 |
Препараты для удержания синусового ритма после восстановления (с учетом заболевания сердца, лежащего в основе аритмии)
|
|
|
|
· Амиодарон
· Этацизин
· Дронедарон
· Аллапинин
· Морицизин, Этацизин
· Пропафенон
· Соталол
· Флекаинид
К этому алгоритму можно добавить следующее. У больных с идиопатической вагусной ФП, препаратом выбора для профилактики пароксизмов ФП является аллапинин в обычной дозе (75 мг в день). Оправдано назначение так же длительно действующего дизопирамида с учетом его антихолинергической активности. В этой ситуации амиодарон являются препаратами второй линии, а пропафенон не рекомендован к назначению в связи с тем, что его слабая внутренняя β-адреноблокирующая активность может ухудшать течение вагусной пароксизмальной ФП. У больных с адренергической формой ФП β-адреноблокаторы - препараты первой линии, затем следуют соталол и амиодарон.
Рис. 4. Выбор антиаритмического препарата с учетом основного заболевания.
Немедикаментозное лечение (радиочастотная катетерная или хирургическая аблация)
Операция “лабиринт”. Эффективность оперативного вмешательства (т.е. отсутствие ФП) в течение 15 лет достигает 75-95%. У больных с пороком митрального клапана операция на клапане сама по себе не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция “лабиринт” приводит к улучшению исходов и способствует восстановлению сократительной функции предсердий. Катетерная или хирургическая изоляция легочных вен эффективно восстанавливает синусовый ритм.
Интервенционную чрескожную окклюзию ушка левого предсердия можно рассматривать у пациентов с высоким риском инсульта и наличием противопоказаний к длительной терапии пероральными антикоагулянтами.
Для профилактики рецидивов ФП в последние годы в дополнение к антиаритмической терапии используются ингибиторы АПФ (или антагонисты рецепторов ангеотензина II) и производные омега3 полиненасыщенных кислот (Омакор).
|
|
|
Лечение постоянной ФП
• Контроль ритма (бета-блокаторы + дигоксин).
• Антитромбоцитарная терапия (аспирин (325 мг/сут) при наличии 0-1 фактора риска по шкале CHA2DS2-VASc или варфарин (под контролем МНО) при наличии 2 и более факторов риска по шкале CHA2DS2-VASc.
Контроль ЧСЖ необходим у пациентов с тахисистолическим вариантом постоянной формы ФП, когда восстановление синусового ритма противопоказано или невозможно. Цель такой поддерживающей терапии - уменьшение симптоматики и профилактика кардиомиопатии, вызванной тахикардией. ЧСЖ считается контролируемой, когда она варьирует в пределах 60-80 ударов в минуту в покое и 90 - 115 при умеренной физической нагрузке.В России наиболее часто применяются дигоксин, β-блокаторы, верапамил.
Лечение и профилактика трепетания предсердий (ТП) осуществляется так же, как и МП. Однако при ТП в отличии от МП эффективна чреспищеводная стимуляция левого предсердия. Также отличаются и виды оперативного лечения (при ТП проводят катетерную деструкцию перешейка сердца, а при МП – радиочастотную изоляцию устьев лёгочных вен и операцию «лабиринт»).
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- курация больных;
- заполнение историй болезни;
- разбор курируемых больных.
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия;
1. Назовите патогенетические варианты фибрилляции предсердий.
2. Особенности клинической картины при фибрилляции предсердий.
3. ЭКГ-критерии диагностики фибрилляции предсердий и трепетания предсердий.
4. Алгоритм купирования пароксизмальной формы фибрилляции предсердий.
5. Алгоритм купирования персистирующей формы фибрилляции предсердий.
6. Вторичная профилактика фибрилляции предсердий.
|
|
|
7. Как определять риск тромбоэмболий у больных с ФП?
8. Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий.
Ситуационные задачи по теме
Задача 1.
Больная 42 лет, в течение года похудела на 10 кг, отмечает потливость, раздражительность, быструю утомляемость. Внезапно появились ощущения перебоев в работе сердца, слабость. При осмотре: кожные покровы розовые, влажные, горячие, температура 37,3˚С, экзофтальм, пальпируются перешеек и доли щитовидной железы эластической консистенции, тоны сердца аритмичны с ЧСС-134 в минуту, пульс – 98 в минуту, АД – 130/60 мм рт. ст. По ЭКГ:
зубцы Р не регистрируются, вместо них
выявляются частые разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны.
1) Сформулировать диагноз
2) Оказать неотложную помощь.
3)Какие ещё состояния часто приводят к развития данного нарушения ритма?
4) Возможно ли использование кордарона?
5) Показана ли больной проведение радиочастотной аблации?
Задача 2.
Больная 39 лет, в детском возрасте отмечались частые ангины, однократно отмечался симметричный полиартрит крупных суставов ног длившийся около 3 недель. Последний год эпизодически отмечала «замирание сердца». Внезапно появились ощущение неровного биения сердца, слабость, одышка. При осмотре: цианотичный румянец, в нижних отделах лёгких – выслушиваются единичные незвучные влажные хрипы, ЧДД – 21 в минуту, перкуторные границы сердца в норме, I тон на верхушке эпизодически громкий, хлопающий, тоны сердца аритмичны с ЧСС-155 в минуту, пульс – 97 в минуту, АД – 110/80 мм рт. ст. По ЭКГ:
зубцы Р не регистрируются, вместо них
выявляются частые разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны.
1) Сформулировать диагноз
2) Оказать неотложную помощь.
3) Чем угрожает данное состояние?
4) Как профилактировать повторные нарушения ритма?
5) Показана ли антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэимболий?
Задача 3.
Больной 62 года, 5 лет назад перенёс инфаркт миокарда, после чего отмечал одышку и утомляемость при подъёме на 3 этажа. Проснулся ночью от ощущения сердцебиения и одышки, которая несколько уменьшилась после приёма нитроглицерина под язык. При осмотре отмечается акроцианоз, в нижних отделах лёгких – выслушиваются единичные незвучные влажные хрипы, ЧДД – 23 в минуту, перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца аритмичны с ЧСС-114 в минуту, пульс – 100 в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. По ЭКГ: зубцы Р не регистрируются, вместо них выявляются частые разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны, в отведениях V1-V3 регистрируются комплексы типа QS, ST- на изолинии.
|
|
|
1) Сформулировать диагноз
2) Оказать неотложную помощь.
3) Чем угрожает данное состояние?
4) Как профилактировать повторные нарушения ритма?
5) Показана ли антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэимболий?
Задача 4
Больной 69 лет, около 10 лет отмечает редкие боли за грудиной при интенсивной работе на садовом участке, быстро проходящие в покое, иногда перебои в работе сердца. Последние две недели перебои в работе сердца стали постоянными, появилась одышка при ходьбе. При осмотре кожные покровы без особенностей, в лёгких хрипов нет, ЧДД- 17 в минуту, перкуторные границы сердца расширены влево на 1 см, тоны сердца аритмичны с ЧСС - 94 в минуту, пульс – 80 в минуту, АД – 130/70 мм рт. ст. По ЭКГ: зубцы Р не регистрируются, вместо них выявляются частые
разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны. Обратился в поликлинику по месту жительства.
1) Сформулировать диагноз
2) План обследования?
3) Возможно ли восстановление ритма при первичном обращении?
4) План лечения?
5) Показан ли антикоагулянт после восстановления ритма?
Задача 5.
Больной 75 лет, в анамнезе гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, контролирует приемом диабетона МВ. В течение 2 лет отмечает перебои в работе сердца, учащенное неритмированное сердцебиение, одышку при быстрой ходьбе. Принимает метопролол 50 мг, эналаприл 20 мг. В течение недели усилилась одышка, появились отеки лодыжек. При осмотре отмечается акроцианоз, в нижних отделах лёгких – выслушиваются единичные незвучные влажные хрипы, ЧДД – 22 в минуту, перкуторные границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца аритмичны с ЧСС-134 в минуту, пульс – 115 в минуту, АД – 140/80 мм рт. ст.
|
|
|
По серии ЭКГ (за прошедший год и при обращении): зубцы Р не регистрируются, вместо них выявляются частые разнокалиберные мелкие волны, интервалы R-R не постоянны, признаки ГЛЖ.
1) Сформулировать диагноз
2) План обследования?
3) Показано ли восстановление ритма?
4) План лечения?
5)Показана ли антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэимболий, как долго?
|
|
|
