 |
Сердечно - сосудистая система.
|
|
|
|
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
код больного 62797,74 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости, интермиттирующая болевая форма
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Сахарный диабет II типа, компенсированный; Гипертоническая болезнь III степен, риск 4 (очень высокий); хронический геморрой.
Время курации: с 27.12.16 до 29.12.16
Куратор: студент IV курса 1 группы
лечебного факультета
Рудаков Роман Дмитриевич
Архангельск, 2016
Паспортная часть
1. Код больного 62797
2. Пол: мужской
3. Возраст: 74 лет (родился 18.02.1942)
4. Семейное положение: замужем
5. Место жительства: Архангельская область, г. Архангельск, район Ломоносовский
6. Место работы, профессия или должность: пенсионер
7. Дата и время поступления в стационар: 26.12.2016 12:00
8. Направлен: Поликлиническое отделение ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич»
9. Доставлен в стационар: в плановом порядке, позднее 24-х часов после начала заболевания
10. Диагноз при направлении в стационар: Спаечная болезнь брюшной полости
11. Диагноз при поступлении в стационар: Спаечная болезнь брюшной полости
12. Клинический диагноз:
Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости, интермиттирующая болевая форма
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Сахарный диабет II типа, компенсированный; Гипертоническая болезнь III степен, риск 4 (очень высокий); хронический геморрой,
Жалобы пациента
Жалобы на момент поступления: сильные постоянные тупые боли в верхней части живота без иррадиации, длительно продолжающиеся. Постоянная тошнота и рвота желудочным содержимым.
|
|
|
Жалобы на момент курации: сохраняются боли в верхней части живота, но стали менее интенсивные
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
Считает себя больной течение более 40 лет. Диагноз абдоминальной спаечной болезни был поставлен давно, вероятнее всего связан с проведённым гинекологическим вмешательством. Какого рода была проведена операция пациентка рассказывать отказывается, ссылается на то, что этого не помнит. Обострения, проявляющиеся болью, с частотой раз в полгода начались в последние 7 лет. По поводу появления болей в животе и диспепсических явлений в виде тошноты и рвоты каждый раз обращается в поликлинику за помощью. Врач поликлиники осуществляет госпитализацию в хирургическое отделения для проведения уточнения причин возникновения жалоб и нахождения оснований для оперативного разрешения вероятной кишечной непроходимости. Ранее оперативные вмешательства по поводу спаечной болезни не проводились, потому что не возникало показаний к этому. За несколько дней до госпитализации появилась тошнота, был эпизод рвоты, появилась умеренная болезненность в животе. Пациентка 26 ноября обратилась в поликлинику и была госпитализирована в хирургическое отделение.
История жизни (Anamnesis vitae).
Пациентка родилась 18 февраля 1942 года в Беларуси, первый ребенок в семье. Со слов пациентки беременность протекала без особенностей, вес при рождении не известен. Росла в неполной семье, без отца, единственный ребёнок в семье. В детстве развивалась нормально, в психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. Питание в детстве было недостаточным. Получила среднее полное образование. Работала по профессии, в аэропорту, работа, сопряжённая со стрессом. Имеет хорошие материально- бытовые условия. Проживает со своей одна, в благоустроенной квартире с централизованным отоплением и водоснабжением. Питание регулярное, полноценное. Жаренная и жирная пища в рационе обычна. Фрукты и овощи потребляет в больших количествах. Производственным и промышленным вредностям не подвергалась. На данный момент пенсионер.
|
|
|
Семейный анамнез: мать страдала ИБС, скончалась от инсульта в пожилом возрасте несколько лет назад.
Вредные привычки: курение и злоупотребление алкоголем отрицает
Перенесенные заболевания: в последние годы простудными заболеваниями болела не часто. О инфекциях, которыми переболела в детстве не осведомлена. Со слов пациентки туберкулёзом, гепатитом, венерическими заболеваниями не болела.
Оперативные вмешательства: около 40 лет назад – гинекологическая операция, осложнившаяся спаечной болезнью.
Трансфузионный анамнез: III, Rh+
Лекарственный анамнез: Амиодарон, лориста, инсулин в связи с СД II типа не принимает
Гинекологический анамнез: начало менструаций своевременное (менархе), последняя менструация в 50 лет
Аллергологический анамнез: на лекарственные препараты и продукты питания отрицает
Страховой анамнез: имеет полис ОМС, группы инвалидности нет.
