Когда и почему необходимо обращение к принципам биоэтики.

Само появление понятия "биоэтика" свиде­тельствует об углублении наших знаний о чело­веке, усложнении его отношений с миром. Это в полной мере касается и медицины. Необходи­мость обращения к принципам биоэтики стано­вится очевидной для медиков тогда, когда внутри самой медицины отсутствуют объяснительные процедуры для решения возникающих проблем. Весь комплекс таких проблем условно можно разделить на три группы.

1 группа. Проблемы имеющие общечелове­ческое значение. Прежде всего, это вопрос цен­ности жизни и соотношения ее с другими ценно­стями (здоровье, благополучие, любовь и т.п.). Этот вопрос относится к категории "вечных", в каждой новой системе морали он приобретает новые оттенки и вновь активно обсуждается. В биомедицинской этике чаще всего проблема сто­ит так: жизнь или здоровье? Особенно это касается проблемы эвтаназии, а также старого, как мир, но вечно спорного вопроса об абортах.

Здесь речь может идти также о "качестве жизни". Этот термин часто используется, но остается спорным. Некоторые авторы полагают, что если жизнь - высшая ценность, к ней не применимы качественно-количественные характеристики. А если они применяются, ценность жизни снижается. Но по этим же соображениям термин “качество жизни” может стать принципиально важным для более строго регламентированных дисциплин, чем биоэтика. Об этом мы скажем ниже. Кстати, вопрос о том как человек умирает, едва ли не важнее того, как он живет.

II группа. Проблемы связанные с применением новых медицинских знаний и технологий. Так, с появлением техники трансплантации орга­нов и тканей, возник целый ряд ситуаций, выхо­да их которых медицина не знала, врачи вынуж­дены были обратиться к существующим нрав­ственным критериям для определения своих прав и обязанностей. Аналогичные события происхо­дят в современной неонатологии, реанимации, ге­ронтологии. Несколько обособленно здесь стоят проблемы психиатрии и фармакотерапии (на­пример, модификация поведения, изменения лич­ности под действием новых фармакологических средств, да и просто побочные эффекты от при­менения этих средств). По мере компьютеризации медицины, возникают новые проблемы “человек - машина". Особенно остро встают аналогичные вопросы сейчас, когда решена проблема расшифровки генома человека.

Новые технологи позволяют сегодня втор­гаться в подсознание и управлять поведением личности, без ее ведома. Строго говоря, этот во­прос к медицине отношения не имеет, все мани­пуляции с человеческим поведением производят­ся в рамках биологической и психической нор­мы. Но механизм вторжения в личность разработан на базе медицинских данных, да и проблема прав личности здесь стоит так же, как в случаях принудительного лечения. Практически пока реализовать регулятивные потенции биоэтики в этой сфере удается лишь в процессе этического контроля за клиническими испытаниями.

III группа. Проблемы, возникающие при взаимодействии медицины как социального ин­ститута с другими сферами общественной жизни. Так, существует серьезная разница между этиче­ским статусом государственной, страховой и частной медицины. Всегда острым в нравствен­ном отношении является вопрос о взаимоотно­шении медицины и политики. Нравственные нормы в медицине во многом зависят и от эколо­гической ситуации в обществе (с ее осложнением они ужесточаются). В каждой из указанных сфер жизни существует, если можно так сказать, своя этика, в медицине - своя. Поэтому корреляции между вступающими в соприкосновение различ­ными нравственными системами может и должна быть достигнута в рамках биоэтики.

Что касается первой группы проблем, то они, казалось бы, решаются просто. Согласно основному принципу биоэтики, главная ценность жизни - сама жизнь. Следовательно, сохранять ее надо при любых условиях. Но врачи, лучше кого бы то ни было, знают, что есть "жизнь ор­ганизма" и “жизнь личности", есть "жизнь-благо" и "жизнь - страдание". По канонам меди­цинской деонтологии врач не должен обладать правом выбора в этом вопросе. Для врача существует "программа-минимум" - спасти жизнь пациента и "программа-максимум" - вернуть ему здоровье. Но как человек, врач не может не задумываться над вопросом, какой будет эта жизнь. Следуя моральной максиме, вытекающей из категорического императива Канта, невольно стал­киваешься с вопросом, хотел бы ты сам в данной конкретной ситуации получить то, что получает от тебя больной? Ответ на этот вопрос может помочь принять решение, но здесь легко попасть в логическую ошибку, когда понятие "жизнь па­циента" меняется на понятие "моя жизнь".

