 |
Оценка функционального состояния коркового слоя надпочечников.
|
|
|
|
Для оценки функционального состояния пучковой зоны коры надпочечников используются:
- определение в крови уровней кортизола и АКТГ;
- оценка суточного ритма секреции кортизола и кортикотропина в крови;
- исследование экскреции свободного кортизола с суточной мочой;
- определение суммарных 17-ОКС в суточной моче;
- проведение функциональных тестов.
Кортизол сыворотки крови. Уровень кортизола в сыворотке крови у здорового человека составляет 250-750 нмоль/л (91-272 нг/мл) при использовании метода РИА и 150-690 нмоль/л (55-250 нг/мл) при определении иммунохемилюминесцентным методом.
Снижение уровня кортизола характерно для больных хронической недостаточностью коры надпочечников. Следует помнить, что у пациентов с нерезко выраженной надпочечниковой недостаточностью концентрация кортизола в крови может быть у нижней границы нормы или даже нормальной, вследствие компенсаторного замедления метаболизма данного гормона. Считается, что уровень кортизола ниже 140 нмоль/л делает диагноз надпочечниковой недостаточности высоковероятным, а выше 550 нмоль/л позволяет исключить гипокортицизм.
Повышение секреции кортизола считается характерным для эндогенного гиперкортизолизма (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, эктопированый АКТГ-синдром). Вместе с тем, кортизол плазмы может оказаться повышенным у эмоциональных людей (реакция на венепункцию), а у значительной части лиц с эндогенным гиперкортизолизмом определяется нормальный уровень кортизола в крови из-за ускорения метаболизма гормона или при проведении исследования во время неактивной фазы болезни Иценко-Кушинга.
Повышенный уровень кортизола крови также может определяться при беременности, пубертатно-юношеском диспитуитаризме, ожирении, тяжелых поражениях печени и у больных хроническим алкоголизмом.
|
|
|
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) плазмы крови. В норме уровень АКТГ при определении радиоиммунологическим методом составляет 10 - 80 пг/мл (2,2-17,6 пмоль/л).
Исследование АКТГ-активности плазмы крови является ценным лабораторным тестом в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко-Кушинга. Секреция АКТГ значительно снижена у больных кортикостеромой и раком коры надпочечника. У пациентов с гипофиззависимой формой синдрома Иценко-Кушинга уровень кортикотропина бывает повышен или находится у верхней границы физиологической нормы. У больных с синдромом эктопического АКТГ (патологическая секреция адренокортикотропина опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего мелкоклеточным раком бронха, тимомой и карциноидом) наблюдается, как правило, многократное увеличение продукции АКТГ.
Малый дексаметазоновый тест используют для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко-Кушинга с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися повышением уровня кортизола в крови и увеличением экскреции глюкокортикоидов с мочой (см. выше). У здоровых людей прием дексаметазона приводит к снижению уровня кортизола ниже 140 нмоль/л и не менее чем в два раза по сравнению с исходным. У пациентов с эндогенным гиперкортизолизмом либо не происходит двухкратного уменьшения содержания кортизола в сыворотке крови, либо уровень кортизола уменьшается более чем на 50%, но остается выше 140 нмоль/л.
Двухдневный малый дексаметазоновый тест более информативен, поскольку позволяет оценивать не только подавление сывороточного кортизола, но и экскреции данного гормона с суточной мочой.
Экскреция кортизола (17-ОКС) с мочой у лиц без эндогенного гиперкортизолизма снижается не менее, чем в два раза по сравнению с фоном, причем содержание свободного кортизола в моче должно оказаться ниже 20 мкг/сут (55 мкмоль/сут), а 17-ОКС – ниже 8,9 мкмоль/сут. У пациентов с болезнью и синдромом Иценко-Кушинга подавления экскреции глюкокортикоидов до указанных параметров не происходит.
|
|
|
Проба с АКТГ1-24 (синактеном). Проба проводится для выявления гипокортицизма. Бытовавшее ранее мнение, что проба с синактеном позволяет дифференцировать первичную и вторичную недостаточность коры надпочечников в настоящее время подвергнута пересмотру, поскольку уже через несколько месяцев после развития вторичной надпочечниковой недостаточности клетки пучковой зоны утрачивают способность реагировать на экзогенный кортикотропин. Только в дебюте заболевания у больных вторичным гипокортицизмом можно наблюдать повышение уровня кортизола в ответ на введение синактена. У 37% здоровых людей пик секреции кортизола наблюдается через 30 мин после введения синактена, а у 63% через 60 мин, поэтому для оценки пробы берется наивысший из полученных показателей. В норме уровень кортизола в ходе теста повышается до 550 нмоль/л и более, но не менее, чем на 195 нмоль/л по сравнению с исходной величиной. Сниженный ответ кортизола сыворотки крови на синактен свидетельствует о наличии у больного гипокортицизма.
Проба с синактеном-депо. Синактен-депо представляет собой препарат АКТГ 1-24 пролонгированного действия (около 1 сут).
Исходный уровень кортизола сравнивается с наиболее высоким содержанием данного гормона в крови, полученным в ходе пробы. Критерии оценки динамики кортизолемии те же, что и в пробе с синактеном. Экскреция свободного кортизола (17-ОКС) с мочой под влиянием синактена-депо у здоровых лиц обычно увеличивается в несколько раз, но не менее,чем в 2 раза. У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью экскреция глюкокортикоидов с мочой либо не изменяется, либо увеличивается незначительно.
Следует отметить, что стимуляционные пробы с препаратами АКТГ1-24 проводятся в сомнительных, трудных для диагностики случаях. Если у больного имеется развернутая клиническая картина гипокортицизма, повышенный уровень АКТГ, сниженный уровень кортизола в крови и в суточной моче, проведение стимуляционных тестов не показано, так как они могут провоцировать надпочечниковый криз.
|
|
|
Для оценки функционального состояния клубочковой зоны коры надпочечников используются:
- определение калия в сыворотке крови;
- определение альдостерона в сыворотке крови;
- исследование активности ренина плазмы;
- определение соотношения альдостерон/АРП
- суточная экскреция альдостерона с мочой;
- определение дезоксикортикостерона в сыворотке крови;
- проведение функциональных тестов.
Калий сыворотки крови. Содержание калия в сыворотке крови здорового человека колеблется от 3,3 до 5,3 ммоль/л. Разнообразные нарушения калиевого обмена могут отмечаться при целом ряде заболеваний. Гипокалиемия является важным лабораторным признаком повышения минералокортикоидной функции надпочечников. Даже однократное выявление сниженного уровня калия у больного с артериальной гипертензией, при отсутствии других возможных причин гипокалиемии (см.ниже), требует проведения дополнительных исследований для исключения первичного (ПГА) гиперальдостеронизма. К снижению уровня калия в крови могут приводить состояния, сопровождающиеся недостаточным поступлением калия в организмпри голодании, длительном введении солевых растворов с недостаточным содержанием калия; потери электролитов из желудочно-кишечного тракта при диарее и рвоте; перераспределение вне- и внутриклеточного пула калия при проведении инсулинотерапии, нарушение функции почечных канальцев. Кроме того, гипокалиемия может наблюдаться при приеме ряда мочегонных препаратов (тиазиды, фуросемид и др.), эндогенном гиперкортизолизме, синдроме Бартера.
Повышение уровня калия в крови наблюдается при гипо- и псевдогипоальдостеронизме (заболевании, обусловленном снижением чувствительности рецепторов альдостерона в эффекторных органах, при котором секреция минералокортикоидов сохранена или повышена).
Альдостерон плазмы крови и активность ренина плазмы (АРП).
В норме содержание альдостерона в крови составляет в положении лежа 7,5 -150 пг/мл (21-417 пмоль/л), в положении стоя 35-300 пг/мл (97-834 пмоль/л). Для определения активности системы ренин-ангиотензин может использоваться определение концентрации различных компонентов этой системы. Однако, из-за технических трудностей, связанных с определением ангиотензина II, в качестве критерия активности РААС в клинической практике наиболее широко используется определение активности ренина плазмы (АРП). Оценка АРП необходима в дифференциальной диагностике первичного и вторичного гиперальдостеронизма, а также способствует выбору адекватной терапии артериальной гипертензии. В норме активность ренина плазмы крови составляет в положении лежа 0,5 –1,9 нг/мл/час, в положении стоя – 1,9-3,8 нг/мл/час.
|
|
|
Снижение секреции альдостерона может наблюдаться при гипо- и гиперрениновом гипоальдостеронизме, первичной надпочечниковой недостаточности, псевдогипоальдостеронизме, врожденной дисфункции коры надпочечников, обусловленной недостаточностью 18-гидроксилазы.
Повышение уровня альдостерона в 1,5 - 2 раза и более свидетельствует о наличие у больного гиперальдостеронизма. Характер альдостеронизма уточняется с помощью определения АРП. Вторичный гиперальдостеронизм сопровождается высокой активностью ренина плазмы. Первичный гиперальдостеронизм характеризуется снижением АРП. Активность ренина плазмы обычно снижена и при другой форме низкоренинового гиперальдостеронизма, так называемом идиопатическом альдостеронизме – двухсторонней гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. Вместе с тем, у лиц с идиопатическим альдостеронизмом АРП может находиться у нижней границы нормальных показателей.
Важную информацию может дать оценка отношения альдостерона плазмы (нг/дл) к активности ренина плазмы (нг/мл/ч). Коэффициент более информативен при взятии крови в положении стоя. Чтобы перевести концентрацию альдостерона в нг/дл, необходимо значение в пг/мл разделить на 10. Значение этого показателя > 30 дает серьезные основания полагать, что у пациента имеется низкорениновый гиперальдостеронизм.
Альдостерон суточной мочи. В норме человек, получающий с пищей обычное количество поваренной соли (100-180 ммоль/сут), выделяет с мочой 2-26 мкг/сут (6-72 нмоль/сут) альдостерона, а у лиц, получающих низкосолевую диету, которой придерживаются многие пациенты с артериальной гипертензией, экскреция альдостерона увеличивается до 17-44 мкг/сут (47-122 нмоль/сут). Диагностическое значение имеет оценка альдостеронурии до и после пробы с высокосолевой диетой.
У больных с ранним дебютом артериальной гипертензии, семейным анамнезом тяжелой гипертонии и инсульта и доказанным низкорениновым альдостеронизмом необходимо исключить редко встречающуюся семейную форму гиперальдостеронизма – альдостеронизм, подавляемый дексаметазоном. В этих целях проводится супрессивный дексаметазоновый тест.
|
|
|