Объективное исследование - настоящее состояние больного
(Status praesens)
Общий осмотр (Inspectio)
Общее состояние больного: удовлетворительное
Положение больного: активное
Состояние сознания больного: ясное
Настроение: бодрое
Осмотр головы и лица больного: форма головы не изменена, лицо не имеет диагностических изменений, ксантелазмы и сенильная дуга отсутствуют
Телосложение: нормостеническое
Рост: 169 см, Вес: 61 кг
ИМТ: 21,4 (нормальная масса тела)
Температура тела: 36,8
Исследование кожного покрова:
· окраска кожи – бледно-розовая (нормальная телесная)
· чистота кожи – высыпания отсутствуют
· влажность кожи - умеренная
· эластичность и тургор кожи – снижены
· целостность кожного покрова – повреждений нет
· придатки кожи – оволосение по женскому типу, ногти, умеренно выпуклые, слегка блестящие, розового цвета
Подкожно-жировая клетчатка:
· степень развития подкожной жировой клетчатки – нормальная, ксантомы отсутствуют
· отеки, их локализация, степень выраженности – отсутствуют
Лимфатические узлы:
|
|
|
· Подбородочные – не пальпируются
· Подчелюстные – не пальпируются
· Углочелюстные – не пальпируются
· Передние и задние ушные – не пальпируются
· Затылочные – не пальпируются
· Задние и передние шейные – не пальпируются
· Над- и подключичные – не пальпируются
· Подмышечные – не пальпируются
· Локтевые – не пальпируются
· Подколенные – не пальпируются
Костно-мышечная система.
Мышечная система развита удовлетворительно, болезненность мышц при пальпации отсутствует. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации костей верхних и нижних конечностей нет, также, как и деформаций. Контрактуры суставов конечностей не обнаружены.
Нервная система.
Сознание ясное, поведение адекватное, беседу ведёт активно. Отношение к окружающей обстановке: небезразличен, нераздражителен. Настроение – бодрое. У пациента имеются головные боли слабой интенсивности, периодически возникают головокружения. Походка устойчива. Расстройства специфической и неспецифической чувствительности не определяются. Проблем с засыпанием нет, продолжительность – сна достаточная, без спонтанного (если не обусловлено одышкой). Рефлексы (ресничный, корнеальный, зрачковый глоточный, коленный, подошвенный) сохранены, D=S. Симптомы натяжения, симптомы Лассега, Кернига – отрицательные.
Дермографизм красный, быстро проявляющийся. Кожа телесной окраски, потливости или сухости нет, слюнотечения или сухости во рту также нет. Ширина глазной щели и зрачка одинакова с двух сторон, в пределах нормы. Экзофтальм или энофтальм не определяются.
Сердечно - сосудистая система.
При осмотре пациента в положении стоя сердечный толчок, сердечный горб, вздутие вен шеи, эпигастральная пульсация и пульсация в правом межреберье не отмечаются. Пульс при пальпации лучевой артерии - 77 ударов в минуту, одинаковый на правой и левой руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС равна 80 ударам в минуту. Артериальное давление на момент осмотра 170/100 мм.рт.ст. При перкуссии сердца определено, что сосудистый пучок не выходит за края грудины, а относительные границы сердца увеличена влево. Верхушечный толчок пальпируются в пятом межреберье ровно по среднеключичной линии, высокий, разлитой. Тоны сердца: приглушённые, ритмичные, шумы не определяются. Легко определяется при пальпации одинаковая пульсация артерий тыла стопы на обеих конечностях.
|
|
|
Дыхательная система.
Осмотр грудной клетки: грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, о чём говорит эпигастральный угол близкий к прямому, надключичные ямки и межрёберные промежутки, выраженные умеренно и лопатки, которые не резко контурируются. Состояние верхних дыхательных путей: дыхание осуществляется через нос, свободное, выделений из носа нет. Голос при разговоре достаточно громкий и звонкий. Тип дыхания - брюшной.
Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно.
Границы легких определённые при перкуссии:
| Показатель | Правое легкое | Левое легкое |
| Верхушка легких спереди | На 3 см выше ключицы | |
| Верхушка легких сзади | Уровень остистого отростка VII шейного позвонка | |
| Нижняя граница легких: | ||
| Парастернальная линия | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка |
Ширина полей Кренинга: 5 см справа и 6 см слева. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, мелкопузырчатые хрипы в нижних частях левого и правого лёгкого. Данные сравнительной перкуссии и аускультации в пределах нормы. Обе половины грудной клетки симметричны, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышка в покое - отсутствует.
|
|
|
