 |
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЭНТЕРОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1.Название протокола: Энтеровирусная инфекция у детей.
2. Код протокола:
3.Код (коды) по МКБ – 10:
А85.0 Энтеровирусный энцефалит;
А 87.0 Энтеровирусный менингит;
В 08.4 Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой;
В 08.5 Энтеровирусный везикулярный стоматит;
В 30.3 Энтеровирусный геморрагический конъюнктивит;
В 33.0 Эпидемическая миалгия;
В 34.1 Энтеровирусная инфекция неуточннная.
4.Сокращения, использованные в протоколе:
| МКБ | – | международная классификация болезней |
| АлАТ | – | аланинаминотрансфераза |
| ВОП | – | врач общей практики |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| ССС | – | сердечно – сосудистая система |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| Ig G | – | иммуноглобулины класса G |
| Ig M | – | иммуноглобулины класса М |
| РНК(RNA) ЭВИ | – | рибонуклеаза (геном) энтеровирусной инфекции |
| ЭВИ | – | энтеровирусная инфекция |
| ЭВ | – | энтеровирус |
| HFMK | – | Hand-Fuss-Mund Krankheit |
| СМЖ | – | спинномозговая жидкость |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: дети.
7.Пользователи протокола: педиатры, детские невропатологи, детские инфекционисты, ВОП.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций[11]
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
8. Определение:
|
|
|
Энтеровирусная инфекция – заболевание, вызываемое группой кишечных вирусов ECHO, Коксаки А и В и энтеровирусов человека 68-71 типов и характеризующееся многообразием клинических форм, среди которых ведущее место занимают интоксикация, лихорадка, диарея, миалгии, поражение нервной системы и основным механизмом заражения является воздушно-капельный и фекально-оральный. [1,2]
9. Клиническая классификация [1,2]
Классификация энтеровирусной инфекции
(В.Ф.Учайкин, Н.И. Нисевич, 1990 год).
| Тип | Тяжесть | Течение |
| 1. Типичная: А. Изолированная · менингит; · герпангина; · эпидемическая миалгия; · энтеровирусная лихорадка; · энцефаломиокардит; · паралитическая форма; · энтеровирусная экзантема; · энтеровирусный гепатит; · мезаденит; · энтеровирусный миокардит; · менингоэнцефалит; · энтеровирусный геморрагический конъюнктивит; · гастроэнтеритическая форма; · энтеровирусный орхит и эпидимит; · энтеровирусный везикулярный стоматит; Б. Комбинированная форма · менингит и миалгия; · менингит и герпангина; · герпангина и экзантема и др. 2. Атипичные формы · стертая; · инаппарантная. | легкая; среднетяжелая; тяжелая; | · острое гладкое и негладкое (с рецидивами и осложнениями) |
10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
|
|
|
Показания для экстренной госпитализации [1,2,5] (УД В):
· судороги;
· энцефаломиокардит;
· периферические параличи;
· головная боль с нарушением сознания;
· менингит;
· у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
Показания для плановой госпитализации [1,2,5] (УД В)
· выраженные симптомы интоксикации;
· наслоение вторичной инфекции;
· тяжелая фоновая патология;
· дети из закрытых медицинских учреждений;
· выраженные боли в мышцах
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
11.1Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [1,2,3,4,5,7] (УД- В)
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи.
11.2Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: [1,2,3,4,5,7] (УД- В)
· Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным антигеном;
· Кал на энтеровирусы методом ПЦР.
11.3Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию
· Не проводится;[И1]
11.4Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· ОАМ;
· мазок из носоглотки на энтеровирусы в первые 3 дня от начала заболевания методом ПЦР;
· ликвор на энтеровирусы методом ПЦР, цитоз и биохимический анализ при менингите;
· содержимое везикул на энтеровирусы методом ПЦР;
· фекалии на энтеровирусы методом ПЦР;
· кровь на РПГА или РСК с ЭВ антигеном в начале болезни и через 2-3 недели.
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ЭКГ;
· МРТ;
· Кровь на коагулограмму;
· Биохимический анализ крови на билирубин, АлАт, АсАТ, креатинин, мочевину.
11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится
12.Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,6,13,14,15] (УД В):
|
|
|
12.1Жалобы и анамнез:
· Энтеровирусная лихорадка – повышение температуры тела до 2-4 дней, иногда до 1-1,5 недели, головная боль, мышечные боли, умеренные катаральные явления, иногда наблюдаются увеличение размеров печени и селезенки;
· Эпидемическая экзантема (Бостонская лихорадка) – повышение температуры тела, появление сыпи на высоте температуры или во время спада лихорадки. Сыпь локализуется на туловище, лице, редко - на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда - геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи кистей и стоп, слизистой оболочки полости рта (HFMK). На фоне умеренно выраженной интоксикации на коже кистей, стоп и слизистой оболочки языка, и щек появляются везикулярные высыпания диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии;
· Герпетическая ангина – повышение температуры тела, боли в горле. На слизистой небных дужек, мягком небе - папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом. Иногда возможно присоединение бактериальной флоры. Гипертермия сохраняется 2-3 дня и постепенно снижается. В зеве изменения сохраняются 6-7 дней. Часто герпангина сочетается с другими клиническими формами ЭВИ;
· Серозный менингит – повышение температуры тела до 39-40оС, головная боль, рвота, беспокойство, иногда - судорожная готовность. С первого дня болезни на высоте лихорадки определяются менингеальные знаки - ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Брюшные рефлексы снижены. Отмечаются боли в животе. При проведении спинномозговой пункции - давление ликвора повышено, прозрачный, в первые дни смешанный цитоз (нейтрофильно-лимфоцитарный), затем - стойкий лимфоцитарный. Белок, сахар и хлориды немного повышены. Иногда бывает волнообразная лихорадка. Возможен рецидив менингита, после менингита в течение 2-3 мес. сохраняется астенический синдром и может развиться внутричерепная гипертензия;
|
|
|
· Гастроэнтеритическая форма – повышение температуры тела, гиперемия слизистой зева, в это время или через 1-2 дня появляются боли в животе и жидкий стул, в кале иногда может быть примесь слизи, частота стула до 5-10 раз, возможны повторная рвота и метеоризм. Продолжительность заболевания – 1-2 недели;
· Эпидемическая миалгия – повышение температуры тела до фебрильных цифр, головная боль и боли в мышцах груди, живота и диафрагмы, затрудняется дыхание, особенно, глубокий вдох. Боль приступообразная, длится обычно 10—30 мин. Иногда боль локализуется в эпигастральной области, вокруг пупка или в подвздошной области или сочетается с болями в конечностях, имея мигрирующий характер. Длительность данного синдрома колеблется от 3 до 14 дней;
· Энтеровирусный энцефалит – высокая температура тела, нарушение сознания, головная боль, сонливость или возбуждение, рвота, судороги. В зависимости от топики поражения мозга (стволовые, мозжечковые, полушарные) развивается соответственная симптоматика. Так, стволовые симптомы проявляются поражением языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушением речи, глотания. При более высоком уровне поражения ствола имеют место страбизм, птоз. Иногда процесс сочетается с поражением спинного мозга в виде вялых парезов или параличей мышц туловища и конечностей. При развитии менингоэнцефалита присоединяются менингеальные симптомы. При этой форме энтеровирусной инфекции возможны вегетативные нарушения. Течение заболевания, как правило, очень тяжелое, возможен летальный исход;
· П аралитическая или полиомиелитоподобная форма – повышение температура тела, нарушение походки ребенка, появляется слабость в ногах и руках, снижается тонус мышц, на стороне поражения снижаются сухожильные рефлексы. В отличие от полиомиелита, при ЭВИ парезы и параличи проходят быстро, атрофия не развивается;
· Энцефаломиокардит – встречается у новорожденных и детей первого месяца жизни. Ребенок заражается от матери или от родственников в семье, возможно внутриутробное заражение. Повышение температуры тела, вялость, рвота, симптомы поражения сердца: цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия, расширение границ сердца, нарушение ритма, увеличение размеров печени. При энцефалите - очаговые симптомы, в ликворе – повышение белка, возможен лимфоцитарный цитоз. Эта форма протекает тяжело, высокий процент летального исхода;
· Мезаденит – воспаление брыжеечных лимфатических узлов. Повышение температуры тела, боли в животе, рвота, вздутие живота, напряжение мышц живота;
|
|
|
· Энтеровирусный миокардит – быстрая утомляемость, слабость, неприятные ощущения в области сердца. При объективном исследовании обнаруживаются расширение границ сердца, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, диффузные или очаговые изменения в миокардена ЭКГ;
· Энтеровирусный гепатит – похож на атипичную, безжелтушную форму вирусного гепатита А. Повышение температуры тела, боли в животе, возможны миалгии и увеличение размеров печени. Функциональные пробы печени изменяются незначительно;
· Энтеровирусный геморрагический конъюнктивит – чаще вызывается ЭВ 70 типа и Коксаки А 24 и др. Повышение температуры тела, боли в глазных яблоках, слезотечение, светобоязнь, покраснение, отечность век и кровоизлияние в конъюнктиву глаз иногда в склеру, в динамике может развиться мелкоочаговый эпителиальный кератит. Кроме острого геморрагического конъюнктивита ЭВ может вызвать увеит. Изменения со стороны глаз могут закончиться дистрофией радужки 3 – 4 степени, развитием увеальной катаракты, помутнением роговицы, субатрофией глазного яблока;
· Паренхиматозный орхит и эпидимит - заболевание протекает в два этапа, на первом этапе разворачивается клиника другого симптомокомплекса свойственного для ЭВ, затем через 2-3 недели появляются признаки орхита и эпидимита. ЭВ как причина инфекционного орхита занимает второе место после вируса эпидемического паротита;
· В последние годы доказана роль ЭВ в возникновении изолированного энцефалита, геморрагического цистита и гломерулонефрита.
12.2Физикальное обследование:
· гиперемия конъюнктивы глаз, небных дужек и миндалин;
· признаки фарингита;
· на небных дужках, мягком небе высыпания в виде папул, которые превращаются в везикулы;
· сыпь- мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда – геморрагическая, исчезает не оставляя пигментацию, локализуется на туловище, лице, редко- на руках; у детей одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является везикулезные высыпания диаметром 1-3 мм, окруженные венчиком гиперемии на коже кистей, стоп и слизистой оболочки языка, и щек (HFMK);
· желтушность склер и кожи;
· увеличение размеров печени;
· увеличение размеров селезенки;
· лихорадка до 40С;
● головная боль диффузного характера;
● гиперестезия - слуховая, зрительная, тактильная;
● рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчение, либо отсутствие рвоты;
● могут быть судороги клонико- тонического характера;
● менингеальные симптомы чаще выявляются на высоте лихорадки: ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского - верхний, средний, нижний; симптом Кернига;
● у грудных детей симптом Лессажа («подвешивания»), также тремор рук, выбухание, напряжение и пульсация большого родничка;
● при энцефалите и развитии отека головного мозга возможно: быстро проходящее поражение черепно-мозговых нервов - языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, нарушение речи и глотания;
● боли в животе;
● рвота и жидкий стул;
● расширение границ сердца, тахикардия;
● боли в глазных яблоках, кровоизлияние в конъюнктиву глаз и склеру;
● изменение походки, слабость в ногах и руках, снижение тонуса мышц на стороне
поражения, снижение сухожильных рефлексов.
12.3Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – в начале заболевания обнаруживается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, норма/повышение СОЭ;
· общий анализ мочи: при тяжелом течении – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия;
● ликвор прозрачный или слегка опалесцирующий, давление – вытекает струей или частыми каплями и достигает до 300-500 мм. вод. ст. (норма – у новорожденных- 100-150 мм. вод. ст.), цитоз – нейтрофильно- лимфоцитарный – до нескольких сотен и тысяч в 1 мкл, через 10- 14 дней стойкий лимфоцитарный;
● Белок – слегка повышен - до 1 г/л (норма - 0,1- 0,33 г/л);
● Сахар – умеренно повышен (норма – 2,5-3,5 ммоль/л);
● Хлориды – умеренно повышены (норма - 120-130 ммоль/л);
При развитии менингоэнцефалита – высокое содержание белка.
· Серологические методы диагностики – четырехкратное и более нарастание титра антител;
· ПЦР – обнаружение антигенов ЭВ в биологических материалах;
· Биохимический анализ крови – повышение билирубина за счет прямой фракции и АлАт при поражении печени.
12.4 Инструментальные исследования: [1,2,3,4,6,13,14]
· УЗИ комплексная – для определения гепатомегалии, спленомегалии, изменения структуры печени, патологии других органов ЖКТ- желчного пузыря, поджелудочной железы, почек;
· КТ или МРТ- для определения внутричерепной гипертензии, очаговых изменений в головном мозге;
· ЭКГ – диффузные или очаговые изменения в миокарде.
12.5Показания для консультации узких специалистов:
· Осмотр окулиста – для исключения васкулита при менингите и энцефалите и при поражении глаз;
· Осмотр кардиолога– при миокардите;
· Осмотр хирурга – при болевом синдроме со стороны ЖКТ;
· Осмотр нефролога– при поражении мочевыводящей системы;
· Осмотр гастроэнтеролога – при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
· Осмотр невролога – при менингите, энцефалите и паралитической форме
12.6 Дифференциальный диагноз: [1,2,3] (УД В)
|
|
|
