 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
Имеющиеся данные говорят в пользу наличия у пациентки болевой формы спаечной болезни, интермиттирующей, не осложнённой непроходимостью кишечника.
Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинической картине.
Заболевания и состояния по ведущему синдрому схожие с заболеванием курируе-мого больного:
1. Острая тонкокишечная непроходимость
2. Острый инфаркт миокарда абдоминальная форма
3. Острый гастрит
4. Острый аппендицит
Боли в животе характерны также и для тонкокишечной непроходимости. При этом они тоже могут быть постоянными, как и при болевой форме спаечной болезни. Типична повторная рвота желудочным содержимым, имеющаяся у пациентки. Однако на рентгеновских снимках тонкокишечных уровней, чаш Клойбера у пациентки не обнаружено, вздутие живота не определяется. Больная не жалуется на констипацию, нарушение отхождения газов, что также говорит не в пользу тонкокишечной непроходимости.
Учитывая несоответствие клиники тонкокишечной непроходимости клинике, наблюдаемой у больной, данный диагноз маловероятен.
Острый инфаркт миокарда может проявляться абдоминальными болями. Сходная локализация, а также постоянный характер и высокая интенсивность болей объединяет эти две патологии. Также при абдоминальной форме характерно наличие диспепсических явлений – тошноты и рвоты, которые также есть у пациентки. Однако после проведения ЭКГ, признаков острого или острейшего инфаркта миокарда не обнаружено, а такие лабораторные показатели как уровень лейкоцитов, АСТ и АЛТ - в пределах нормы.
Учитывая несоответствие клиники абдоминальной формы острого инфаркта миокарда клинике, наблюдаемой у больной, данный диагноз маловероятен.
|
|
|
При остром гастрите наблюдаются боли в эпигастрии, но они связанны с приёмом пищи. Тошнота и рвота желудочным содержимым характерные для острого гастрит имеются и у пациентки. Однако у неё отсутствуют жалобы на изжогу и отрыжку. В анамнезе нет упоминания о факторах, способных вызвать острый гастрит, как алиментарных, так и иных
Учитывая несоответствие клиники острого гастритаклинике, наблюдаемой у больной, данный диагноз маловероятен.
Как и спаечная болезнь острый аппендицит проявляется болью в животе. Сходство болей в том, что они тупые и локализуются, как и данной пациентки в верхней половине живота. Однако при остром аппендиците для них свойственен миграция в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича) и характер болей становится острым. Сходство ещё в том, что для обоих заболеваний характерна тошнота и рвота. В отличие от спаечной болезни, для острого аппендицита характерен субфебрилитет и увеличение лейкоцитов крови, что не наблюдается у пациентки. Также значительным отличием является отсутствие защитного напряжения брюшной стенки, аппендикулярных и симптомов раздражения брюшины.
Учитывая несоответствие клиники острого аппендицита клинике, наблюдаемой у больной, данный диагноз маловероятен.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости, интермиттирующая болевая форма
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Сахарный диабет II типа, компенсированный; Гипертоническая болезнь III степен, риск 4 (очень высокий); хронический геморрой.
Этиология и патогенез
Этиология: спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим моментом к спайкообразованию из-за неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, хирургическими инструментами Процесс образования спаек связан со способностью брюшины вырабатывать склеивающий экссудат, который появляется при повреждении брюшины или при воспалении. Риск развития находится в прямой зависимости от степени и частоты травмирования. Возможно развитие по причине воспалительных процессов в брюшной полости, например, аппендицита. Патология представляет собой физиологический ответ, который выходит за пределы нормы, вызывает расстройства органов, чаще за счёт странгуляций.
|
|
|
Патогенез: повреждающее воздействие на брюшину вызывает активное развитие соединительной ткани, слипание поверхностей стенок брюшной полости и органов, покрытых брюшинной. Нередко спаечный процесс осложняется сдавлением полого органа, кишки или желудка, иногда фаллопиевых труб с нарушением функций последних (кишечная непроходимость, бесплодие). Если отсутствует инфекция, то фибрин в виде тонких нитей оседает на поврежденную поверхность, а клеточные элементы экссудата претерпевают эволюцию и дают начало образованию эластических и коллагеновых волокон, которые, переплетаясь с нитями фибрина, образуют сетку. Поверхность сетки покрывается тонким слоем мезотелия, и таким образом очень быстро (за несколько часов) восстанавливается покров брюшины. Большинство образующихся спаек в связи с восстановившейся перистальтикой перерастягивается, истончается и атрофируется. Реже они прорастают более крупными сосудами, мышечными волокнами, нервными элементами, и рассасывание их становится невозможным.
Острую спаечную кишечную непроходимость следует разделять на две основные группы, имеющие определенные различия в клинических проявлениях, хирургической тактике и способах оперативного лечения: ранняя спаечная непроходимость – обтурационная, развивающаяся в первые 3–4 недели после операции (перегибы кишечных петель и сдавление множественными спайками); поздняя спаечная непроходимость – странгуляционная, – возникающая спустя месяцы и годы после хирургического вмешательства (перетяжки и сдавления кишечника оставшимися шнуровидными спайками).
Лечение
1. Общий режим нахождения в отделении
|
|
|
2. Диетический стол № 4
Диета при данной патологии подразумевает полный отказ от трудноперевариваемой пищи, а также отказ от приёма продуктов, провоцирующих повышенное газообразование. Показано употреблять кисломолочные продукты, диетическое мясо, отварные или паровые овощи, нежирные бульоны. Исключают такие продукты:
· мучные изделия;
· цельное молоко;
· приправы;
· бобовые;
· газированные напитки;
· кондитерские изделия.
