Принцип уважения автономии пациента

Принцип уважения автономии пациента в медицине соблюдать труднее всего. Он заключается в том, что пациент сам должен дать согласие на лечение, причем, оно должно быть информированным, т.е. врач должен предложить больному все варианты помощи, которую он может оказать с обоснованием и прогнозом последствий. Само по себе это бывает проблематично, да и пациенты часто руководствуются соображениями немедицинского характера в выборе варианта лечения.

Так, например, при ортодонтическом лечении силовое воздействие передается на зубы, после исправления положения которых, нередко меняется архитектоника мягких тканей лица (щек, губ) Врач-ортодонт обязан в данном случае продемонстрировать пациенту на примерах или смоделировать окончательный результат лечения. Пациенту предлагают, как правило, несколько вариантов лечения. Например, предлагают вариант лечения с удалением отдельных зубов, после которого, практически не изменяются лицевые признаки. Или вариант исправления положения отдельных зубов без удаления, но при этом отмечают, что возможно изменение лицевых признаков. Пациент должен самостоятельно принимать решение, руководствуясь соображениями не медицинского характера.

Как правило, идея удаления зубов не вызывает энтузиазма у пациентов и они стремятся к использованию иных методов. В случае, если пациент доволен своей внешностью и считает себя красивым, он скорее согласится на удаление, чем на изменение лицевых параметров. Но если он, напротив, страдает комплексом неполноценности, то может увидеть в лечении, связанном с изменением лицевых признаков, хорошую перспективу для себя. Врач, использующий патерналистскую модель во взаимоотношениях с пациентом, не будет сообщать ему разные варианты лечения, а сообщит только один, который считает наилучшим. Но при коллегиальной модели, в которой наиболее полно реализуется принцип уважения автономии пациента, необходимо, чтобы получить от пациента согласие на оптимальный вариант, учитывать его отношение к своей внешности, наличие фобий, сравнительную стоимость лечения и т.п. Соотнеся ситуацию с личностью пациента и его ценностными установками, врач, не нарушая принципа уважения автономии, может убедить пациента принять оптимальную стратегию лечения.

Проблема состоит в том, что неразумное следование принципу уважения автономии пациента может привести...к нарушению принципа ненанесения вреда. Приведем характерный пример.

Пациент 49 лет обратился в клинику с просьбой восстановить дефекты зубов и зубных рядов современными несъемными эстетическими конструкциями. После осмотра врач-стоматолог объяснил, что для изготовления выбранной им конструкции имеются абсолютные противопоказания, а именно: патология прикуса (глубокий травмирующий), заболевание тканей парадонта, патологическая подвижность зубов. Предложил изготовить съемные шинирующие конструкции. Пациент, ссылаясь на нежелание пользоваться съемной конструкцией, настаивал на изготовлении несъемной, поясняя, что он платит деньги, и врач обязан выполнить его требования. Врач-стоматолог сделал сообтветствующие записи в амбулаторной карте, составил договор, в котором пациент расписался, что ознакомлен с осложнениями, которые могут быть впоследствии. Врач изготовил заказанную конструкцию вопреки медицинским показаниям.

В данном случае полностью соблюден принцип уважения автономии пациента. В результате нанесен вред пациенту. Юридически врач застрахован от последствий, поскольку получил расписку пациента. Информированное согласие тоже оформлено по всем правилам. Но пациент будет страдать, и врач это знает. Несет ли он моральную ответственность? Какой принцип взаимоотношений с пациентом выбрать, если они приходят в конфликт? Разумеется, можно было бы посоветовать врачу использовать дополнительную аргументацию, созвать консилиум, пригласить к пациенту психотерапевта, который помог бы ему адаптироваться к новому протезу. Но все это выходило за рамки платы за лечение. Так, может быть, врач просто не хотел упускать свой заработок и, застраховавшись от возможных юридических санкций, пошел на некоторые этические нарушения?

Согласование этических принципов в данном случае могло бы быть достигнуто, если бы врач отказался изготавливать конструкцию, которая принесет вред пациенту. Тот мог обратиться к другому врачу. В данном случае речь не шла об оказании медицинской помощи по жизненным показаниям и, следовательно отказ врача не попадал под юрисдикцию закона.