В целом следует сказать, что основной принцип биоэтики, согласно которому жизнь яв­ляется главной ценностью, соответствует правилу медицинской деонтологии, указанному выше. Кроме того, существует психологический закон - если человек один раз нарушил норму, он обязательно нарушит ее еще раз. Поэтому так резко выступает против эвтаназии известный теоретик медицинской этики Хейяр: "Если врачи начнут с того, что будут убивать больных, чтобы облегчить их страдания, то закончат тем, что бу­дут убивать их, чтобы поскорей отправиться на уик-энд".

Как только мы вводим разграничение понятий "жизнь лич­ности" и "жизнь организма", сразу же возникает еще одна коллизия - отождествление жизни личности с жизнью сознания. И получится, что со смертью сознания заканчивается жизнь, так за­чем сохранять организм? Поэтому принципи­ально важно и до сих пор нерешенным является в биоэтике, равно как и в медицине, вопрос о гра­ницах бытия индивида.

Вторая группа проблем связана, прежде всего, с адаптацией новых научных достижений в медицине к существующей системе прав и досто­инства личности. Каждый раз, когда наука пред­лагает нечто новое и эффективное, встает вопрос, а не нарушается ли этим достижением система нравственных ценностей в обществе. Так, на­пример, разработка техники трансплантации органов и тканей поставила вопрос о правах до­нора. Новейшие достижения в анестезиологии и реаниматологии позволили достичь ситуаций когда больному можно не дать умереть сколько угодно долго. Здесь опять возникает вопрос о правах пациента.

Особого внимания заслуживает вопрос о применении фармакологических средств. Очевидно, что каждое вмешательство в организм имеет свои последствия (побочный эффект). Там, где этот эффект распространяется только на ор­ганизм (например, дисбактериоз после интенсив­ного применения антибиотиков), вопрос может решить сама медицина. Но там, где фармаколо­гический эффект затрагивает личностное бытие индивида, необходимо обращаться к принципам биоэтики.

Самым "слабым” с точки зрения личност­ного воздействия, может быть побочный эффект от лекарств, который отмечается просто как дис­комфорт, ограничивающий жизненные проявле­ния. Например, слабость и сонливость на фоне приема антигистаминных препаратов. Более зна­чительные проявления встречаются, например, при изменении внешности в результате гормо­нальной терапии (прием андрогенов в гинеколо­гической практике). Здесь имеет место утрата эс­тетических ценностей, мучительно переживаемая человеком (сама личность не изменена, но высо­кая степень психоматогении).

Самые жесткие последствия имеет приме­нение психотропных препаратов (и близких к ним). Здесь налицо изменения личности и право­мерен вопрос, насколько врач имеет право втор­гаться в душевный мир человека? Мы не имеем ответа на него. Следует указать, что в последнее время номенклатура подобных препаратов имеет тенденцию к постоянному расширению. При назначении этих препаратов принцип информи­рованного согласия зачастую не соблюдается. Можно конечно возразить, что в случаях психи­ческих заболеваний юридические права пациен­тов бывают ограничены. Ну а моральные? Тесно примыкает к этой проблема модификации пове­дения.

Третья группа вопросов связана, прежде всего, с фактами отказа от медицинской помощи (при различных моделях страховой и частной медицины). Наиболее остро они стоят в случаях необходимости неотложной помощи. Здесь не­вольно приходит на ум ассоциация с догиппократовским периодом в медицинской этике, ког­да врачу предписывалось не оказывать помощь определенным группам больных. В современную эпоху отказ в медицинской помощи порой имеет вполне определенные юридические основания. Но будет ли он морально оправданным?

К этой же категории следует отнести вопро­сы ответственности врача за патогенное влияние на здоровье пациентов среды обитания. Сюда относятся как экологические, так и социальные факторы. Должен ли врач бороться только с бо­лезнью или на нем лежит моральная ответствен­ность и за причины ее порождающие. В вопро­сах экологии, безусловно, ответственность медицинских работников за контроль над изменения­ми окружающей среды является одной из нрав­ственных максим их деятельности. А вот в вопросах патогенности социальной "среды обитания” роль врача ограничена.

Вопрос можно поставить так, как в свое время его ставил известный русский врач и пи­сатель Вересаев: врач должен бороться против тех социальных условий, которые вызывают за­болевания. Но какими средствами? Одно дело если врач становится активным участником об­щественных движений типа "Врачи мира против ядерной угрозы". Другое дело, если он бросает врачебную практику, ради политической карье­ры, которая, возможно, поможет ему влиять на принятие позитивных политических решений, но явно помешает оказать конкретную помощь нуждающимся в ней пациентам. Нравственно ли жертвовать профессиональными обязанностями ради не менее гуманных, но более абстрактных целей? С другой стороны, кто как не врачи лучше всего знают, какие условия жизни наибо­лее благоприятны для здоровья пациентов! В со­временной жизни есть немало примеров врачей политиков, мы видим на конкретных примерах их деятельности, насколько она морально оправ­дана.

Таким образом, сфера действия принципов и ценностей биоэтики достаточно широка, но наиболее часто на это обращают внимание в драматических ситуациях, связанных со здоровьем. В то же время, медицинская практика не всегда предполагает решения вопросов о жизни и смерти, хотя такие проблемы как трансплантация тканей, клонирование и генная инженерия, имеют к ней непосредственное отношение уже сейчас. Но в том то и важность вопроса, что пациенты - это среднестатистические индивиды, которые могут иметь полисоматические нарушения, а могут и не иметь, могут быть психически здоровыми, а могут и не быть, могут быть богатыми и бедными, представлять самые разные профессии, национальности, возраста и религии. Короче говоря, важность применения принципов биоэтики в медицине объясняется, в первую очередь, общезначимостью данной сферы знания и деятельности.

Современный статус биоэтики в мире ассоциируется, в основном, с научными достижениями. В то же время ее регулятивная роль в обществе предполагает существование определенной системы организаций, документальную базу, некоторый инвариант подготовки квалифицированных кадров. Эти три компонента составляют структурную основу институализации биоэтики. Функциональная сторона данного процесса включает формирование специфического поля в контексте социальной жизни, где регламентирующее влияние биоэтических норм и принципов носило бы обязательный характер.

Здесь возникает коллизия, которую редко удается разрешить. Нормативный характер биоэтических принципов не может, по определению, быть формализованным. Следовательно, долженствование в сфере влияния биоэтики изначально подчинено долженстованию политическому, юридическому, экономическому. Наиболее ярко это проявляется в деятельности этических комитетов медицинских учреждений, которые должны решать конфликтные ситуации, но решения эти не имеют обязательного смысла для социальных служб и административных структур. Аналогичное положение складывается с принятыми национальными и международными документами по биоэтике, применение которых ограничено нормативной составляющей формализованных регламентаций (политических, юридических и т.д.). Таким образом, идея ценности жизни как центральная проблема биоэтики остается желаемой, но ее актуализация зависит от иных факторов, лежащих вне компетенции биоэтического сообщества.

Формализация биоэтических нормативов не может быть удачным решением этой коллизии, поскольку в этом случае мы будем иметь дело не с этикой, а с правом. Поэтому единственным надежным выходом представляется юридическое закрепление институциональных компонентов биоэтики, о которых говорилось выше. Таким образом, будет обеспечен переход от неформального регламентирования отношения людей к жизни как высшей ценности к формальному регулированию этого отношения в системе социальных институтов. Но этот процесс потребует пересмотра некоторых национальных законодательств, к которому многие страны пока не готовы, поэтому начинать эту работу целесообразно с международных документов и организаций.

Рекомендуемая основная литература:

1. Анохин А.М. Проблемы знания в медицине: методологические аспекты. М., 1995.

2. Анохин А.М. Теоретическое знание в медицине. М., 1998.

3. Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине. Философские очерки. М., Медицина, 1990.

4. Лисицын Ю.П. Теории медицины на стыке веков – ХХ и ХХ1. М., 1998.

5. Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. Доктрина адаптивного реагирования. Спб., 1992.

6. Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема Качества жизни в биоэтике. Волгоград, 2001.

7. Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика. М., 2004.

8. Проблемы методологии постнеклассической науки. М., 1992.

9. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. 2-е изд. М., 1998.

10. Седова Н.Н. Философия человека. Курс лекций. Волгоград, 1997, 2005.

11. Седова Н.Н. Правовые основы биоэтики. М., 2004.

12. Степин В.С. Философская антропология и философия науки, М., 1992.

13. Философия здоровья. М., 2001.

14. Царегородцев Г.И. Методологические проблемы медицины. //Философские проблемы естествознания. М., 1985.

15. Хрусталев Ю.М., Царегородцев Г.И. Философия науки и медицина. М., 2005.

Дополнительная литература:

1. Лисицын Ю.П., Сахно А.В. Здоровье человека - социальная ценность, М., "Мысль", 1988, стр. 7-26.

2. Медицина // Большая медицинская энциклопедия. Изд. 3-е. Т.14, с. 7–322.

3. Седова Н.Н., Дмитриенко С.В. Ваш бизнес – стоматология. Нормативная регукляция в стоматологии. М., 2001.

4. Седова Н.Н., Эртель Л.А. Право и этика в педиатрии: проблема информированного согласия. М., 2004.

 

 

 

 

Подписано в печать 07.02.2007 г.Формат 60х4/16

Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,1

Тираж 100 экз. Заказ 131.

 

Издательство Волгоградского государственного медицинского университета

400131, Волгоград, площадь Павших борцов,1

[1] Там же, с. 54.

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: