Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая

Выделяют следующие формы красного плоского лишая

типичная,

экссудативно-гиперемическая,

эрозивно-язвенная,

буллёзная,

гиперкератотическая.

К факультативным предракам относят только эрозивно-язвенную форму. Озлокачествление красного плоского лишая происходит очень редко.

Клиника. Красный плоский лишай локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек в ретромолярном отделе, реже на языке, губах, десне и твердом небе. Больные предъявляют жалобы на жжение, зуд, боль или чувство дискомфорта во время еды, гиперсаливацию, неприятный запах изо рта. В начальной стадии заболевания появляются папулы виде красных точек, которые впоследствии приобретают серый цвет, сливаются и образуют полукольца или дугообразные полосы наподобие кружева. В очаге поражения образуются язвочки и эрозии. Появление кровоточивости язвы, увеличение ее размеров и уплотнение основания служат признаками ее озлокачествления.

Лечение консервативное, при безуспешности иссечение очага.

 

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ

Гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки (МГКО ВОЗ № 4, 1974).

 

I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия.

 

A. Доброкачественные.

1. Плоскоклеточная папиллома

B. Злокачественные

1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ)

2. Плоскоклеточный рак

3. Разновидности плоскоклеточного рака

а) веррукозная карцинома

б) веретеноклеточная карцинома

в) лимфоэпителиома

II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия (МГКО ВОЗ, № 7, 1976).

III. Опухоли, исходящие из мягких тканей (Детальную классификацию — см. в МГКО ВОЗ № 3, 1974),

А. Доброкачественные

1. Фиброма

2. Липома

3. Лейомиома

4. Рабдомиома

5. Хондрома

6. Остеохондрома

7. Гемангиома

а) капиллярная

б) кавернозная

8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома

9. Доброкачественная гемангиоперицитома

10. Лимфангиома

а) капиллярная

б) кавернозная

в) кистозная

11. Нейрофиброма

12. Нейрилеммома (шваннома)

Б. Злокачественные

1. Фибросаркома

2. Липосаркома

3. Лейомиосаркома

4. Рабдомиосаркома

5. Хондросаркома

6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)

7. Злокачественная гемангиоперицитома

8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома)

9. Злокачественная шваннома

IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы (приведены в МГКО ВОЗ № 12, 1980)

А. Доброкачественные

1. Пигментный невус

2. Непигментный невус

Б. Злокачественные

1. Злокачественная меланома

V. Опухоли спорного или неясного генеза

А. Доброкачественные

1. Миксома

2. Зернистоклеточная опухоль (зернистоклеточная "миобластома")

3. Врожденная "миобластома"

Б. Злокачественные

1. Злокачественная зернистоклеточная

2. Альвеолярная мягкотканная саркома

3. Саркома Капоши.

VI. Неклассифицированные опухоли

VII. Опухолеподобные состояния:

1. Обычная бородавка

2. Сосочковая гиперплазия

3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение

4. Слизистая киста

5. Фиброзное разрастание

6. Врожденный фиброматоз

7. Ксантогранулема

8. Пиогенная гранулема

9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис)

10.Травматическая неврома

11. Нейрофиброматоз

Плоскоклеточная папиллома

Папилломаявляется истинной доброкачественной опухолью эпидермиса. Обнаруживается преимущественно у пожилых людей, у обоих полов. Причиной возникновения папилломы служит вирус.

Патанатомия. Микроскопически папиллома представляет собой высокодифференцированный многослойный плоский эпителий, содержащим все присущие ему слои. Сосочковые выросты папиллом неравномерной величины и расположены хаотично. Строма опухоли богата сосудами. Местами в ней наблюдается очаговая воспалительная инфильтрация.

Клиника. Опухоль выглядит в виде одиночного бородавчатого разрастания шаровидной или уплощенной формы, на ножке, диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см. Четко ограничена от окружающей кожи. Поверхность папилломы неровная, мелко- или крупнозернистая, серовато-коричневого цвета, иногда с бурым оттенком. В некоторых случаях обнаруживаются процессы ороговения. Пальпаторно определяется мягкое, безболезненное, подвижное образование. Растет очень медленно, бессимптомно. При воспалении опухоль увеличивается в размерах, уплотняется, становится болезненной, иногда кровоточит, изъязвляется.

