органи влади), страховики (страхові компанії, медичні фонди) та лікувально-профілактичні установи. Лікувально-профілактичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страху­вання представляють собою ті медичні установи, які мають ліцензію на право на­дання медичної допомоги і послуг згідно з програмою обов'язкового або добровільного медичного страхування. Медична установа, яка приймає участь у проведенні медичного страхування має пройти акредитацію на відповідність установ­леним професійним стандартам,

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страхови­ми медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної організації нада­вати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в кон­кретні строки (у межах програми обов'язкового або добровільного медичного страхування). У договорі встановлюється обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкоду­вання витрат. За надання медичних послуг медичні організації одержують плату.

Медичні установи несуть відповідальність за відмову в наданні медичної допомо­ги застрахованій стороні, невідповідність медичних послуг за обсягом та якістю умовам договору зі страховою медичною організацією,

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і само­стійно практикуючими лікарями, які мають на це право. Розрахунки з лікувально-профілактичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за які­стю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити еконо­мічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг по­над програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страху­вання має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до лікувально-профілактичної установи за послугою, яка надається згідно з програ­мою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою зале­жно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим) та переліку лікувальних установ, що їх пропонує страхова компанія для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Тема 6