 |
Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей
|
|
|
|
Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватывают не только альвеолярные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую их, и твердое небо. Они могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярного отростка. Характер и степень этих изменений связаны не только с потерей зубов, но и с причинами, которые послужили основанием для их удаления. Общие и местные заболевания, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестройки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тканей, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для выбора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза па опорные ткани. Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет четыре класса. При первом классе как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (губные, язычные уздечки и щечные тяжи) как на верхней, так и нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе с металлическим базисом.
Второй класс характеризуется наличием атрофированной слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления естественных складок расположены несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом классе. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом. При третьем классе альвеолярные отростки и задняя треть твердого неба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным отростком. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварителыюм лечении. После протезирования следует строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно находиться под наблюдением врача.
|
|
|
Четвертый класс характеризуется наличием подвижных тяжей слизистой оболочки, расположенных продольно и легко смещающихся при незначительном давлении оттискной массы. Тяжн могут ущемляться, что затрудняет или делает совершенно невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при полном отсутствии альвеолярного отростка. К этому же типу относится альвеолярный отросток с «болтающимся» мягким гребнем. Иногда протезирование становится возможным лишь после удаления гребня. Податливость слизистой оболочки, как видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.
Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) участок твердого неба в области поперечных складок; 4) заднюю треть твердого неба.
Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток и также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной подслизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброзной зоной. Третья зона (rugae palatinae) покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами н содержащий немного жировой ткани. Этот слой мягок, пружинит в вертикальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и называется железистой зоной. Большинство исследователей объясняют податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков структурными особенностями подслизистого слоя, в частности расположением в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Иной точки зрения придерживаемся мы, связывая вертикальную податливость слизистого покрова челюстных костей с густотой сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь заполняться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами. При гистологических и топографоанатомических исследованиях (В. С. Золотко) установлено, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, обладает малыми сосудистыми полями и поэтому буферных свойств практически не имеет. На участках слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеются густые сосудистые поля, плотность сосудов которых возрастает по направлению к линии «А». Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии «А» также усиливаются.
|
|
|
Податливость слизистой оболочки твердого неба подробно изучена В. И. Кулаженко при помощи электронно-вакуумного аппарата. Он установил, что она колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм.
Буферные свойства слизистой оболочки протезного поля верхней челюсти в течение жизни изменяются, что связано с изменением сосудов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционными и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только податливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции па воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболочки, атрофии альвеолярного отростка, часто наблюдаемой при длительном пользовании протеза, сосуды играют главную роль.
|
|
|
В зависимости от компрессии слизистой оболочки протезного ложа функциональные оттиски могут быть компрессионные, разгружающие и дифференцированные.
Компрессионные оттиски получают при большом давлении, обеспечивающем сжатие податливых участков, и показаны при рыхлой, податливой слизистой оболочке протезного ложа.
Разгружающие оттиски получают при минимальном давлении оттискной массы на тонкую, атрофичную или избыточно податливую (болтающийся гребень) слизистую оболочку протезного ложа.
Дифференцированные оттиски способны сжимать податливые и не перегружать атрофичные или избыточно податливые участки слизистой оболочки. При таких условиях получения функционального оттиска базис протеза равномерно распределяет жевательное давление на ткани протезного ложа.
Для получения функциональных оттисков в настоящее время широко используются силиконовые и поливинилсилоксановые материалы с различной степенью вязкости. Степень вязкости оттискного материала зависит от податливости слизистой оболочки. Для снятия дифференцированного оттиска индивидуальную ложку в местах проекции атрофичной или избыточно податливой слизистой оболочки перфорируют.
Выбор искусственных зубов
Полноценное восстановление внешнего вида лица возможно лишь при правильном выборе цвета, размера, величины и формы искусственных зубов. Наиболее важным в эстетическом отношении является выбор передних зубов. Существует три типа зубов в зависимости от формы лица. Зубы первого типа характеризуются параллельными или почти параллельными линиями контактных поверхностей на протяжении половины или более их длины, начиная от режущего края. Второй тип - зубы имеют на контактных поверхностях резко конвергирующие линии так, что при продолжении они могут пересекаться у верхушки зуба. Эти линии прямые, но иногда наблюдается вогнутость на медиальной и незначительная выпуклость на дистальной поверхностях. Зубы третьего типа отличает двояковыпуклая линия на дистальной. а иногда и на медиальной поверхностях. Все поверхности и углы зубов этого типа более закруглены и изящны.
|
|
|
В настоящее время изготовляются искусственные зубы описанных трех типов, а также переходных форм. При этом учитывается не только форма, но длина и цвет зубов. Установлена определенная зависимость между формой зубов и типом лица. Выделяют три типа лица: прямоугольное, коническое и овальное. Контуры лица определяются наклоном той части щек, которая расположена между скуловой костью и углом челюсти. Если линии щек параллельны и лишь слегка сходятся книзу, говорят о прямоугольном лице: если линия щек значительно сужается книзу - о продолговатом (коническом) лице. Наконец, в тех случаях, когда линии щек книзу расходятся, лицо называют овальным. Между описанными строгими типами имеются переходные, так называемые мягкие формы, чаще наблюдаемые у женщин. С прямоугольными лицами и их разновидностями гармонируют зубы первого типа. Для конических лиц более удобны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям лица. С овальной формой лица гармонируют зубы третьего типа. После определения центрального соотношения челюстей, модели с восковыми базисами и прикусными валиками фиксируют в приборах, воспроизводящих движения нижней челюсти. Приборы, в которых воспроизводятся только вертикальные (шарнирные) движения нижней челюсти, называются окклюдаторами, а приборы, воспроизводящие в большей или меньшей степени все движения челюсти - анатомическими артикуляторами.
Фиксация и стабилизация
Полноценная фиксация - основная задача в изготовлении протеза. Существует два основных понятия - фиксация и стабилизация. Фиксация - это укрепление протеза на челюсти в статике. Стабилизация - это укрепление протеза на челюсти во время функции. Предложено много методов фиксации протезов на беззубых челюстях. В их основе лежат раличные принципы: механический, биомеханический, физический, биофизический. Рассмотрим эти методы.
В основе механического (наиболее старого метода) лежит механическая сила пружины (Фошар, XVIII век) установленная в изогнутом виде в области моляров, утяжеление либо нижнего протеза путем введения в его базис металлов с большим удельным весом (Ваш). К механическим видам фиксации следует отнести крепление протеза с помощью штифтов, поднадкостнечных имплантантов, кламмеров на искусственно вживленные зубы и т.д. Однако вследствие недостаточной эффективности и ряда отрицательных свойств они не находят широкого применения.
|
|
|
Биомеханические методы в отличие от механических, для своего применения требуют определенных анатомических условии. При этом в первую очередь учитывают анатомическую ретенцию. Анатомическая ретенция создается естественными морфологическими образованиями на челюстях, которые своей формой или положением могут ограничивать свободу движений протеза во время функции. При биомеханическом способе фиксации протеза рекомендуется применение десневых кламмеров, либо пелотов.
Физические методы используются давно. Фиксация протеза основана на разности атмосферного давления. На протезе создается специальная камера, и после введения протеза в рот и прижатие к небу податливая слизистая оболочка частично заполняет камеру, вытесняя из нее воздух - образуется разность давления (разреженное пространство в камере). Слизистая оболочки по краю камеры образует как бы замыкающий клапан, мешая поступлению в нее новых порций воздуха и обеспечивая тем самым вакуум. Наиболее приемлемый способ фиксации - биофизический, так как используются физические законы и анатомические особенности протезного ложа. Из физических методов используется разреженное пространство, создаваемое под всем базисом протеза, краевой замыкающий клапан располагается на границе протезного ложа, где подвижная слизистая оболочка соприкасается с краем протеза и препятствует проникновению под него новых порций воздуха. Краевой замыкающий клапан возникает при условии расположения края протеза в нейтральной зоне (граница перехода неподвижной слизистой в подвижную). Это становится возможным благодаря тому, что ткани переходной складки обладают значительной подвижностью во время функции. При смещении протеза со своего ложа натянутая слизистая оболочка следует за его краем и краевой клапан не нарушается. Во время жевания протез под действием пищи смещается, объем воздуха при сохраненном клапане между базисом и слизистой оболочкой остается постоянным и сохраняется разреженное пространство, за счет которого фиксируется протез.
|
|
|
