 |
VII. Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
Область сердца не изменена. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, низкий, не усиленный, (пальпируется на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии).
Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
правая на 1,0 см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье).
верхняя на уровне III ребра.
левая на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (в V межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 12 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая у левого края грудины.
верхняя на уровне IV ребра.
левая на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Поперечник абсолютной тупости сердца: 4,5 см.
Ширина сосудистого пучка 4 см.
Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Исследование сосудов
Пульс 68 ударов в 1 минуту, ритмичный, умеренного наполнения, умеренного напряжения, срелней величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Артериальное давление на левой руке 120/80 мм.рт.ст., на правой руке 120/80 мм.рт.ст.
VIII. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости слабо-розовой окраски. Миндалины не увеличены. Десны бледно розового цвета. Кариозные зубы есть. Язык увеличен, не обложен. Живот не увеличен. Окружность живота на уровне пупка – 95 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, неурчащая при пальпации. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы поперечно-ободочной кишки не пальпируются. Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускультоперкуссии и аускультоаффрикции нижняя граница желудкаопределяется на 3,5 см.Малая кривизна желудка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. В области печени выпячивания, деформации не отмечается. Печень пальпируется на 3 см ниже края правой реберной дуги. Край печени закруглен, резко болезненный, мягкой консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру – длинник 8 см, поперечник – 4 см. Не пальпируется.
|
|
|
IX. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
I. Область почек
При осмотре область почек симметрична, припухлости, красноты
Нет. При пальпации почки безболезненны, не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.
II. Область мочевого пузыря
Мочевой пузырь не выступает над лоном. При пальпации определяется как шаровидное, эластическое образование над лобком.
X. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СРЕДА
Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
XI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ НА ОСНОВАНИИ ЖАЛОБ, АНАМНЕЗА И ДАННЫХ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
На основании жалоб на момент поступления в клинику (болевой синдром, дизурические явления), данных анамнеза (МКБ, камень в правой почке) можно предположить Мочекаменную болезнь. Для подтверждения диагноза необходимо провести обследование: обзорная рентгенограмма, УЗИ почек, анализы крови, мочи.
|
|
|
XII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 6.04.2007 г.
| Показатели | У больного | Норма |
| Гемоглобин | 143 г/л | 132-164 г/л |
| Эритроциты | 4,4*1012 /л | 4,0-5,1*1012 /л |
| СОЭ | 22 мм/ч | 1-10 мм/ч |
| Лейкоциты | 13*109 /л | 4-9*109 /л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 8 % | 1-6 % |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 62 % | 45-70 % |
| Эозинофилы | 1 % | 0,5-5 % |
| Моноциты | 3 % | 2-9 % |
| Лимфоциты | 30 % | 19-37 % |
| Базофилы | 0,5 % | 0-1 % |
| Тромбоциты | 250*109 /л | 180-320*109 /л |
Заключение: Отмечается повышенный СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.
Биохимический анализ крови от 6.042007 г.
| Показатели | У больного | Норма |
| Глюкоза | 3,9 ммоль/л | 3,84-6,32 ммоль/л |
| Общий белок | 79 г/л | 65-85 г/л |
| Креатинин | 65,4 мкмоль/л | 44-100 мкмоль/л |
| АСТ | 27,2 МЕ/л | До 40 МЕ/л |
| АЛТ | 16,8 МЕ/л | До 40 МЕ/л |
Заключение: Все показатели соответствуют норме.
Общий анализ мочи от 6.04.2007 г.
| Показатели | У больного | Норма |
| Количество | 1200 мл | 500-1500 мл |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Удельный вес | 1,012 | 1,001-1,030 |
| Белок | Отрицательный | Отсутствует |
| Сахар | Отрицательный | Отсутствует |
| Лейкоциты | 20-25 | 0-2 |
| Эритроциты | 4-5 | Единичные |
| Плоский эпителий | 0-3 |
Заключение: Отмечается значительная лейкоцитурия, микрогематурия.
Коагулограмма от 6.04.07
| Показатели | У больного | Норма |
| Протромбиновый индекс | 97 % | 80-100% |
| Фибриноген | 6,4 г/л | 2,0-4,0 г/л |
| Время рекальцификации | 70 с | 60-120 с |
Заключение: Все показатели в норме.
Обзорная рентгенограмма от 8.04 2007
На прямой обзорной рентгенограмме слева в проекции средней и нижней чашечки – рентгенпозитивные образования d 17 и 15 мм соответственно.
УЗИ почек от 9.04.2007
Контуры ровные. Границы четкие. Положение не изменено. Дыхательная экскурсия удовлетворительная.
Размеры:
Длина – правая (101 мм), левая (103 мм)
Толщина паренхимы – справа (16 мм), слева (15 мм)
Дифференциации м/у корковым и мозговым слоем нет.
Эхогенность мозгового слоя не изменена. Эхогенность ЧЛС не изменена.
|
|
|
Конкременты: слева – в нижней чашечке d = 15 мм, в средней чашечке d = 17 мм.
Чашечки расширены слева выше лоханочно-мочеточникового сегмента до 6 мм, ниже – до 12 мм.
XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Ds: МКБ, Камни в левой почке поставлен на основании:
1. Жалоб больной (сильные ноющие боли в области поясницы и внизу живота. Боли носили длительный характер, сопровождались расстройством мочеиспускания (частые позывы, болезненный процесс мочеиспускания, малые порции мочи). Боли постоянные, возникают в покое, усиливаются при физической нагрузке.)
2. Анамнеза больной (аналогичные приступы болей в прошлом, Ds: МКБ в 2004 году)
3. Данных лабораторных исследований (лекоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышенная СОЭ, лейкоцитурия, микрогематурия)
4. Данных инструментальных исследований (УЗИ: конкременты в левой почке d = 15, 17 мм. Обзорная рентгенограмма: рентгенпозитивные образования в проекции левой почки)
Дифференциальная диагностика
При Остром аппендиците боли возникают сначала в эпигастрии, затем локализуются в правой подвздошной области. Также характерны симптомы раздражения брюшины.
При Остром холецистите боли чаще локализуются в правом подреберье. Возникают, как правило, после приема жирной пищи.
При Остром панкреатите боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину, плечо, подреберье и быстро приобретают опоясывающий характер.
|
|
|