В полости рта иногда наблюдаются множественные папилломатозы, особенно на небе, реже на губах и щеках. Между ними скапливается слущивающийся эпителий, из-за чего возникает неприятный гнилостный запах.

Лечение хирургическое, иссечение папилло­мы в пределах здоровых тканей.

 

Сосочковая гиперплазия

Опухолеподобное поражение, вирусной или грибковой этиологии. Образуется в области хронической травмы.

Клиника. Представляется в виде нескольких небольших безболезненных, мягких выростов в виде сосочков на широком основании, ярко-красного цвета.

Патанатомия. При микроскопическом изучении определяется утолщение эпители­альных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспалением.

Лечение: устранение травмирующего агента, при отсутствии эффекта — иссечение в пределах здоровых тканей.

Рак слизист о й о б о л о ч к и полости рта.

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе предраково­го поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, у мужчин чаще, чем женщин.

При локализации поражения на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей.

По гистологической картине различают внутриэпителиальный рак, плоскоклеточный рак и его разновидности — веррукозная карцинома, веретеноклеточная и лимфоэпителиома. Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется своими клинико-патологическими особенностями, влияющими на исход заболевания. Так, при локализации опухоли в переднем отделе рта наблюда­ется более благоприятное течение по сравнению с поражением задней части рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение обширность поражения: новообразование, диаметром до 1 см, менее опасно, чем таковое больших размеров, сравнимое с первым во всех других отношениях.

Клиника. Рак органов рта проявляется в виде эндофитного по типу язвы инфильтрата и экзофитной опухоли, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает наиболее злокаче­ственным течением.

Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровенос­ным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приводит к пора­жению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метастазирование по ре­гиональным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уров­ня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко и в поздних стадиях заболевания.

Клиническое течение рака, в зависимости от распространенности подразделяют по системе TNM на 4 стадии.

Поражение первичного очага может быть следующим:

Tis — внутриэпителиальный рак (cr in situ)

Т₁ — опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т₂ — от 2 до 4 см

Т₃ — более 4 см

Т₄ — опухоль распространяется на соседние органы.

Поражение регионарных лимфатических узлов:

N₀ — регионарные узлы не пальпируются

N₁ — определяются смещаемые узлы на стороне поражения

N₂ — смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние

N₃ — несмещаемые узлы.

Отдаленные метастазы:

М₀ — не определяются

M₁ — определяются.

Сочетание различных стадий поражения TNM дает представление о клинической стадии:

I стадия — Т₁, N₀, М₀

II стадия — Т₂, N₀, М₀

III стадия — Т₃, N₀, М₀ T₁, T₂, Т₃, N₁, М₀

IV стадия — Т₄, N₀, N₁, М₀

любая Т, N₂, N₃, М₀

любая Т, любая N, M₁

Патанатомия. Гистологическая степень злокачественности опухоли также имеет значение в прогнозе заболевания. Различают I, II и III степени злока­чественности. Это зависит от различной выраженности пролиферации и дифференциации клеток. Известно, что быстрая не­нормальная пролиферация характеризуется гиперхроматозом, много­численными митозами, клеточным и ядерным полиморфизмом. Сте­пень дифференциации клеток выявляется в наличии или отсутствии мeжклeтoчныx мостиков и продуцировании кератина.

I степень характеризуется многочисленными эпителиальными жемчужинами, выраженным ороговением с межклеточными мостиками, в поле зрения менее 2-х митотических фигур, редки атипичные митозы и многоядерные клетки, слабо выражен ядерный и клеточный полиморфизм.

II степень занимает промежуточное положение.

III степень - жемчужины и ороговение встречаются редко, от­сутствуют межклеточные мостики, большое количество атипичных чштозов, более 4-х митотических фигур, превалирует клеточно-ядерный полиморфизм с многоядерными гигантскими клетками.

 

Ра к губы

Рак губы встречается в 13-15 % случаев, в подавляющем большинстве случаев поражается нижняя губа. Преимущественно заболевают курящие мужчины.

Патанатомия. Микроскопически - плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток, редко наблюдается рак без ороговения.

Клиника. Рак губы протекает медленно, вследствие особенностей гистологического строения красной каймы, метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном в регионарные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей, иногда появляются перекрест­ные метастазы, в запущенных случаях поражаются глубокие шейные узлы. Клинически выделяют язвенную, язвенно-инфильтративную и экзофитную форму рака. Начало заболевания проявляется в виде характерных изменений ранее существующего предракового поражения. Характерно образование постепенно увеличивающейся в размере язвы, переходящей за среднюю линию, с последующим поражением всей губы. При экзофитной форме рака проявляются плотные разрастания, покрытые чешуйками с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей. При пальпации опухоль безболезненная плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой.

Рак язы к а

Рак языка встречается в 20-25% случаев, чаще у мужчин старше 40 лет. Основная локализация в боковых от­делах языка и в области корня, спинка и верхушка языка поражаются редко. Развивается из перерожденных предраковых процессов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфа­тические узлы, нередки перекрестные и двусторонние метастазы.

Клиника. Течение рака языка неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли в различных отделах языка: в корне, среднем от­деле или верхушке.

Экзофитная форма рака встречается сравнительно реже, чем эндофитная, и протекает благоприятнее. Начальная стадия заболевания часто не имеет ярко выраженных симп­томов, наблюдаются лишь неприятные ощущения в языке, в последую­щем присоединяются боли во время приема пищи и при глотании. При осмотре определяется инфильтрация участка одной из половин языка с наличием язвы или грибовидного разрастания. Пальпа­ция языка выявляет уплотнение без четких границ. При дальнейшем рос­те опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань, переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, возникает ограничение подвижности языка. При наличии регионарных метастазов определяются увеличенные, плотные, смещаемые, безболез­ненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии могут спаиваться друг с другом, с окружающими тканями и кожей, ста­новятся неподвижными, конгломерат узлов может изъязвляться.

Патанатомия. По микроструктуре опухоль представляет плоскоклеточный рак без оро­говения (III степени злокачественности) и его разновидность — лимфоэпителиому. Гистологически является в основном плоскоклеточным раком с ороговением (I и II степени злокачественности).

Рак слизист о й о б о л о ч к и дна п о л о сти рта

Рак дна полости рта, по нашим данным, составляет около 18% случаев от других локализаций органов полости рта. Часто процесс располага­ется в переднем отделе, реже в заднем. Иногда дно рта поражается в результате распространения опухоли с языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преимущественно мужчины в возрасте старше 50 лет.

Рак заднего отдела рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Распространение опухоли в смежные области — язык, челюсть, на другую сторону дна рта ухудшает прогноз. Обычно рак слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвенно-инфильтративного поражения. Иногда, особенно в задних отделах, наблюдается щелевидная форма рака, которую обнаруживают при тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону.

Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до выявления первичного очага.

Клиника. Рак дна полости рта в начальных стадиях может проте­кать для больного незаметно, впоследствии язва становится болезнен­ной, затрудняется прием пищи, разговор). При локализации в боковых отделах появляется иррадиация боли в ухо, висок. Изо рта отмечается неприятный гнилостный запах. Часто у больных имеется множество разрушенных зубов и корней с обильным налетом. При пальпации пораженного отдела дна рта определяют уплотнение раз­литого характера, нередко болезненное, бимануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью.

Патанатомия. Рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения.

Рак слизист о й о б о л о ч к и ще к и

Рак слизистой оболочки щеки встречается реже других областей. Раз­вивается преимущественно на фоне лейкоплакии у курящих мужчин старше 50 лет. Рак слизистой оболочки щеки часто локализуется по линии смыкания зубов. Также как и в других органах рта, рак переднего отдела протекает более благоприятно, чем заднего, включая ретромолярную область.

Клиника. Проявляется в виде язвенно-инфильтративного или боро­давчатого поражения. По мере увеличения опухоль прорастает подлежа­щую мышечную ткань и кожу щеки, крылочелюстную складку, область миндалины, распространяется на челюстные кости. Метастазирует в ос­новном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Патанатомия. Рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения.

Ра к челюстных ко стей

Поражение челюстей происходит, главным образом, путем прораста­ния опухоли из слизистой оболочки рта и околоносовых пазух. Это так называемый вторичный рак, наиболее часто встречающаяся фор­ма рака челюстей, и по нашим данным составила около 30% от всех случаев рака органов полости рта. Кроме того, в челюсти сравнительно редко развивается первичный рак, источником которого является одонтогенный эпителий. Клиническое течение рака зависит от источника его возникновение и влияет на тактику лечения больного.

Рак верхней челюсти

Рак верхней челюсти встречается в три раза чаще, чем нижней. Про­растая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, альвео­лярного отростка и щеки, проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак верхней челюсти, распространяясь из верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа, ги­стологически соответствует строению оболочки пазух и наличию в них железистых образований и может быть в виде плоскоклеточного и цилиндроклеточного рака, рака из респираторного эпителия, аденокарциномы, аденокистозной и мукоэпидермоидной карциномы. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера может возникнуть из малых слизистых желез неба (аденокарцинома, аденокистозная, эпидермоидная карцинома). Наиболь­ший процент случаев рака верхней челюсти связан с поражением, ис­ходящим из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Рак верхней челюсти метастазирует преимущественно в поздней стадии заболевания и в основном в регионарные заглоточные и глубокие шейные узлы.

Клиника зависит от локализа­ции исходного очага опухоли. При развитии рака из слизистой обо­лочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти опре­деляется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки рта, а затем, по мере разрушения кости, процесс становится все более распространенным, появляется подвижность зубов, затруд­ненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта. Затем, про­растая верхнечелюстную пазуху, рак дает одинаковую клиническую картину с распространенным поражением, развивающимся из слизи­стой оболочки пазухи. Клиника рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболе­вания мало характерна и сходна с хроническим гайморитом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечается серозное отделя­емое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может на­блюдаться в течение 2-4 месяцев, не беспокоя особенно больных. По­степенно процесс прогрессирует, присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сук­ровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникнове­ние которых связано с исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места пора­жения и направления роста опухоли используют схему Онгрена, деления верхнечелюстной пазухи на сегменты. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижне­передний и верхнезадний. Вторая сагиттальная плоскость, являющая­ся перпендикуляром к зрачковой линии, делит каждый из отделов на внутренний и наружный. Таким образом, образуется четыре сегмента: нижнепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезад­ний внутренний и верхнезадний наружный.

Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем сег­менте верхнечелюстной пазухи, характерным является подвижность малых коренных зубов и клыка с явлениями парестезии. После удале­ния их из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается так­же заложенность соответствующего носового хода за счет распростра­нения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица. Поражение нижнепе­реднего наружного сегмента ведет к разрушению бугра, расшатыва­ются и располагаются как бы "в вате" верхние большие коренные зубы. Опухоль может распространяться на ветвь нижней челюсти, область миндалины и, прорастая жевательные мышцы, вызывать ограничение открывания рта. Рак верхнезаднего внутреннего сегмента распростра­няется преимущественно в сторону решетчатого лабиринта и глазни­цы, возникает смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмеча­ется головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации 2-й ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наруж­ном сегменте приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, суже­нию глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль прорастает в крылонебную ямку. В случае распространенного поражения, когда вовлечена вся верхне­челюстная кость, клиническая картина опухоли многообразна и вклю­чает симптомы, характерные для поражения всех отделов пазухи.

Рентгенологически рак альвеолярного отростка верхней челюсти характеризуется остеолизисом по типу "тающего сахара".

Рак верхнечелюстной пазухи в ранней стадии дает лишь затемнение ее без нарушения костных границ, как при хроническом воспалении, В случае вовлечения костных стенок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения.

Рак нижней челюсти

Нижняя челюсть наиболее часто поражается вторично в результате прорастания рака слизистой оболочки органов полости рта в кость. Преимущественно отмечается у лиц старше 40 лет. Развиваясь на слизи­стой оболочке альвеолярной части, рак в виде язвенного поражения по­степенно распространяется по периферии и вглубь — в кость.

Клиника. При локализации по переходной складке преддверия полости рта яз­ва часто имеет щелевидную форму с вывернутыми плотными краями, иногда при травмировании кровоточит. После разрушения кортикальной пластинки появляются боли, зубы в пределах опухоли становятся подвижными, дном язвы служит шеро­ховатая кость серого цвета. При дальнейшем распространении опухо­ли в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появля­ется онемение соответствующей половины нижней губы. Прорастая окружающие мягкие ткани, возникает ограничение открывания рта, боль при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеля­ет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику. Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в региональные подподбородочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: