Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.

Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в качествен­но новое состояние - превращение в труп. В процессе уми­рания выделяют ряд фаз:

- предагонию - характеризуется значитель­ным снижением активности жизненно-важных функций. В ЦНС преобладают процессы тор­можения: сознание отсутствует либо значительно затемнено, человек слабо реагирует на сильные раздражители; мышечный тонус и периферические рефлексы ослаблены. Дыхание поверхностное, с паузами, нередко периодическое. Сердечный выброс крови уменьшен, пульс слабый, артериальное давление снижено. Предагония может длиться достаточно долго - до суток и более, а при внешней поддержке жизненных функ­ций - месяцами. С состоянием предагонии связано понятие мнимой смерти - состояния организма, при котором жиз­ненные функции выражены крайне слабо и незаметны для окружающих, при этом живой человек ошибочно признает­ся мертвым.

- терминальную паузу - крайнее проявление предагонии. В нервной системе максимально выражены процессы торможения. Сознание отсутствует. Периферичес­кие рефлексы значительно снижены или полностью отсут­ствуют, мышечный тонус минимальный. Дыхательные дви­жения не определяются. Сердечный выброс крови умень­шен вплоть до отсутствия пульса, давление снижено до нуля, возможно полное прекращение сердечной деятельности. Терминальная пауза является коротким периодом умира­ния и длится не более нескольких минут, вслед за ней на­ступает агония либо терминальная пауза сразу может пере­ходить в клиническую смерть.

- агонию - происходит максималь­ная активация ресурсов организма для поддержания жизни (греч. agonia - борьба). На фоне разлитого выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное воз­буждение бульварных центров. Сознание обычно отсутству­ет, хотя возможны его проблески и может появиться реак­ция на внешние раздражители. Мышечный тонус повышен, отмечаются судороги. Периферические рефлексы гиперактивны. Дыхание становится частым и глубоким (агональное дыхание). Частота сердечных сокращений и сердечный выброс крови увеличивается, артериальное давление подни­мается. Нередко в агонии наблюдаются рвота, отхождение кала и мочи. Агония не бывает длительным процессом и продолжается до нескольких минут. В ее конце исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности, дыхательныедвижения становятся редкими и исчезают совсем. Про­грессивно уменьшается сердечный выброс, снижается артериальное давление, в конечном итоге происходит остановка сердца. Обычно остановка дыхания предшествует остановке сердца, хотя может быть и наоборот.

- клиническую смерть - характеризуется отсутствием жиз­ненно-важных функций - деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не происходит гибель жизненно важных структур. Продол­жительность клинической смерти в среднем около 5-6 мин. За это время происходит достаточно быстрое накопление изме­нений в жизненно важных структурах, разрушительные про­цессы становятся необратимыми и клиническая смерть пере­ходит в биологическую. Период клинической смерти может быть более длительным в некоторых условиях, в первую оче­редь, при гипотермии тела.

Все указанные этапы умирания (предагония, терминаль­ная пауза, агония, клиническая смерть) объединяются поня­тием терминальные состояния. К ним, крайне опасным для жизни и приводящим к смерти, также следует относить наи­более тяжелые формы шока и асфиксию (острое кислород­ное голодание головного мозга). Исходом терминальных со­стояний является закономерное наступление биологической смерти.

Все терминальные состояния являются обратимыми, т.е. при внешней помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда спонтанно за счет собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни. Выраженность и длительность этапов умирания может быть различной, во многом они определяются условиями и причиной наступления смерти. Умирание может длится дол­го, с многократным повторением отдельных терминальных состояний. Однако в некоторых случаях (например, при вы­раженных несовместимых с жизнью повреждениях тела, остановке сердца в результате фибрилляции желудочков и др.), умирание как процесс наступления смерти фактически отсутствует. В любом случае в тканях организма, в первую очередь и веществе головного мозга, происходит нарастание кислородной недостаточности (гипоксии), накопление недоокисленных продуктов обмена веществ и развитие ацидоза. В зависимости от скорости и особенностей развития гипоксии, а также от длительности периода, в течение которого происходит наступление радикальных изменений от жизни к смерти, возможно выделить варианты танатогенеза, каждый из которых характеризуется собственными морфологическими проявлениями:

а) асфиктический вариант - быстрое наступление смерти с развитием асфиксии: кровь остается жидкой с пониженной вязкостью, стенки сосудов имеют повышенную проницаемость, значительно уве­личивается давление крови по малому кругу кровообраще­ния, происходит накопление и застой крови в венозных сосудах.Это приводит к появлению в ранние сроки после смерти интенсивных, разлитых трупных пятен, возникновению то­чечных кровоизлияний (экхимозов) в слизистых и серозных оболочках, развитию венозного полнокровия и отека в тканях,синюшности лица и шеи, переполнению кровью правых отделов сердца.

б) шоковый вариант - при достаточно длительном умирании с этапным разви­тием терминальных состояний нейроциркуляторные наруше­ния приводят к сладжированию ("склеиванию") форменных элементов крови, образованию тромбов в артериальном и ка­пиллярном русле, возникновению белых и смешанных сверт­ков в полостях сердца, развитию дистрофических и некроти­ческих изменений в тканях. Компенсаторная централизация кровообращения приводит к отеку и полнокровию органов жизненно важных систем: головного мозга, сердца, легких. Указанные изменения являются морфологическими проявле­ниями шока.

в) быстрое массивное разрушение тела - процесс умирания фактически от­сутствует при моментально быстром массивном разрушении тела (при быстром механическом расчленении, быстром действии крайне высокой температуры и др.), когда ткани перестают существовать как целый организм до возникно­вения в них каких-либо морфологических изменений, ха­рактерных для асфиктического или шокового вариантов танатогенеза.

г) быстрое охлаждение тела - в случае значительного, несовместимого с жизнью быстрого охлаждения; при этом происходит пре­кращение обменных процессов без кислородного голодания и, по сути, своеобразная холодовая консервация тканей.

Биологическая смерть - необратимое прекращение деятельности дыхатель­ной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Для человека смерть наступает в результате необратимого прекращения деятельности интергрирующей нервной системы, вследствие чего закономерно исчезает возможность спонтанного дыхания и кровообращения.

Для человека существует социально-правовое понятие "смерть мозга" - необратимое прекращение деятельности высших отделов ЦНС (коры го­ловного мозга). Правовое введение понятия "смерть мозга" было продиктовано в первую очередь задачами транспланто­логии - науки о пересадке тканей или органов.

При смерти мозга функции дыхания и сердечной деятель­ности могут поддерживаться искусственно извне или быть сохраненными. Смерть мозга человека закономерно и нео­братимо в итоге приводит к биологической смерти. Однако и до наступления биологической смерти, при гибели высших отделов центральной нервной системы человек полностью прекращает существование как социальный индивидуум.

Необходимость констатации смерти мозга до наступле­ния биологической смерти определяется тем, что ряд орга­нов и тканей пригодны для целей трансплантологии лишь при достаточно сохраненной собственной жизнеспособности (например, почки, печень, комплекс сердце-легкие и др.). В ближайшее время после наступления биологической смер­ти такие органы и ткани для трансплантации становятся непригодыми. Доказа­тельствами смерти мозга и необратимости процесса гибели человека следует считать следующие признаки: полное и устойчивое отсутствие сознания; устойчивое отсутствие са­мостоятельного дыхания при отключении аппарата ИВЛ; атония всех мышц; исчезновение любых реакций на внеш­нее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга; устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении; тенденция к гипотензии (80 мм ртутного столба и ниже); спонтанная гипертермия. Приведенные признаки дают ос­нования для констатации смерти мозга, если они сохраня­ются в течение 12 ч и более, а по истечении этого времени на ЭЭГрегистрируется отсутствие спонтанной и вызванной элек­трической активности головного мозга. При невозможности использовать ЭЭГ срок наблюдения за состоянием тела продлевают до 24 ч. Кроме того, способом констатации смерти мозга является объективное установление прекращения кро­вообращения во всех магистральных артериях, обеспечиваю­щих кровоснабжение головы: двух общих сонных и двух по­звоночных. Факт прекращения циркуляции крови по всем магистральным сосудам мозга определяется дважды с интер­валом 30 мин, при этом также устанавливают другие выше­указанные доказательства смерти мозга, возможно без прове­дения ЭЭГ.

Решение о наступлении смерти мозга принимает конси­лиум врачей в условиях учреждения Министерства здраво­охранения Республики Беларусь.