Топическая диагностика заболеваний надпочечников.

Тактика лечения при заболеваниях гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в каждом конкретном клиническом случае определяется только после проведения точной топической диагностики патологии надпочечников. Визуализация надпочечников должна проводится во всех случаях, когда клинически и/или с помощью лабораторных исследований доказано наличие их гиперфункции.

Топическая диагностика различных форм эндогенного гиперкортизолизма преследует разные цели. Основной задачей топической диагностики при болезни Иценко-Кушинга является обнаружение либо микро-, либо макроаденомы гипофиза и двусторонней гиперплазии надпочечников. У больных СИК основная цель заключается в выявлении опухоли одного надпочечника при нормальных или уменьшенных размерах второго. В случае подозрения на АКТГ-эктопированный синдром диагностические мероприятия должны быть направлены на выявление опухоли, являющейся источником гиперпродукции кортикотропина или кортикотропин-рилизинг гормона. При визуализации феохромоцитом необходимо учитывать как варианты вненадпочечниковой локализации (10%), так и возможность множественного, а также злокачественного характера опухоли. Основной целью топической диагностики у больных с подозрением на альдостерому является определение размеров, расположения опухоли и проведение дифференциальной диагностики с безопухолевой формой ПГА.

Длительное время для визуализации надпочечников использовались рентгенологические методы: бесконтрастные (обзорная рентгенография органов брюшной полости, крупнокадровая флюорография) и контрастные (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум, артериография, венокаваграфия, лимфография). Эти методики не всегда оказываются эффективными, а в ряде случаев и невыполнимыми. Так, у 15-20% больных не удается катетеризировать артерии надпочечников. В связи с появлением новых, более информативных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия) вышеописанные методики в значительной мере потеряли диагностическую значимость. Данные о диагностических возможностях рентгенографии, пневмоперитонеума, ангиографии, флебографии, венокаваграфии читатель может найти в предыдущем издании настоящей книги (Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., 2001).

Сцинтиграфия надпочечников. Радионуклидная диагностика заболеваний надпочечников получила достаточно широкое распространение с момента разработки радиофармацевтических препаратов, обладающих способностью избирательно накапливаться в надпочечниках.

Высокочувствительным и специфичным методом визуализации надпочечниковых феохромоцитом является сцинтиграфия с меченными аналогами гуанитидина: ¹³¹I- мета-йодбензилгуанидином (МИБГ) или ¹²³I-МИБГ, избирательно накапливающимися в симпатико-адреналовой системе. Следует отметить, что захват и задержку МИБГ в хромаффинной ткани может блокировать ряд препаратов (резерпин, трициклические антидепрессанты, симпатомиметики, лабеталол и др.), которые должны отменяться за несколько дней до проведения исследования.

После приема раствора Люголя в течение нескольких дней, пациенту внутривенно вводится 0,5-1,0 мКи ¹³¹I МИБГ или 3-10 мКи ¹²³I-МИБГ. Сцинтиграфия в гамма-камере при использовании ¹³¹I МИБГ выполняется в задней проекции через 24, 48 и, при необходимости, через 72 часа после введения радиофармпрепарата. При применении ¹²³I-МИБГ сцинтиграммы получают через 4-6 и 18-24 часа, а также через 48 часов.

В норме мозговое вещество визуализируется с некоторой задержкой, при этом интенсивность его изображения меньше, чем у печени. Сцинтиграфия в передней проекции, полученная через 24 часа, демонстрирует захват препарата нормальными слюнными железами, что позволяет исключить интерференцию с какими-либо лекарственными препаратами, принятыми больным.

МИБГ локализует феохромоцитому как локальный участок повышенного захвата радиофармпрепарата в надпочечнике. Чувствительность данного метода составляет 86%, а специфичность может превышать 99% (Freitas J.E., 1995). Диагностическая ценность сцинтиграфии с ¹³¹I МИБГ возрастает при компьютерном совмещении сцинтиграфического изображения с КТ (рис. 6.4)

Захват МИБГ находится в прямой зависимости от размеров и секреторной активности опухоли. Вместе с тем, некоторые крупные феохромоцитомы с зонами некроза могут не выявляться при сцинтиграфии с МИБГ.

С помощью сцинтиграфии с МИБГ можно определить локализацию вненадпочечниковых, злокачественных хромаффином и их метастазов.

Использование МИБГ, когда в качестве метки применяется ¹²³I, улучшило чувствительность сцинтиграфии при диагностике феохромоцитом, так как данный метод позволяет получать более качественное изображение. Кроме того, сцинтиграфия с ¹²³I-МИБГ оказывает меньшую лучевую нагрузку на пациента, менее продолжительна по времени, а также может дополняться проведением однофотонной эмиссионной томографии (SPECT). Более эффективным (по сравнению с ¹³¹I-МИБГ) является применение ¹²³I-МИБГ при опухолях с низкой степенью захвата радиоизотопа (меньшей, чем печень). Однако, в связи с повышенной в таких случаях вероятностью получения ложноположительных результатов (около 15%), рекомендуется дополнять сцинтиграфию с ¹²³I-МИБГ проведением прицельной КТ или МР-томографией зон с патологическим накоплением радиофармпрепарата, а также последующим совмещением полученных данных (рис. 6.4). Совмещенные изображения более точно локализуют очаги патологического накопления РФП, способствуют дифференциации физиологических вариантов накопления МИБГ, что, в конечном итоге, повышает диагностическую эффективность данного метода исследования.

Необходимо отметить, что до 15% хромаффинных опухолей не удается выявить методом сцинтиграфии с МИБГ, а злокачественные феохромоцитомы накапливают изотоп только в 50% случаев.

Для диагностики опухолей коркового вещества надпочечников в некоторых странах используется сцинтиграфия меченными аналогами холестерина: ¹³¹I-6-b-йодометил-19-норхолестерин (NP-59) и ⁷⁵Se-6-b-селенометил-19-норхолестерин (Сцинтадрен).

За сутки до введения препарата и на протяжении всего исследования обследуемый для предупреждения захвата NP-59 щитовидной железой принимает внутрь раствора Люголя по 1 капле 3 раза в день. NP-59 вводится внутривенно в дозе 1,0 мКю (37 МБк) на 1,73 м² площади поверхности тела. Сцинтиграфия выполняется в задней проекции через 4-5 дней после введения препарата. Для подтверждения ассиметрии надпочечников и определения индивидуальныых особенностей их расположения во фронтальной плоскости, а также разграничения мочевого пузыря и правого надпочечника могут выполняться сцинтиграммы в передней и боковой проекции. Рекомендуется перед исследованием дать больному слабительное (бисакодил по 10 мг 2 раза в день), для того, чтобы уменьшить наложение на изображение надпочечника изображение РФП, находящегося в кишечнике.

Для болезни Иценко-Кушинга и эктопической продукции АКТГ характерен двусторонний, симметричный захват NP-59 надпочечниками. У больных с АКТГ-независимым СИК выделяют три возможных варианта сцинтиграмм: 1) функционирующая аденома коры надпочечников выявляется как локальный участок повышенного захвата NP-59 в сочетании с подавленным захватом РФП другим надпочечником; 2) при двусторонней узловой гиперплазии коры надпочечников визуализируются оба надпочечника, но захват РФП является ассиметричным (выделение такой формы функциональной автономии надпочечников является важным, так как хирургическое удаление одного надпочечника с функционирующей аденомой является эффективным, но не устраняет гиперкортизолизм при двусторонней нодулярной гиперплазии надпочечников); 3) карцинома коры надпочечников обычно не визулизирутеся при сцинтиграфии, т.е. недостаточно накапливает РФП, но подавляет захват препарата другим надпочечником. Согласно данным литературы, сцинтиграфия с NP-59 практически со 100% точностью позволяет дифференцировать различные формы АКТГ-независимого СИК (Freitas J.E., 1995; Krebs TL, Wagner BJ., 1997).

С целью выявления альдостером сцинтиграфию с ¹³¹I-19-йодхолестерином сочетают с супрессией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы дексаметазоном, который подавляет АКТГ-зависимый захват в пучковой и сетчатой зонах и не влияет на захват РФП клубочковой зоной коры надпочечников. Дексаметазон назначают за 7 суток до введения радиофармпрепарата в дозе 4 мг/сут (по 2 мг 2 раза в день), прием которого продолжается до получения сцинтиграмм (в целом, 11-12 дней).

У больных альдостеромой при сцинтиграфии с NP-59 и дексаметазоновой супрессией выявляется одностороннее, а у лиц с идиопатическим ПГА - двустороннее накопление NP-59. Чувствительность данного метода составляет 89%, а специфичность – 87% (Dunnick N.R.et al.,1997). Для исключения ложноотрицательных результатов прием больными препаратов, оказывающих влияние на РААС (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы и др.) должен быть прекращен за 4 недели до исследования.

К недостаткам метода относится недостаточная специфичность, лучевая нагрузка на больного, необходимость блокирования щитовидной железы препаратами йода. Кроме того, на сцинтиграммах далеко не всегда удается получить четкое изображение надпочечников, что не позволяет определить точные размеры даже большой опухоли, а также местоположение новообразования относительно близлежащих органов.

В связи с тем, что за последние 10-15 лет значительно повысилась разрешающая способность КТ и МРТ, улучшилось качество получаемых изображений надпочечников, радиоизотопные методы визуализации коры надпочесников в практической медицине применяться перестали.

Ультразвуковое исследование. В настоящее время ультразвуковое сканирование, как правило, проводится на первом этапе при визуализации надпочечников. УЗИ надпочечников наиболее информативно у детей и взрослых больных без избыточного веса. В норме длина правого надпочечника составляет 2,1-2,5 см, левого – 1,8-2,3 см. Толщина обоих надпочечников примерно одинакова и в среднем равна 1,2-1,4 см.

Информативность метода УЗИ при диагностике заболеваний надпочечников составляет в среднем 60-80% (Дедов И.И., 1995; Korobkin M, Francis IR.,1997). Однако, в литературе имеются сообщения, свидетельствующие о том, что чувствительность УЗИ при диагностике надпочечниковых форм СИК и феохромоцитомы составляет 100%, а при первичном гиперальдостеронизме - 90% По данным Т.Ф. Авдеевой и соавт. (1992) чувствительность УЗИ метода для выявления феохромоцитом составляет 91,6%, а специфичность – 89,5%. Для пациентов с ПГА указанные показатели составили 82,5% и 88,2%, а для лиц с эндогенным гиперкортизолизмом - 88,9% и 85,7%, соответственно.

При ультразвуковом сканировании надпочечников определяют на какой стороне расположена опухоль, оценивают ее форму, строение, размеры и взаимосвязь с окружающими тканями. Корреляции между характером гормональной секреции аденомы надпочечников и УЗ-признаками не установлено. Аденомы надпочечников при УЗИ визуализируются в виде образований нормальной или повышенной плотности округлой или овальной формы, обычно небольших или средних размеров (< 3 см), чаще гомогенной структуры. Наиболее успешно с помощью УЗИ лоцируются новообразования надпочечников размером ³ 2 см.

Наличие округлого образования в одном надпочечнике и признаков атрофии противоположного у лиц с подозрением на эндогенный гиперкортизолизм свидетельствует в пользу синдрома Иценко-Кушинга. Обнаружение при сонографии диффузного или диффузно-узлового увеличения обоих надпочечников характерно для болезни Иценко-Кушинга.

Признаками, позволяющим заподозрить карциному надпочечников при УЗИ, являются крупные размеры опухоли с очагами некроза и/или кровоизлияний. Ультразвуковой метод позволяет успешно дифференцировать другие поражения надпочечников (кисты, миелолипомы, кровоизлияния, метастазы других опухолей). При метастатическом поражении надпочечников (наиболее часто у больных раком молочных желез и легкого) выявляются гиперэхогенные образования, гомогенные при диаметре менее 3 см и с очагами центрального некроза и кровоизлияний - при метастазах более крупных размеров.

Среди факторов, затрудняющих ультразвуковое сканирование рецидивирующих гормонально-активных опухолей надпочечников, следует выделить нарушенную анатомию и, развившийся в результате предшествующей супраренэктомии спаечный процесс. Кроме того, диагностическая ценность ультрасонографии существенно снижается у больных с избыточной массой тела, когда жировая клетчатка образует конгломераты вблизи надпочечника, а также при выраженном склерозе забрюшинной клетчатки.

Учитывая, что точность и надежность УЗИ зависят от целого ряда факторов и во многом определяются квалификацией специалиста, проводящего исследование, выявление при клиническом и УЗ-обследовании признаков гормонально-активной опухоли надпочечника целесообразно подтвердить с помощью других методов топической диагностики (КТ, МРТ, сцинтиграфия).

Компьютерная томография. КТ считается основным методом топической диагностики заболеваний надпочечников, так как позволяет с высокой точностью определить размеры и локализацию опухоли, протяженность опухолевого процесса, его взаимоотношения с окружающими тканями и сосудистыми структурами. С помощью КТ во многих случаях удается разграничить гиперплазию надпочечника и опухоль.

Современные томографы со сканерами нового поколения и спиральной компьютерной томографической техникой обладает высокой разрешающей способностью и позволяет лоцировать опухоли размером от 0,5-1 см, а при вненадпочечниковой локализации в брюшной полости - более 2 см. Метод достаточно надежно выявляет опухоли в грудной полости (синдром эктопической секреции АКТГ при овсяноклеточном раке легкого, феохромоцитома), но мало информативен при локализации патологического процесса в области шеи (например, хромаффиномы). Показаниями для проведения КТ являются наличие в надпочечниках опухолей, кист, подозрение на их гиперплазию или метастатическое поражение. Использование контрастных веществ противопоказано пациентам с тяжелыми заболеваниями почек, а также при наличии аллергии на йодсодержащие вещества.

Наиболее часто метод КТ используется для топической диагностики СИК. При АКТГ-независимых формах СИК с помощью КТ выявляется одно или несколько новообразований надпочечников в сочетании с увеличенными (двусторонняя узелковая гиперплазия коры надпочечников), нормальными (аденома) или уменьшенными (аденома или карцинома) размерами надпочечников. Для больных эндогенным гиперкортицизмом чувствительность и специфичность КТ метода составляет около 90-92%.

КТ также широко применяется для топической диагностики ПГА. Альдостерома на компьютерных томограммах выглядит как образование низкой плотности, средний размер которого составляет 1,8 см. От 15 до 20% альдостером имеют размеры менее 1 см и не всегда обнаруживаются даже на тонких срезах. У пациентов с подозрением на идиопатический ПГА также требуется выполнение тонких КТ-срезов, чтобы визуализировать мелкие множественные узлы в надпочечнике. Однако метод КТ не может надежно разграничить альдостерому мелких размеров от идиопатического ПГА при наличии множественных узлов в обоих надпочечниках. Так как более чем в 20 % случаев при КТ-диагностике ПГА могут допускаться ошибки, во всех случаях результаты топической диагностики необходимо оценивать в сочетании с данными лабораторных исследований. Для больных ПГА показатели чувствительности и специфичности метода КТ составляют около 90%.

Феохромоцитома на компьютерных томограммах визуализируется как образование округлой или овальной формы, гомогенной структуры с четкими границами, плотность которой соответствует плотности паренхимы печени, демонстрирующей значительное усиление изображения после контрастирования. Размер опухоли может варьировать. Опухоли больших размеров нередко содержат очаги некроза, кисты и кальцификаты. Первоначально проводят КТ без контрастирования и лишь при неэффективности вводят контраст. Для предотвращения феохромоцитарного криза показано использование нейонных контрастных веществ и, при необходимости, может проводиться медикаментозная профилактика приступа (феноксибензамин 40-60 мг/сут 2 раза в сутки или празозин 1-2 мг 2-3 раза в сутки). Чувствительность КТ-диагностики феохромоцитом составляет 94-96%, специфичность – 95-97% (Авдеева Т.Ф. и соавт., 1992; Freitas J.E., 1995).

В настоящее время метод КТ является наиболее надежным методом топической диагностики, используемым для дифференцирования аденом и злокачественных новообразований надпочечников. При этом учитываются размеры, плотность и некоторые другие характеристики (форма, гомогенность, четкость границ и др.) опухоли. Так, вероятность злокачественного образования значительно возрастает при размерах опухоли ³5 см, однако и в этих случаях доброкачественные образования надпочечников встречаются почти в 2 раза чаще. Опухоли размерами от 1 до 3 см у большинства больных являются доброкачественными, особенно у лиц без сопутствующего онкологического заболевания (у больных раком различной локализации 20% таких образований являются метастазами).

При оценке плотности образования с помощью КТ без контрастирования показано, что аденомы надпочечников в большинстве случаев имеют плотность < 0 HU, что связано с большим содержанием в них частиц жира. Опухоли плотностью >0 HU, но < 10 HU также обычно доброкачественны (Freitas J.E., 1995; Korobkin M. et al.,1998).

Больные, у которых плотность новообразования превышает 10 HU, для уточнения диагноза должны быть подвергнуты дополнительному обследованию (МРТ, чрескожная биопсия опухоли) для исключения карциномы надпочечника. Другими характерными КТ-признаками карциномы надпочечника являются: большой размер образования (>3см) с зонами центрального опухолевого некроза, имеющими низкий коэффициент ослабления, нечеткие границы, частые обезвыствления, наличие метастазов в регионарные или печеночные лимфоузлы, инвазия в окружащие ткани и сосуды.

КТ надпочечников является наиболее информативным методом диагностики миелолипомы (гамартомы) - опухоли, состоящей из зрелой жировой и гемопоэтической тканей, кровоизлияний, метастатических поражений. Решающим методом определения характера объемных образований надпочечников является чрескожная аспирационная биопсия, выполненная под УЗ- или КТ- контролем.

Магнито-резонансная томография. Метод МРТ в ряде случаев может дополнять КТ при определении степени и характера распространенности опухолевого процесса в надпочечниках. Так, проведение МРТ с контрастированием способствует четкой визуализации границ надпочечников, их структуры и взаимоотношений с окружающими органами и сосудистыми структурами в норме и при патологии.

Для аденом надпочечников характерны низкая или средняя интенсивность сигнала на Т1- и, напротив, высокая интенсивность сигнала - на Т2 взвешенных изображениях.

МРТ не имеет диагностических преимуществ по сравнению с КТ при обследовании больных с надпочечниковыми формами СИК, в том числе при новообразованиях малых размеров, однако в случаях гиперкортицизма, обусловленного карциномой надпочечника, данный метод способствует более качественной визуализации нижней полой вены и выявлению внутрисосудистого распространения неопластического процесса.

Использование МРТ у больных ПГА существенно не улучшает качества визуализации по сравнению с КТ при топической диагностике альдостером небольших (менее 1 см) размеров и не позволяет достоверно отличить альдостерому от нефункционирующих опухолей надпочечников.

Феохромоцитома на МР-томограмме выявляется в виде образования с низкой интенсивностью сигнала на Т1 взвешенном изображении, тогда как на Т2 взвешенном изображении наблюдается повышенная интенсивность сигнала. Необходимо отметить, что более чем в 20% случаев феохромоцитомы имеют атипичную картину на Т2 взвешенном изображении, что может приводить к диагностическим ошибкам. По мнению большинства авторов метод МРТ, обладая примерно одинаковой чувствительность в выявлении феохромоцитом по сравнению с КТ, значительно превышает данный метод по специфичности, вследствие лучшей способности определять характеристики ткани.

Таким образом, можно выделить основные ступени диагностики заболеваний надпочечников, протекающих с гиперфункцией коркового или мозгового слоя, которые сводятся к следующему. На первом этапе на основании характерных клинических признаков необходимо заподозрить ту или иную нозологическую форму заболевания надпочечников. Вторым этапом диагностического поиска является оценка гормонального показателей. Необходимость в третьем этапе возникает в тех случаях, когда для уточнения диагноза требуется проведение функциональных тестов. Наконец, на последнем этапе используются визуализирующие методы.

Наиболее простым и доступным, но и наименее точным методом, подтверждающим наличие новообразования надпочечника, является УЗИ. В последующем, для топической диагностики у больных СИК и ПГА с равным успехом могут применяться методы КТ или МРТ.

Для локализации феохромоцитом наиболее информативны методы сцинтиграфии с МЙБГ, КТ и МРТ, последовательность использования которых зависит от опыта и приверженности врачей к какому-либо диагностическому подходу, а также от оснащенности лечебного учреждения.

 

 

Ю.Ш.Халимов

«____»____________200__ г.

 

 

⇐ Предыдущая12

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: