Использование ГЭА при ОП в клинике

Серьезные рандомизированные исследования, изучающие влияние ГЭА на течение ОП в клинике, на сегодняшний день отсутствуют. Отдельные работы, посвященные использованию ГЭА при ОП в большей степени представляют собой «case report» [25] и оценивают качество обезболивания, безопасность ГЭА у пациентов с ОП и сепсисом, а также изучают побочные эффекты данной техники (гипотензия, эпидуральный абсцесс, неврологические осложнения).

Первые публикации, посвященные применению эпидуральной анальгезии при ОП, появились в США в начале 50-х годов 20-го века [26-27]. Авторы отметили хороший анальгетический эффект и уменьшение эпизодов тошноты и рвоты.

В 1969 г. R.A. Browne and E.J. Ashworth привели подробное описание 8 случаев использования длительной эпидуральной анальгезии при ОП. Основанием для применения данной техники явился выраженный болевой синдром, который не купировался высокими дозами (до 800 мг/сут) меперидина (аналог промедола). Продолжительность капельного эпидурального введения 0,5-1% раствора ксилокаина составила от 2 до 7 дней. Авторы отметили отличный анальгетический эффект у 7 из 8пациентов, а также развитие гипотонии у 3 больных, которая была купирована адреномиметиками [28].

В 1991 г. H.C. Niesel и соавт. изучили эффективность эпидуральной блокады у 26 пациентов с ОП (отечная форма заболевания имела место у 60% больных, панкреонекроз – у 40%) [29]. Использовалось фракционное введение по 6-20 мл 0,25% раствора бупивокаина в среднем 3,4 инъекции в сутки. Гипотония регистрировалась у 30% больных и потребовала введения вазопрессоров. Продолжительность эпидуральной анальгезии составила от 1 до 15 дней. У 6 пациентов эпидуральная анальгезия продолжалась во время ИВЛ. Уровень фермента липазы в течение 4-х дней снизился с 8120 до 427 МЕ, а альфа- амилазы с 1401 до 143 МЕ. У 16 больных была выполнена ретроградная холангиопанкреатография, у 3 − лапаротомия. Все больные выжили, при этом неврологические осложнения отсутствовали.

Самое большое наблюдение по использованию ГЭА при ОП (121 пациент), опубликованное в PubMed, на сегодняшний день принадлежит A. Bernhardt и соавт. (2002) [Ошибка! Источник ссылки не найден.0]. Авторы использовали фракционное введение в эпидуральное пространство 3-5 мл 0,25% раствора бупивокаина каждые 4-6 часов, при этом было показано, что эпидуральные инъекции хорошо переносятся. Отличное обезболивание достигалось в 72% случаев, т.е. не требовалось дополнительного введения наркотических анальгетиков (нужно отметить, что авторы катетеризировали эпидуральное пространство в промежутках от L3 до Th8). Не было зарегистрировано никаких инфекционных и неврологических осложнений. Только у 12% пациентов после инъекций местного анестетика развивалась гипотония, которая потребовала введения вазопрессоров. Данное исследование не носило рандомизированного характера и не ставило целью изучить прогноз пациентов и возможность их ранней мобилизации.

Для оценки целесообразности и безопасности эпидурального обезболивания у тяжелобольных пациентов М. Jabaudon и соавт. в 2012 году впервые в мире провели многоцентровое проспективное исследование [311]. В исследование вошел 121 больной (средний возраст 60 лет), из которых у 38 (31%) был ОП, остальные пациенты имели травмы и абдоминальные операции. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок присутствовали у 60%, 42% и 22% больных соответственно. У 65% больных вследствие развития ОРДС проводилась ИВЛ (в 50% случаев неинвазивная и в 50% − инвазивная). Заместительную почечную терапию получали 10% больных. Пять пациентов (4%), получающих эпидуральную анальгезию, умерли, но их смерть не была связана с эпидуральным обезболиванием. Средняя продолжительность пребывания эпидурального катетера составила 11 дней с экстремальными значениями от 3 до 38 дней. Из побочныхэффектов эпидуральной анальгезии отмечались: гипотония в 8% случаев, один случай эпидурального абсцесса (0,8%) на 7 сутки после установки катетера у 34- летней пациентки с травмой, что представляет собой достаточно высокую частоту по сравнению со средними данными встречаемости этого осложнения. В 22% случаев авторы выявили бактериальную колонизацию эпидурального катетера (MRSA, E. Coli). Вывод который сделали исследователи: эпидуральная анальгезия является эффективным и безопасным методом терапии тяжелобольных, однако требуются серьезные рандомизированные контролируемые исследования для составления протокола применения данной техники в палатах интенсивной терапии

Последнее рандомизированное проспективное пилотное исследование эффективности использования ГЭА при ОП было проведено в Швейцарии [322]. В исследование вошли 35 больных с ОП, госпитализированных в хирургическое отделение университета Женевы в период с 2005 по 2010 гг. Больные с тяжелым ОП (Ranson ≥ 2 баллов, КТ-признаки некроза) были разделены на две группы: группа с ГЭА (13 человек) и контрольная группа (22 пациента). В контрольной группе для обезболивания применялись наркотические анальгетики. Для ГЭА использовали 0,1% раствор бупивокаина с фентанилом (2 мкг/мл) со скоростью введения от 5 до 15 мл/ч. Средняя продолжительность ГЭА составила 5,7 дней. При поступлении компьютерный индекс тяжести по Бальтазару был выше в группе с ГЭА (4,15±2,54 против 3,38±1,75 в контрольной группе). Целью исследования являлись оценка безопасности длительной ГЭА, ее влияние на перфузию поджелудочной железы и исходы у больных с ОП. Перфузию поджелудочной железы изучали с помощью контрастной компьютерной томографии.

Авторы сделали вывод, что длительная ГЭА при ОП является безлопастной техникой, т.к. не было зафиксировано никаких инфекционных, неврологических и гемодинамических осложнений. Улучшение перфузии поджелудочной железы на 20% было зарегистрировано у 43% больных в группе с ГЭА против 7% в контрольной группе. ГЭА позволила обеспечить лучшее управление болью по сравнению с контрольной группой. Хирургические вмешательства (некрэктомия) были выполнены у 1 пациента в группе с ГЭА и у 4 больных в контрольной группе (7,7% против 18,2%, Р=0,63). Продолжительность пребывания в стационаре в группах не различалась. Летальные исходы отсутствовали. Это исследование показало, что ГЭА улучшает перфузию поджелудочной железы и является безопасным методом лечения больных с тяжелой формой ОП

Результаты самого большого в России проспективного исследования (220 пациентов) по использованию ГЭА в комплексной терапии ОП опубликованы в 2015 г. [333]. В исследование включались больные с ОП, которым ГЭА была выполнена в первые 48 часов от начала заболевания. Цель работы заключалась в оценке влияния эпидуральной блокады на течение острого периода тяжелого панкреатита, а также на выживаемость пациентов. В результате исследования было выявлено, что у пациентов с ГЭА величина внутрибрюшного давления (ВБД) была на 54% меньше по сравнению с больными в контрольной группе (Р<0,05). В группе больных с ГЭА оперативное лечение выполнено у 45,7% больных, в то время как в контрольной группе данный вид лечения проведен у 60% пациентов. Основными показаниями к оперативному лечению были: гнойно- некротические процессы в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, клинические признаки перитонита. Авторы сделали следующие выводы: больные с ОП, получавшие ГЭА, имели более благоприятное течение острого периода заболевания. Отмечалась отчетливая тенденция к снижению частоты легочных и инфекционных осложнений, внутрибрюшного давления. Включение продленной эпидуральной блокады и раннего энтерального питания в схему интенсивной терапии позволило снизить 30- суточную летальность с 15,6% до 11,4%. Таким образом, применение на ранних сроках заболевания комплексной интенсивной терапии с продленной эпидуральной блокадой в качестве компонента приводило к уменьшению частоты жизнеугрожающих осложнений и летальности.

В последнем обзоре (2016), посвященном анализу использования ГЭА при ОП, авторы поднимают вопросы, которые требуют решения на сегодняшний день: где, в какие сроки от начала заболевания, должен быть установлен эпидуральный катетер? Как долго он должен находиться в эпидуральном пространстве? Какой уровень блока требуется? Какой тип анестетиков следует использовать? [344].

Будущие клинические рандомизированные исследования бесспорно рано или поздно дадут на эти вопросы однозначные ответы. Но на некоторые вопросы можно уверенно ответить и сейчас, основываясь на данных анатомии и физиологии. Эпидуральный блок должен захватывать как минимум 6 грудных сегментов с Th5 по Th10, т.к. от них идет афферентная иннервация поджелудочной железы [355]. Необходимо как можно более раннее использование ГЭА при ОП. Исходя из существующих экспериментальных и клинических исследований, максимальная эффективность ГЭА (улучшение перфузии в поджелудочной железе) скорее всего, должна быть в первые 24 часа от манифестации заболевания. Однако для этого необходимо определить «терапевтическое окно», когда эффективность ГЭА будет максимальной, когда ее использование позволит предотвратить переход отечной формы ОП в некротическую. Иными словами, необходимо определить тот временной промежуток от начала ишемии поджелудочной железы до развития панкреонекроза. Хорошо известно, что терапевтическое окно при остром ишемическом инсульте составляет 3-4 часа, в это период использование терапевтических мероприятий, направленных на восстановление церебрального кровотока (системный фибринолиз плюс стентирование), позволяет минимизировать неврологические осложнения [366].

Возможно, что первое рандомизированное проспективное исследование EPIPAN (Epidural Analgesia for Pancreatitis), проводимое во Франции в университете ClermontFerrand с 2014 года, результаты которого будут опубликованы в 2017 году, даст ответы на многие вопросы, связанные с использованием ГЭА при ОП [377].

 

Литература/References

1. The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine and Surgery, Second Edition / Ed. H.G. Beger, A.L. Warshaw, M.W. Bechler, R.A. Kozarek, M.M. Lerch, J.P. Neoptolemos, K. Shiratori, D.C. Whitcomb, B.M. Rau. − Blackwell Publishing Limited, 2008 ISBN: 978-1-405-14664-7.

2. Yadav, D. Trends in the epidemiology of the first attack of acute pancreatitis: a systemic review / D. Yadav, A.B. Lowenfels // Pancreas. – 2006. – V. 33. – P. 323-330.

3. Fagenholz, P.J. Increasing United States hospital admissions for acute pancreatitis, 1988- 2003 / P.J. Fagenholz, C.F. Castillo, N.S. Harris et al. // Ann Epidemiol. – 2007. – V. 17. – P. 49-74.

4. Dufour, M.C. The epidemiology of alcohol induced pancreatitis / M.C. Dufour, M.D. Adamson // Pancreas. – 2003. – V. 27. – P. 286-290.

5. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis // Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al. – 2013. – 13 (4 Suppl 2). – P. 1-15.

6. Frossard, J.-L. Acute pancreatitis / J.-L. Frossard, M.L. Steer, C.M. Pastor // Lancet. – 2008. – № 371 (9607). – P. 143-152.

7. Tenner, S. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. DeWitt, S.S. Vege // Am J Gastroenterol. – 2013. – № 108 (9). – P. 1400-1416.

8. Klar, E. Pancreatic ischaemia in experimental acute pancreatitis: mechanism, significance and therapy / E. Klar, K. Messmer, A.L. Warshaw, C. Herfarth // Br J Surg. – 1990. – № 77 (11). – P. 1205-1210.

9. Rusterer, K. Arterial constriction, ischemia-reperfusion, and leukocyte adherence in acute pancreatitis / K. Rusterer, T. Poschmann, A. Friedemann et al. // Am J Physiol. – 1993. – V. 265. – P. 165-171.

10. Klar, E. Impact of microcirculatory flow pattern changes on the development of acute edematous and necrotizing pancreatitis in rabbit pancreas / E. Klar, W. Schratt, T. Foitzik et al. // Dig Dis Sci. – 1994. – V. 39. – P. 2639-2644.

11. Cuthbertson, C.M. Disturbances of the microcirculation in acute pancreatitis / C.M. Cuthbertson, C. Christophi // Br J Surg. – 2006. – № 93 (5). – P. 518-530.

12. Овечкин, А.М. Влияние регионарной анестезии и анальгезии на результаты хирургического лечения / А.М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2015. – № 1. – C. 45-48.

13. Sitkin, S., Ovechkin A, Silaev V, Bozova E. Using prolonged epidural analgesia in preparation to operative treatment of patients having chronic pancreatitis with severe pain syndrome / S. Sitkin, A. Ovechkin, V. Silaev, E. Bozova // Regional Anesthesia and Pain Medicine. – 2011. – V. 36, № 7. – Р. 148.

14. Guay, J. Neuraxial blockade for the prevention of postoperative mortality and major morbidity: an overview of Cochrane systematic reviews / J. Guay, P. Choi, S. Suresh et al. // Cochrane Database Syst Rev. – 2014. – № 25 (1). – CD010108.

15. Pöpping, D.M. Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / D.M. Pöpping, N. Elia, H.K. Van Aken et al. // Ann Surg. – 2014. – № 259 (6). – P. 1056-1067.

16. Clemente, A. The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems / A. Clemente, F. Carli //.Minerva Anestesiol. – 2008. – № 74 (10). – 549-563.

17. Овечкин, А.М. Продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками в комплексной терапии тяжелого острого панкреатита и панкреонекроза / A.M. Овечкин, H.М. Федоровский // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии, освежающий курс лекций: 10-й выпуск. – Архангельск, 2005. – С. 230-236.

18. Freise, H. Risks and benefits of thoracic epidural anaesthesia / H. Freise, H.K.V. Aken // Br J Anaesth. – 2011. – № 107 (6). – 859-868.

19. Demirag, A.I. Epidural anaesthesia restores pancreatic microcirculation and decreases the severity of acute pancreatitis / A.I. Demirag, C.M. Pastor, P. Morel et al. // World J Gastroenterol. – 2006. – V. 14, № 12 (6). – P. 915-920.

20. Lauer, S. The role of thoracic epidural analgesia in receptor-dependent and receptorindependent pulmonary vasoconstriction in experimental pancreatitis / S. Lauer, H. Freise, L.G. Fischer et al. // Anesth Analg. – 2007. – № 105 (2). – P. 453-459.

21. Freise, H. Thoracic epidural analgesia augments ileal mucosal capillary perfusion and improves survival in severe acute pancreatitis in rats / H. Freise, S. Lauer, S. Anthonsen et al. // Anesthesiology. – 2006. – № 105 (2). – P. 354-359.

22. Freise, H. Hepatic effects of thoracic epidural analgesia in experimental severe acutepancreatitis / H. Freise, S. Lauer, E. Konietzny et al. // Anesthesiology. – 2009. – № 111 (6). – P. 1249–1256.

23. Bachmann, K.A. Effects of thoracic epidural anesthesia on survival and microcirculation in severe acute pancreatitis: a randomized experimental trial // K.A. Bachmann, C.J. Trepte, L. Tomkötter et al. // Crit Care. – 2013. –V. 17. – P. R281.

24. Cassuto, J. Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications / J. Cassuto, R. Sinclair, M. Bonderovic // Acta Anaesthesiol Scand. – 2006. – № 50 (3). – P. 265-282.

25. Hino, H. Anesthetic management in a patient with severe acute pancreatitis during pregnancy / H. Hino, K. Nagano, I. Yamanaka et al. // Masui. – 2000. – № 49 (1). – P. 45-48.

26. Orr, R.B. Continuous epidural analgesia in acute pancreatitis / R.B. Orr, K.W. Warren // Lahey Clin Bull. – 1950. – № 6 (7). – P. 204-210.

27. Berk, J.E. The use of fractional epidural block in the management of acute pancreatitis / J.E. Berk, L.W. Krumperman // Am J Med Sci. – 1952. – № 224 (5). – P. 507-513.

28. Browne, R.A. The use of epidural block in acute рancreatitis: a report of eight cases. R.A. Browne, E.J. Ashworth // Can. Anaes. Soc. J. – 1969. – V. 16, № 5. – P. 416-424.

29. Niesel, H.C. Epidural blockade for analgesia and treatment of acute pancreatitis / H.C. Niesel, L. Klimpel, H. Kaiser et al. // Reg Anaesth. – 1991. – № 14 (6). – P. 97-100.

30. Bernhardt, A. Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis—prospective study of 121 patients // A. Bernhardt, A. Kortgen, H.C. Niesel, A. Goertz // Anaesthesiol Reanim. – 2002. – V. 27. – P. 16-22.

31. Jabaudon, M. Epidural analgesia in the intensive care unit: an observational series of 121 patients / M. Jabaudon et al. // Anaesth Crit Care Pain Med. – 2015. – V. 34. – P. 217- 223.

32. Sadowski, S.M. Epidural anesthesia improves pancreatic perfusion and decreases the severity of acute pancreatitis / S.M. Sadowski, A. Andres, P. Morel et al. // World J Gastroenterol. – 2015. – № 21 (43). – P. 1248-1256.

33. Фролков, В.В. Продленная эпидуральная блокада в комплексной интенсивной терапии тяжелого острого панкреатита / В.В. Фролков, М.Я. Красносельский, А.М. Овечкин // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2015. – № 1. – С. 38-44.

34. Windisch, O. Thoracic epidural analgesia: a new approach for the treatment of acute pancreatitis? / O. Windisch, C.P. Heidegger, R. Giraud et al. // Crit Care. – 2016. – № 20 (1). – P. 116.

35. Привес, М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. − М.: Медицина, 1974. − 808 с.

36. Rodrigues, F.B. Endovascular treatment versus medical care alone for ischaemic stroke: systematic review and meta-analysis / F.B. Rodrigues, J.B. Neves, D. Caldeira et al. / BMJ. – 2016. – V. 353. – P. i1754.

37. Clinical Trials.gov Identifier NCT02126332. Epidural Analgesia for Pancreatitis (Epipan Study).

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: