 |
Определение приступов и мониторинг Холтера
|
|
|
|
Холтеровский-мониторинг, установивший сердечную аритмию среди пациентов, обратившихся с сердцебиениями в клинику первичной терапии.
Lap-kin Chiang *, Lorna Ng
Отделение семейной и амбулаторной медицины, больница Квонг Ва, Специальный административный район Гонконга, Гонконг, Китай
Адрес электронной почты:
Chialk@ha.org.hk (Lap-kin Chiang), ngl@ha.org.hk (Lorna Ng)
* Соответствующий автор
Чтобы привести эту статью:
Lap-kin Chiang, Lorna Ng. Холтеровский-мониторинг (амбулаторная электрокардиография). Выявление сердечной аритмии среди пациентов с сердечной недостаточностью в условиях первичной терапии. Журнал семейной медицины и здравоохранения. Том 3, № 1, 2017, стр. 12-16. Doi: 10.11648 / j.jfmhc.20170301.13
Поступила в редакцию: 13 декабря 2016 года; Принято: 24 декабря 2016 года; Опубликовано 18 января 2017 года
____________________________________________________________________________________________________
Абстракт: Сердцебиение не относится к специфическим симптомам, но остается одной из наиболее распространенных жалоб, наблюдающихся в медицинской практике. Поэтому важно уметь различать этиологические причины сердцебиения для кардиологических и не кардиологических заболеваний; для этой цели используется обычно 24-часовой амбулаторный мониторинг ЭКГ по Холтеру. Перед вами ретроспективный перекрестный обзор всех случаев, когда больные обращались с сердцебиениями и прошли Холтеровский мониторинг в региональной терапевтической амбулаторной клинике Гонконга в течении 2010-2014 гг. Клиническая информация и результаты проделанного Холтеровского мониторинга были извлечены из архива и проанализированы с целью выяснения особенностей записи мониторинга Холтера, которые были интерпретированы как выраженная сердечная аритмия, а так же была предпринята попытка оценить индивидуальные прогностические критерии, связанные с аритмией. Холтеровский мониторинг был организован для 89 (31,9%) мужчин и 190 (68,1%) женщин. 163 (58,4%) пациентов страдали сопутствующими хроническими заболеваниями; у 38,0% была хроническая гипертония. В 109 случаях (39,1%) мониторинг Холтера выявил выраженную сердечную аритмию, включая удлиненный интервал QT (11,1%), частые суправентрикулярные / желудочковые эктопии (9,0%), суправентрикулярные / желудочковые эктопии в виде бигеминии или тригеминии (5,0%). У пациентов, которые курили, или страдали от сопутствующей ишемической болезни сердца, выраженная сердечная аритмия обнаруживалась чаще (Р <0,05). У 39.1% больных, обратившихся за консультацией в связи с сердцебиением и прошедших мониторинг Холтера, выявляются выраженные нарушения сердечного ритма; такие пациенты должны направляться к врачу-специалисту для дальнейшего лечения.
|
|
|
Ключевые слова: электрокардиография, холтеровский мониторинг, сердцебиение, первичный уход
Введение
Сердцебиения неспецифичны и представляют собой один из наиболее распространенных симптомов в медицинской практике; о них сообщают не менее 16% амбулаторных пациентов. [1] Установление причины сердцебиения может быть затруднено, поскольку данные истории болезни не всегда отличаются точностью.[2] Тем не менее, необходимо четко различать этиологические факторы кардиологических заболеваний от не кардиологических, учитывая потенциальный риск внезапной смерти у больных со скрытой сердечной этиологией. [3] Обычно используется 24-часовой Холтеровский амбулаторный мониторинг электрокардиографии, который обладает более высокой точностью выявления возможной сердечной аритмии, и его клиническая эффективность в этом аспекте хорошо известна. [4]
Американская кардиологическая ассоциация и Американский колледж кардиологии (ACC / AHA), рекомендуют использовать Холтеровский мониторинг для оценки симптомов, указывающих на нарушение сердечного ритма, в том числе - необъяснимое рецидивирующее сердцебиение, необъяснимый обморок, состояния близкие к обмороку или эпизодические головокружения без очевидной причины. [4] В амбулаторных условиях главной целью использования мониторинга Холтера является определение сердечной аритмии, угрожающей жизни пациента, и являющейся причиной клинической симптоматики в раннем периоде заболевания. Это может уменьшить степень риска для пациентов, сократив время для постановки правильного диагноза и для организации последующего направления в специализированное медицинское учреждение.
|
|
|
Отделение семейной и амбулаторной медицины больницы Квонг Ва – представляет собой клинику первичной помощи, связанную с региональным госпиталем Гонконга. Лечащий врач, принимающий больных, может забронировать Холтеровский-мониторинг непосредственно в кардиологическом отделении госпиталя. Данный ретроспективный перекрестный обзор включает в себя все случаи Холтеровского мониторинга, заказанные лечащими врачами больницы Квонг Ва для пациентов, обратившихся с сердцебиениями, а так же критерии характеристики пациентов с выраженными аритмиями.
Метод
Цели
I) Изучить результаты мониторинга Холтера, выполненного для пациентов, перенесших сердцебиение в амбулаторных условиях.
II) Определить характеристики пациента, связанные с выраженными сердечными аритмиями.
Изучение населения
Все результаты Холтеровского мониторинга, проведенные в период с 1 января 2010 года по 31 декабря 2014 года в больнице Квонг Ва, были получены из архива. (см. Рис. 1). Они включали в себя клинические данные пациента, включая демографические данные, симптомы и результаты Холтеровского мониторинга. Пациенты, с основной жалобой на сердцебиение, были включены в список для дальнейшего исследования.
Все Холтеровские мониторинги, проведенные в амбулаторном отделении клиники Квонг Ва за период с 1 января 2010 года по 31 декабря 2014: 378
Из исследования были исключены:
- Симптомы на момент обращения без сердцебиения
- Пациенты с отсутствием кардиологических диагнозов
|
|
|
Все пациенты, обратившиеся с сердцебиениями: 279
Характеристики пациентов, сопутствующие заболевания и результаты Холтеровского мониторинга
Критерии оценки:
Значимые результаты по Холтеру/Сердечные аритмии: 109
Характеристики пациентов, связанные с выраженной сердечной аритмией
Оценка размера выборки
Размер выборки был основан на предположении о способности метода мониторингового контроля Холтера, определять выраженную сердечную аритмию в амбулаторных условиях в размере 15%; с 5% -ной погрешностью ошибки и 95% -ным интервалом достоверности. Необходимый размер выборки был рассчитан на 194 пациента. [5] Поэтому для исследования требуется, по меньшей мере, 194 пациента с результатами протоколов мониторинга Холтера, соответствующими аритмиям.
Определение приступов и мониторинг Холтера
Сердцебиение было определено как симптом, состоящий из следующих жалоб: быстрое сердцебиение, пропущенные сердечные сокращения, нерегулярный сердечный ритм, трепетание сердца, быстрый ритм или ощущение того, что сердце сильно колотится в груди. [6] «Новый приступ сердцебиения», был определен как клинически явный симптом, описанный пациентом и произошедший в течение не более 3 месяцев, предшествующих первому посещению клиники. «Старый приступ сердцебиения или старый симптом» был определен как симптом, наблюдавшийся у пациента с предыдущими приступами сердцебиений, которые случились в течении промежутка более длительного чем 3 месяца.
Все мониторинги Холтера выполнялись врачами кардиологического отделения госпиталя Квонг Ва; стандартизированные отчеты, проверенные специально назначенными для этого врачами кардиологической группы, были оформлены и отправлены врачам амбулаторной клиники. Содержание отчетов включало в себя демографические данные пациентов, данные о частоте сердечных сокращений и их изменчивости, анализ интервала QT, анализ эпизодов синусовой тахикардии, анализ ритма, желудочковые эктопии, суправентрикулярные эктопии и фибрилляции предсердий.
|
|
|
Классификация результатов мониторинга Холтера в этом обзоре была дихотомической (выраженная сердечная аритмия в сравнении с умеренной сердечной аритмией или нормой), она использовалась для отражения процесса принятия решений в условиях амбулаторной клиники. [6] Все пациенты с диагнозом выраженной аритмии будут направляться к специалисту для дальнейшего обследования и лечения.
Использовались следующие определения для различных аномалий Холтера: частая эктопия:> 15/1000 на одну предсердную или вентрикулярную эктопию. [7] Значительная пауза: интервал RR ³ 2, 8 секунды. [7]
Пароксизмальная фибрилляция предсердий: нерегулярный ритм без активности P-волны, поддерживаемый в течении ³ 10 ударов. [7]
Удлиненный интервала QT: скорректированный интервал QT (QTc)> 440 мсек для мужчин и > 460 мсек для женщин. [8, 9] Бигеминии: преждевременное сокращение желудочков спаренное с нормальным сокращением. [10] Тригеминии: преждевременное сокращение желудочков, которое возникает вслед за двумя нормальными сокращениями. [10]
Перечисленные ниже нарушения сердечной деятельности считались значимыми находками в результате мониторинга Холтера: желудочковая тахикардия (VT), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (PSVT), фибрилляция предсердий (AF), включая пароксизмальную фибрилляцию предсердий, (PAF); трепетание предсердий, предсердная тахикардия, суправентрикулярная или желудочковая эктопии (SVE или VE), возникающие парно или имеющие мультифокальное происхождение; высокий уровень атриовентрикулярного блока (AV) второй или третьей степени, синдром слабости синусового узла (SSS), удлинение интервала QT или выраженное изменение сегмента ST. [6, 11]. Умеренная сердечная аритмия отмечалась у пациентов с отсутствием патологических предсердных или желудочковых эктопий, например в виде спорадических, случайных эктопий с единичным очагом. [6]
Статистический анализ
Описательная статистика, включающая средние величины, стандартные отклонения, частоту и проценты, будет использоваться для суммирования базовых характеристик и результатов. Для оценки характеристик пациентов с выраженной сердечной аритмией, использовался критерий хи-квадрата или мультивариантный анализ с логистической регрессией. Все анализы проводились с использованием статистического пакета для социальных наук, версия 21 (SPSS Inc., США).
Исследовательская этика
Исследование было одобрено Комитетом Западной Исследовательской Группы по Этике госпиталя Квонг Ва в Гонконге.
Результаты
В период с 1 января 2010 года по 31 декабря 2014 года 378 мониторингов Холтера были организованы врачами амбулаторного отделения клиники. 279 мониторингов Холтера проводились у 89 (31,9%) мужчин и у 190 (68,1%) женщин, обратившихся с сердцебиением. Их средний возраст составлял 60,4 (15,2) и 57,6 (13,8) лет соответственно. У 57,3% пациентов «новый приступ сердцебиения» возник менее чем за три месяца, перед первой консультацией. Демографические характеристики пациентов были суммированы в Таблице 1. У 58,4% пациентов было, по крайней мере, одно сопутствующее хроническое заболевание; наиболее распространенным заболеванием явилось ожирение (48,0%).
|
|
|
Таблица 1. Связь между характеристиками пациентов и значимыми находками на мониторинге Холтера.
| Частота (%) | Значимый рез-т | X2, сред.интер._ | ВО | 95% ДИ | |
| Пациенты | 109 (39.1%) | ||||
| Пол: | |||||
| Женщины | 190 (68.1%) | 72 (37.9%) | - | - | |
| Мужчины | 89 (31.9%) | 37 (41.6%) | 0.557 | 1.17 | 0.70 - 1.95 |
| Курит (или курил) | 57 (20.4%) | 29 (50.9%) | 0.041 | 1.84 | 1.02 - 3.31 |
| Возраст: | |||||
| </= 40 | 28 (10.0%) | 12 (42.9%) | - | - | |
| o | 125 (44.8%) | 35 (28.0%) | 0.123 | 0.52 | 0.22 - 1.21 |
| o 'sO | 115 (41.2%) | 53 (46.0%) | 0.758 | 1.14 | 0.50 - 2.62 |
| >80 | 11 (4.0%) | 9 (81.8%) | 0.028 | 6.00 | 1.09 - 33.02 |
| Нет хронич. забол: | 116 (41.6%) | 39 (33.6%) | - | - | |
| Хронич. болезни:* | 163 (58.4%) | 70 (42.9%) | 0.116 | 1.49 | 0.91 - 2.44 |
| Гипертония | 106 (38.0%) | 48 (45.3%) | 0.096 | 1.52 | 0.93 - 2.49 |
| Диабет | 26 (9.3%) | 10 (38.5%) | 0.947 | 0.97 | 0.42 - 2.23 |
| Наруш.глюкозн.обмена | 17 (6.1%) | 9 (52.9%) | 0.226 | 1.82 | 0.68 - 4.88 |
| Наруш.липидн.обмена | 43 (15.4%) | 20 (46.5%) | 0.277 | 1.44 | 0.75 - 2.76 |
| Ишемия сердца disease | 8 (2.9%) | 7 (87.5%) | 0.004 | 11.60 | 1.41 - 95.63 |
| Инсульт/ТИА | 5 (1.8%) | 3 (60%) | 0.333 | 2.38 | 0.39 - 14.47 |
| Ожирение | 134 (48.0%) | 60 (44.8%) | 0.060 | 1.59 | 0.98 - 2.58 |
| Новый приступ сердц. | 160 (57.3%) | 58 (36.3%) | 0.263 | 0.76 | 0.47 - 1.23 |
Нарушение глюкозного обмена: нарушения уровня глюкозы натощак / нарушение толерантности к глюкозе; Инсульт/ТИА: Ишемический инсульт/Транзиторная ишемическая атака; X2 test: Тест Чи-квадрата; Ожирение: индекс тела (BMI) >25 мг/м2; Новый приступ: приступ сердцебиения произошел не позднее 3 месяцев, предшествующих первому обращению к врачу.
3.1. Результаты мониторинга Холтера
У 109 пациентов (39,1%), обратившихся с сердцебиениями в амбулаторное отделение, была выявлена выраженная аритмия с помощью мониторинга Холтера. Результаты мониторинга Холтера, выявившие выраженную сердечную аритмию, включали в себя 31 случай удлинения интервала QT, на который приходилось 28,4% от всех значимых результатов мониторинга. (Табл. 2). К другим значимым результатам были отнесены 25 случаев (22,9%) частых суправентрикулярных или вентрикулярных эктопий, 14 случаев (12,8%) суправентрикулярной или вентрикулярной эктопии в бигеминиях или тригеминиях, 11 случаев (10,1%) пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии и т.д.
В Таблице 3 общие значимые результаты мониторинга Холтера были разграничены по возрасту. Было отмечено, что пароксизмальная фибриляция предсердий / фибрилляция предсердий и суправентрикулярная / вентрикулярная эктопии чаще встречаются у пожилых людей, в то время как удлиненный интервал QT чаще встречается у более молодых пациентов.
Таблица 2. Частота выраженной сердечной аритмии.
| Частота | % от значимых (109) | % от общего (279) | |
| Удлиненный QT интервал | 28.4% | 11.1% | |
| SVE/VE (Freq) | 22.9% | 9.0% | |
| SVE/VE (Bi/Tri) | 12.8% | 5.0% | |
| PSVT | 10.1% | 3.9% | |
| AF/PAF | 9.2% | 3.6% | |
| Sig. Brady/Tachy | 5.5% | 2.2% | |
| Синдр.слаб.синус.узла | 4.6% | 1.8% | |
| Sig. ST change | 4.6% | 1.8% | |
| Сердечный блок (20 or 30) | 1.8% | 0.7% | |
| Всего | 100% | 39.1% |
SVE/VE (Freq) – Суправентрикулярные эктопии/Вентрикулярные эктопии (Частота);
SVE/VE (Bi/Tri) - Суправентрикулярные эктопии/Вентрикулярные эктопии (Бигеминия/Тригеминия)
PSVT – Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
AF/PAF – Фибрилляция предсердий/Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Sig. Brady/Tachy – Выраженная Брадикардия/Тахикардия
Sig. ST change – Выраженные изменения интервала ST
Таблица 3. Значимые результаты Холтеровского мониторинга у пациентов, обследованных по поводу приступов сердцебиения: разграничение по возрасту
| Возраст, годы | Значимый резул. | Удлиненный интервал QT | SVE/VE: (Fre/Bi/Tri) | PSVT | AF/PAF |
| <40 (n=27) | 12 (44.4%) | 4 (33.3%) | 1 (8.3%) | 3 (25%) | |
| 41 - 50 (n=51) | 13 (25.5%) | 3 (23.1%) | 5 (38.5%) | ||
| 51 - 60 (n=74) | 22 (29.7%) | 10 (45.5%) | 7 (31.8%) | 2 (9.1%) | 1 (4.5%) |
| 61 - 70 (n=63) | 27 (42.9%) | 8 (29.6%) | 9 (33.3%) | 3 (11.1%) | 3 (11.1%) |
| 71 - 80 (n=53) | 26 (49.1%) | 5 (19.2%) | 10 (38.5%) | 3 (11.5%) | 4 (15.4%) |
| >80 (n=11) | 9 (81.8%) | 1 (11.1%) | 6 (66.7%) | 2 (22.2%) |
SVE/VE (Fre/Bi/Tri): Суправентрикулярные эктопии/Вентрикулярные эктопии (Частые/Бигеминия/Тригеминия);
PSVT: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;
AF/PAF: Фибрилляция предсердий/Пароксизмальная фибрилляция предсердий.
|
|
|
12 |
