Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Сердечно - сосудистая система.




ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

код больного 62797,74 года

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости, интермиттирующая болевая форма

Осложнения основного: нет

Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Сахарный диабет II типа, компенсированный; Гипертоническая болезнь III степен, риск 4 (очень высокий); хронический геморрой.

Время курации: с 27.12.16 до 29.12.16

 

Куратор: студент IV курса 1 группы

лечебного факультета

Рудаков Роман Дмитриевич

 

 

Архангельск, 2016

Паспортная часть

1. Код больного 62797

2. Пол: мужской

3. Возраст: 74 лет (родился 18.02.1942)

4. Семейное положение: замужем

5. Место жительства: Архангельская область, г. Архангельск, район Ломоносовский

6. Место работы, профессия или должность: пенсионер

7. Дата и время поступления в стационар: 26.12.2016 12:00

8. Направлен: Поликлиническое отделение ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»

9. Доставлен в стационар: в плановом порядке, позднее 24-х часов после начала заболевания

10. Диагноз при направлении в стационар: Спаечная болезнь брюшной полости

11. Диагноз при поступлении в стационар: Спаечная болезнь брюшной полости

12. Клинический диагноз:
Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости, интермиттирующая болевая форма
Осложнения основного:
нет
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Сахарный диабет II типа, компенсированный; Гипертоническая болезнь III степен, риск 4 (очень высокий); хронический геморрой,

 

Жалобы пациента

Жалобы на момент поступления: сильные постоянные тупые боли в верхней части живота без иррадиации, длительно продолжающиеся. Постоянная тошнота и рвота желудочным содержимым.

Жалобы на момент курации: сохраняются боли в верхней части живота, но стали менее интенсивные

 

 

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больной течение более 40 лет. Диагноз абдоминальной спаечной болезни был поставлен давно, вероятнее всего связан с проведённым гинекологическим вмешательством. Какого рода была проведена операция пациентка рассказывать отказывается, ссылается на то, что этого не помнит. Обострения, проявляющиеся болью, с частотой раз в полгода начались в последние 7 лет. По поводу появления болей в животе и диспепсических явлений в виде тошноты и рвоты каждый раз обращается в поликлинику за помощью. Врач поликлиники осуществляет госпитализацию в хирургическое отделения для проведения уточнения причин возникновения жалоб и нахождения оснований для оперативного разрешения вероятной кишечной непроходимости. Ранее оперативные вмешательства по поводу спаечной болезни не проводились, потому что не возникало показаний к этому. За несколько дней до госпитализации появилась тошнота, был эпизод рвоты, появилась умеренная болезненность в животе. Пациентка 26 ноября обратилась в поликлинику и была госпитализирована в хирургическое отделение.

 

История жизни (Anamnesis vitae).

Пациентка родилась 18 февраля 1942 года в Беларуси, первый ребенок в семье. Со слов пациентки беременность протекала без особенностей, вес при рождении не известен. Росла в неполной семье, без отца, единственный ребёнок в семье. В детстве развивалась нормально, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Питание в детстве было недостаточным. Получила среднее полное образование. Работала по профессии, в аэропорту, работа, сопряжённая со стрессом. Имеет хорошие материально- бытовые условия. Проживает со своей одна, в благоустроенной квартире с централизованным отоплением и водоснабжением. Питание регулярное, полноценное. Жаренная и жирная пища в рационе обычна. Фрукты и овощи потребляет в больших количествах. Производственным и промышленным вредностям не подвергалась. На данный момент пенсионер.

Семейный анамнез: мать страдала ИБС, скончалась от инсульта в пожилом возрасте несколько лет назад.

Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает

Перенесенные заболевания: в последние годы простудными заболеваниями болела не часто. О инфекциях, которыми переболела в детстве не осведомлена. Со слов пациентки туберкулёзом, гепатитом, венерическими заболеваниями не болела.

Оперативные вмешательства: около 40 лет назад – гинекологическая операция, осложнившаяся спаечной болезнью.

Трансфузионный анамнез: III, Rh+

Лекарственный анамнез: Амиодарон, лориста, инсулин в связи с СД II типа не принимает

Гинекологический анамнез: начало менструаций своевременное (менархе), последняя менструация в 50 лет

Аллергологический анамнез: на лекарственные препараты и продукты питания отрицает

Страховой анамнез: имеет полис ОМС, группы инвалидности нет.

 

Объективное исследование - настоящее состояние больного

(Status praesens)

Общий осмотр (Inspectio)

 

Общее состояние больного: удовлетворительное

Положение больного: активное

Состояние сознания больного: ясное

Настроение: бодрое

Осмотр головы и лица больного: форма головы не изменена, лицо не имеет диагностических изменений, ксантелазмы и сенильная дуга отсутствуют

Телосложение: нормостеническое

Рост: 169 см, Вес: 61 кг

ИМТ: 21,4 (нормальная масса тела)

Температура тела: 36,8

Исследование кожного покрова:

· окраска кожи – бледно-розовая (нормальная телесная)

· чистота кожи – высыпания отсутствуют

· влажность кожи - умеренная

· эластичность и тургор кожи – снижены

· целостность кожного покрова – повреждений нет

· придатки кожи – оволосение по женскому типу, ногти, умеренно выпуклые, слегка блестящие, розового цвета

Подкожно-жировая клетчатка:

· степень развития подкожной жировой клетчатки – нормальная, ксантомы отсутствуют

· отеки, их локализация, степень выраженности – отсутствуют

Лимфатические узлы:

· Подбородочные – не пальпируются

· Подчелюстные – не пальпируются

· Углочелюстные – не пальпируются

· Передние и задние ушные – не пальпируются

· Затылочные – не пальпируются

· Задние и передние шейные – не пальпируются

· Над- и подключичные – не пальпируются

· Подмышечные – не пальпируются

· Локтевые – не пальпируются

· Подколенные – не пальпируются

 

Костно-мышечная система.

Мышечная система развита удовлетворительно, болезненность мышц при пальпации отсутствует. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации костей верхних и нижних конечностей нет, также, как и деформаций. Контрактуры суставов конечностей не обнаружены.

 

Нервная система.

Сознание ясное, поведение адекватное, беседу ведёт активно. Отношение к окружающей обстановке: небезразличен, нераздражителен. Настроение – бодрое. У пациента имеются головные боли слабой интенсивности, периодически возникают головокружения. Походка устойчива. Расстройства специфической и неспецифической чувствительности не определяются. Проблем с засыпанием нет, продолжительность – сна достаточная, без спонтанного (если не обусловлено одышкой). Рефлексы (ресничный, корнеальный, зрачковый глоточный, коленный, подошвенный) сохранены, D=S. Симптомы натяжения, симптомы Лассега, Кернига – отрицательные.

Дермографизм красный, быстро проявляющийся. Кожа телесной окраски, потливости или сухости нет, слюнотечения или сухости во рту также нет. Ширина глазной щели и зрачка одинакова с двух сторон, в пределах нормы. Экзофтальм или энофтальм не определяются.

Сердечно - сосудистая система.

При осмотре пациента в положении стоя сердечный толчок, сердечный горб, вздутие вен шеи, эпигастральная пульсация и пульсация в правом межреберье не отмечаются. Пульс при пальпации лучевой артерии - 77 ударов в минуту, одинаковый на правой и левой руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС равна 80 ударам в минуту. Артериальное давление на момент осмотра 170/100 мм.рт.ст. При перкуссии сердца определено, что сосудистый пучок не выходит за края грудины, а относительные границы сердца увеличена влево. Верхушечный толчок пальпируются в пятом межреберье ровно по среднеключичной линии, высокий, разлитой. Тоны сердца: приглушённые, ритмичные, шумы не определяются. Легко определяется при пальпации одинаковая пульсация артерий тыла стопы на обеих конечностях.

 

Дыхательная система.

Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, о чём говорит эпигастральный угол близкий к прямому, надключичные ямки и межрёберные промежутки, выраженные умеренно и лопатки, которые не резко контурируются. Состояние верхних дыхательных путей: дыхание осуществляется через нос, свободное, выделений из носа нет. Голос при разговоре достаточно громкий и звонкий. Тип дыхания - брюшной.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно.

Границы легких определённые при перкуссии:

Показатель Правое легкое Левое легкое
Верхушка легких спереди На 3 см выше ключицы
Верхушка легких сзади Уровень остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:  
Парастернальная линия 5 межреберье -
Среднеключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

 

Ширина полей Кренинга: 5 см справа и 6 см слева. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, мелкопузырчатые хрипы в нижних частях левого и правого лёгкого. Данные сравнительной перкуссии и аускультации в пределах нормы. Обе половины грудной клетки симметричны, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышка в покое - отсутствует.

 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...