Расчет калорийности диеты и составление рациона питания:
Рост пациента – 169 см, вес – 62 кг, ИМТ = 21,5;
Идеальный вес по формуле Хамфи– 63,0 кг;
Калорийность диеты на идеальный вес = 63,0*25 ккал = 1575,5 ккал;
Углеводы (60% от общей калорийности пищи) – 985,5 ккал = 220 г/сут;
Протеины (15% от общей калорийности пищи) – 280 ккал = 60 г/сут;
Липиды (25% от общей калорийности пищи) – 470 ккал = 45 г/сут.
3. Консервативная терапия:
Rp.: Tabl. Drotaverini hydrochlorydi 0,04
D.t.d. N 10
S.: Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день (спазмолизис и анальгетизия)
***
Восстановление электролитного баланса кристаллоидными растворами – раствор Рингера по 1000 мл, 1 раз в день, внутривенно, капельно. Тепло на живот – спазмолитическая терапия. Промывание и опорожнение желудка. Очистительные клизмы.
4. Оперативное лечение: можно выполнить лапароскопический адгезиолизис. Лапароскопическое вмешательство чревато утяжелением процесса, однако при выполнении рассечения образовавшихся спаек возможно устранение типично протекающего в течение несколько лет болевого синдрома у пациентки.
Дневник курации
| ДАТА | СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО | НАЗНАЧЕНИЯ |
| 27.12.16 | Жалобы: на боли в верхней половине живота Общее состояние удовлетворительное, настроение бодрое. Сознание ясное. Аппетит пониженный. Температура тела в норме. Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены (затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычный, шейные, надключичные, подключичные, грудные, локтевые, подмышечные). Отеки на стопах, голенях отсутствуют. Status localis. Живот мягкий. Болезненность при пальпации усиливается, локализуется в верххней трети, умеренная, постоянная, тупая. Вздутие живота не определяется. Артериальное давление 170/100 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие., шумов нет. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-17 в мин. Мочеиспускание безболезненно не нарушено. | 1. дротаверин, 40 мг, внутрь, по 1 таб. 2 раза в день. 2. Раствор Рингера, 500 мл, в/в, капельно 3. Лориста, 50 мг, 1 раз в день, внутрь |
| 28.12.16 | Жалобы: на боли в верхней половине живота Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности. Отеки отсутствуют. Температура тела в норме. Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст.. Тоны сердца глухие., шумов нет. Status localis. Живот мягкий. Болезненность при пальпации усиливается, локализуется в верххней трети, умеренная, постоянная, тупая. Вздутие живота не определяется. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Мочеиспускание безболезненно не нарушено. | 1. дротаверин, 40 мг, внутрь, по 1 таб. 2 раза в день. 2. Раствор Рингера, 500 мл, в/в, капельно 3. Лориста, 50 мг, 1 раз в день, внутрь |
| 29.12.16 | Жалобы: на боли в верхней половине живота Общее состояние удовлетворительное сознание ясное. Аппетит хороший. Температура тела в норме. Кожные покровы телесного цвета, нормальной влажности. Status localis. Живот мягкий. Болезненность при пальпации усиливается, локализуется в верххней трети, умеренная, постоянная, тупая. Вздутие живота не определяется. Артериальное давление 160/90 мм.рт.ст.. Тоны сердца глухие., шумов нет. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 17 в мин. Мочеиспускание безболезненно не нарушено. | 1. дротаверин, 40 мг, внутрь, по 1 таб. 2 раза в день. 2. Раствор Рингера, 500 мл, в/в, капельно 3. Лориста, 50 мг, 1 раз в день, внутрь |
|
|
|
Этапный эпикриз
Больной: код больного 62797, 74 года, 26.12.16 поступила в 1 хирургическое отделение ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больницы им. Е.Е. Волосевич», направлена из поликлинического отделения ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больницы им. Е.Е. Волосевич», доставлена в стационар в плановом порядке, позднее 24-х часов после начала заболевания с диагнозом:
Жалобы на момент поступления: сильные постоянные тупые боли в верхней части живота без иррадиации, длительно продолжающиеся. Постоянная тошнота и редкая рвота (1 раз в день).
Состояние при поступлении: удовлетворительное
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости
Осложнения основного: нет
|
|
|
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения 2ФК; Сахарный диабет II типа, компенсированный; Гипертоническая болезнь III степен, риск 4 (очень высокий); хронический геморрой.
Динамика заболевания: положительная динамика заболевания, болевой синдром ликвидирован, признаков стойкой кишечной непроходимости необнаружено
Дата выписки: 30. 12. 16
Рекомендации: по питанию: избегать употребления продуктов, усиливающих газообразование, наблюдение у гастроэнтеролога.
Прогноз
Прогноз для жизни – благоприятный. Прогноз для здоровья – благоприятный, возможно развитие спаек, способных привести к возникновению кишечной непроходимости. Прогноз для работоспособности – сохранена, но прогноз не актуален.
Использованная литература
- Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учеб. для студентов мед. вузов / А. Л. Гребенев. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2009. - 655 с: ил.:[8]
- Основы диагностики: учеб. пособие для студентов по специальности 060101 (040100) - Лечебное дело / под ред. В. Р. Вебера. - М.: Медицина, 2008. – 750
- Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И. Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с.
- Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание: в 2 т.- М.: Медицинский совет, 2009. - Т.2, ч.1 - 568 с.; ч.2 - 560 с.
- И.В. Михин, А.Г. Бебуришвили, А.В. Гушул – Лечение болевых форм спаечной болезни брюшной полости лапароскопическим способом, 2007г., УДК 616.61.002.3
- Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)
- Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010. – 664 с.
Подпись куратора:
|
|
|