С другой стороны, отказ в помощи тоже может быть рассмотрен в этическом аспекте, и врач может быть подвергнут моральному осуждению. Это, в свою очередь может повлечь потерю клиентуры и снижение доходов. Очевидно, в данной ситуации или подобной ей необходимо использовать все морально оправданные методы воздействия на пациента, а если они не помогут, руководствоваться более сильным принципом - в нашем случае это принцип “не навреди”. Все это делает для врача-стоматолога соблюдение принципа уважения автономии пациента достаточно сложным.

Принцип справедливости

Принцип справедливости вообще носит настолько общий характер, что его приходится уточнять и конкретизировать в каждом отдельном случае. При этом следует различать справедливость как в распределении врачебной помощи, так и справедливость в оплате ее, справедливость в моральном смысле и в правовом, в эстетическом и в политическом. Реализация на практике принципа справедливости связана не только с существующими в данной культуре критериями, но также с тем, по отношению к кому реализуется данный принцип, кто его реализует, с их возможностями и желаними.

Так, например, врач обязан оказать помощь пациенту, несмотря на материальные затраты.Здесь остро встает проблема оплаты. Врач готов оказать помощь безвозмездно. И это является справедливым по отношению к пациенту. Однако, затратив часть медикаментов, рач нанес ущерб клинике. Кроме того, в работе врача принимает активное участие коллектив клиники. Врач, являясь основным источником материальной прибыли клиники, несет ответственность за финансовое благополучие вспомогательного персонала. Поэтому по отношению к сотрудникам, обеспечивающих его работу, он поступил несправедливо, оставив их без заработной платы. Кроме того, сам врач обязан в таком случае возместить клинике затраты за израсходованные материалы.

Но если в проблеме оплаты лечения принцип справедливости можно, как говорится просчитать, то в клинической практике он, порой, неочевиден, и требуется дополнительное обсуждение, чтобы выяснить, не нарушены ли моральные нормы. Приведем, казалось бы, не относящийся к данному вопросу пример.

На клинических занятиях со студентами профессор консультировал ребенка 7 лет со сложной врожденной патологией челюстно-лицевой области. Во время консультации мама попросила, чтобы студенты вышли из кабинета, так как не желает, чтобы патологию ее ребенка им демонстрировали. Профессор объяснил, что это врачи-ординаторы, которым небезразлична данная ситуация и они в дальнейшем будут лечить детей с аналогичной патологией. Мама была не удовлетворена объяснением, обиделась, забрала ребенка, высказав соображение, что желает лечиться в частной клинике, где ее ребенка не будут демонстрировать окружающим. Через несколько лет эта пациентка вновь обратилась в клинику, но с более тяжелой патологией, так как лечение ее ребенка проводилось не на должном профессиональном уровне, хотя в более комфортных условиях.

Был ли нарушен в данном случае принцип справедливости по отношению к маленькому пациенту? Ведь, если понимать его примитивно, он предполагает одинаковые условия для всех пациентов, следовательно, все они должны были бы демонстрироваться в клинике врачам-ординаторам, но этого не происходило. Однако, такой подход - это не справедливость, а банальная уравниловка. Здесь, видимо, принцип справедливости должен пониматься как доступность квалифицированной помощи всем пациентам, страдающим подобной патологией. Эта доступность обеспечивается наличием необходимого числа профессионалов, которых как раз и готовят в клинике, в том числе, разбирая с ними конкретные случаи. Отказ врачам-ординаторам в знакомстве с данной патологией и способами ее лечения, таким образом, объективно нарушает принцип справедливости. Но виноват ли в этом профессор, уступивший требованию матери ребенка? Очевидно, нет, поскольку он руководствовался принципом уважения автономии пациента и вытекающими из него принципами информированного согласия и конфиденциальности.

Здесь очевидна иерархия принципов биоэтики в их конкретном применении: отношение к реальному пациенту более значимо для врача, чем отношение к вероятным пациентам. Действительно, в практике врачей-ординаторов, возможно, никогда не встретится данная патология и, следовательно, нарушение принципа справедливости не обнаружится. Или они смогут наблюдать подобный случай с другим пациентом, когда им не будет отказано в демонстрации. Кроме того, здесь не может идти речь и о нанесении неумышленного вреда - ведь профессор не предполагал, что в частной клинике патология ребенка только усугубится. Но даже если и предполагал, то, согласно тому же принципу справедливости, не мог выдвигать необоснованные предположения о некомпетентности своих коллег.