 |
Стадии реагирования на неизлечимое заболевание
|
|
|
|
Несмотря на множество индивидуальных особенностей, существуют общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти. Большинство исследователей фиксируют пять основных психологических реакций больного: шок, стадия отрицания, стадия агрессии, стадия депрессии и стадия принятия, рассматриваемые как фазы адаптации больного к экстремальной ситуации близкой смерти.
Элизабет Кюблер-Росс (Kuebler-Ross, 1969) была первой, кто стал серьезно изучать тему угасания и смерти.
Главной ее заслугой считают то, что ей удалось разорвать замкнутый круг лжи и лицемерия, который окружал тему смерти в западной культуре вообще и в медицинском сообществе в частности.
Она была первой среди врачей, кто вслух заговорил о том, что недостаточно бороться за жизнь пациента до последней минуты. Долг врача - не только продлевать жизнь больного, которая в конце концов превращается в мучительную и бессмысленную агонию. Необходимо сделать все, чтобы последние часы и минуты жизни пациента были прожиты с достоинством, без страха и мучений. А для этого необходимо заранее готовиться к смерти, думать и говорить о ней без смущения, как о естественной и неотвратимой составляющей жизни.
Она впервые столкнулась с темой смерти еще в детстве, когда попала в больницу и стала свидетельницей смерти восьмилетней девочки - соседки по палате. Ее потрясла эта смерть ребенка - в одиночестве, в стерильной и холодной больничной атмосфере, без поддержки родных. Она работала в американских больницах, где ее шокировало отношение врачей к умирающим пациентам, с которыми никто не разговаривал, к ним относились как к объектам манипуляций.
Кюблер-Росс сидела у постели своих умирающих пациентов, держа их за руку и разговаривая с ними. В 1969 году вышла в свет ее известная книга "О смерти и умирании", которая сразу же стала бестселлером.
|
|
|
В этой книге она описала пять стадий, которые проходят неизлечимо больные люди, если в их распоряжении еще есть достаточное время:
1. Отрицание (шок): при получении информации неизлечимом характере болезни пациенты часто отказываются признавать наличие болезни и делают вывод, что диагноз поставлен им ошибочно.
Вначале чаще всего больной отказывается принять свою болезнь и возможности близкой смерти: "Этого не может быть...", "Нет, только не я, это неправда...". Больные отказываются реально оценить тяжесть заболевания, смещают акцент с главного симптома на второстепенные. По мере ухудшения состояния больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача, требовать какого-то обследования, обращаться в другие медицинские учреждения и т.д.
Сознание больного наполняется картиной неотвратимой гибели, и психическую боль этой стадии трудно определить в словах. «Все оборвалось, сердце остановилось, я заледенел, информация ударила, как топор по голове и т. д.» Понятие взрыва равносильно понятию психологической смерти, от которой не всем суждено оправиться. Переживание паники наиболее болезненно, поскольку дезорганизует психику, гипертрофирует восприятие, нарушает оценочные аспекты сознания. Тяжесть шоковой фазы ложится не только на пациента, но также на родных и персонал, которые нередко вовлекаются в этот эмоциональный вихрь. Умирающий зовет на помощь, требует срочно что-нибудь сделать, чтобы удержать жизнь, мечется, рыдает, проклинает...
Такое состояние может быть продолжительным. У отдельных людей оно может отмечаться до последней минуты жизни (смерть великого хирурга Пирогова от рака носоглотки). На этой фазе целесообразно молчаливо согласиться с больным. Эта фаза отказа признать реальность является нормальной и конструктивной, если она не затягивается и не мешает терапии.
|
|
|
2. Гнев (агрессия): когда приходит осознания реальности болезни, тогда отрицание сменяется гневом, возмущением: "Почему именно я... Почему именно мне это выпало?". Полученная информация признается и личность реагирует поиском причины и виноватых. Не стоит забывать, что агрессия часто является реакцией, скрывающей в себе аффект страха. Протест против судьбы, негодование на обстоятельства, ненависть к тем, кто, возможно, явился причиной болезни, — все это выплескивается или каким-то образом должно быть выплеснуто наружу. На этой стадии нередко возникают трудности в общении с пациентами, поскольку они вымещают свою злобу на врачах и на семье. Важным является возможность излить негативные чувства вовне. Нужно понимать, что это состояние враждебности и гнева - закономерное, нормальное явление и сдерживать его больному очень трудно. Нельзя осуждать больного за эти реакции. Здесь больной особенно нуждается в дружеской поддержке и участии, эмоциональном контакте.
Позиция медицинского персонала — принять этот выплеск на себя из милосердия к пациенту. Мы должны помнить, что агрессия, не находящая объекта вовне, обращается на себя и может иметь разрушительные последствия в виде самоубийства. Больной не должен оставаться один, пока не выплеснет свои эмоции. Упреки, брань, гнев носят не столько агрессивный характер, сколько заместительный.
3. Сделка (торг): на этом этапе люди начинают заключать сделки – они обещают сделать что-то особенно и изменить свое поведение, если болезнь уйдет прочь. Больной вступает в переговоры за продление своей жизни, обещая, например, стать послушным пациентом или примерным верующим.
Нередко больной обращается к Богу с обещаниями смирения и послушания: «Еще немного, мне надо закончить дела». В обмен на выздоровление обещают выполнить что-то, например, регулярно ходить в церковь и т.п. Возможный вариант "сделки" и попытки "отсрочить" смерть: "Я должен дождаться свадьбы сына... окончания института дочерью" или другие. Ожидание какого-то важного события вообще имеет большое значение для наступления смерти, скорости умирания (часто человек спокойно умирает, дождавшись важного для него события).
|
|
|
4. Депрессия: больной с течением времени неизбежно понимает, что с судьбой нельзя договориться и осознает, что на этот раз предстоит умереть именно ему. При этом может появиться чувство вины и самобичевание – «чем я это заслужил?». Депрессия может возникнуть из-за переживания скорой потери семьи, друзей, собственного будущего и самой жизни.
Чувства обиды и вины, раскаяния и прощения перемешиваются. В оплакивании себя, и в составлении завещания, в которых находят место и надежда на прощение и попытка что-то исправить. В страданиях происходит искупление вины. Больные не всегда разрешают заглянуть в свой внутренний мир и порой отделываются от участливых вопросов обычным: «ничего». Вероятно, самой правильной тактикой в этих случаях будет терапия молчаливым присутствием
Именно эта группа больных особенно трудна для работы с ними. У окружающих они вызывают чувство тревоги и беспокойства, душевного дискомфорта. Любые попытки поддержать больного шуткой, бодрым голосом, воспринимаются как нелепые в данной ситуации.
В этот период, вольно или невольно, все окружающие больного начинают избегать общения с ним. Это касается и родственников, и медицинского персонала. При этом у родственников может возникать чувство вины за свое поведение, и даже порой невольные мысли желания умирающему более быстрой и легкой смерти. Такое отчуждение может показаться бессердечным, но эти чувства представляют собой действие механизмов психологической защиты.
Именно в этот момент больной больше всего нуждается в душевном комфорте и теплоте. Полезно даже молчаливое присутствие в палате у постели умирающего, которое скажет ему о том, что о нем заботятся и понимают. Здесь необходимо участие родственников и выполнение, по возможности, любых желаний больного.
5. Принятие: пациенты принимают тот факт, что болезнь неизлечима, и им скоро придется умереть.
Это именно тот момент качественной перестройки жизни, переоценки физических и материальных истин ради истин духовных. Смысл бытия, даже неопределяемый словами, начинает распускаться в умирающем и успокаивает его. Это как вознаграждение за проделанный «крестный» путь. Теперь человек не клянет свою судьбу, жестокость жизни. Теперь он принимает на себя ответственность за все обстоятельства болезни и своего существования.
|
|
|
На этом последнем этапе смирения с судьбой происходит осознание того, что смерть неизбежна и неотвратима. В этой фазе надо создать у больного уверенность, что он не останется один наедине со своей смертью.
Следует отметить, что все перечисленные стадии не располагаются в строгом порядке и могут менять очередность. За стадией принятия стадию отрицания, либо в пациенте с новой силой вновь может вспыхнуть жажда жизни и человек, с которым вы все уже обговорили, все вплоть до деталей желаемого погребения, вдруг возвращается к вам и спрашивает: «А кстати, доктор, когда вы меня лечить начнете?» И ваша позиция должна согласовываться с позицией больного. Если ему необходима надежда, нельзя ее, отнимать. Нет нужды что-то выдумывать самому и лгать, достаточно не перечить, оставить пациента в той установке, в которой ему в данный момент легче пребывать.
Эта схема может быть полезной для понимания психологических процессов, происходящих с больными в терминальной стадии заболевания.
Защиту от страха смерти вынуждены применять и пациенты, и врачи. Обычно эта защита выражается в виде веры в собственную исключительность («Ко мне это не имеет никакого отношения»), или в надежде на чудесное спасение («Врачи обязательно что-нибудь придумают»).
Медицина была устроена так, что с больным можно обсуждать все что угодно - анализы, процедуры, способы лечения, но не прогноз, особенно если он неутешительный. Родственникам больного и врачам полагалось держаться с наигранным оптимизмом, а на "провокационные" вопросы больного: "Скажите правду, доктор, сколько мне осталось?" бодро отшучиваться. В результате умирающий оставался один на один со своими страхами, горькими мыслями и страданиями.
Такая "ложь во спасение" имела давние корни в патерналистской модели, которая раньше господствовала в медицине. В нашей стране эта модель преобладает до сих пор, с молчаливого согласия большинства пациентов, которые не готовы разделить с врачом ответственность за свою жизнь.
Однако рано или поздно любой больной узнавал диагноз, который от него скрывали.
Именно благодаря работе Кюблер-Росс в США сейчас принято сообщать пациенту полную информацию о его диагнозе и прогнозе даже в самом неутешительном случае. Американские врачи убеждены, что скрывать правду от человека - значит нарушать его священное право принимать самостоятельные решения.
|
|
|
Избегание разговоров о смерти выгодно не больному, а здоровым - родственникам и врачам, которым, в большинстве случаев, просто удобнее обходить неприятную тему.
Надо очень осторожно подходить и к информированию родственников. Родные больного переживают часто примерно те же чувства, что и сам больной.
В своём руководстве Г. Каплан приводит следующие рекомендации того, как следует и как не следует вести себя с умирающим пациентом:
1. Не следует занимать жесткую позицию (например: "В таких случаях я всегда информирую пациента"). Одни пациенты хотят узнать диагноз, а другие - нет. Не нужно лишать больного надежды и не переубеждать его в случае, если отрицание является основным механизмом защиты. Если пациент отказывается от лечения в результате отрицания своей болезни, в мягкой форме и постепенно надо давать ему понять, что помощь необходима и будет оказана.
2. Следует побыть с пациентом после сообщения ему информации о его диагнозе. После этого пациент может испытать сильный психологический шок. Целесообразно побудить его задавать вопросы и давать правдивые ответы; сказать, что Вы вернетесь, чтобы ответить на вопросы пациента или его семьи.
3. Следует по возможности вернуться к пациенту спустя несколько часов, с тем, чтобы проверить его состояние. Если у пациента возникает значительная тревога, ему стоит назначить на несколько дней транквилизаторы.
4. Следует дать советы членам семьи пациента, касающиеся его заболевания, порекомендовать им чаще общаться с пациентом и позволять ему рассказывать о своих страхах и переживаниях. Членам семьи придётся не только столкнуться с трагедией потери близкого человека, но также и с осознанием мысли о собственной смерти, которое может вызвать тревогу (после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его близких).
5. Следует облегчить боль и страдания пациента (нет оснований для ограничения использования наркотических средств из-за опасности привыкания к ним умирающего больного). Борьба с приступами боли должна вестись активно и постоянно.
6. Следует создать условия, учитывающие интересы окружающих пациентов (больные очень чувствительны к смерти соседа по палате).
|
|
|
