Основные методики извлечения и принципы секционного исследования внутренних органов.

Способ вскрытия трупа и применяемые методики исследований, последовательность изучения внутренних органов определяется исходя из предварительных данных обстоятельств смерти, выявленных повреждений и решаемых задач. Обязательным является иссле­дование полости черепа, грудной и брюшной полостей. Вскры­тие позвоночника и исследование спинного мозга считается обязательным при наличии заболеваний, повреждений либо подозрении на повреждения позвоночного столба, а также при черепно-мозговой травме, транспортной травме, падении с вы­соты. При выявленной травме необходимо рассекать мышцы спины, исследовать лопатки, рассекать мягкие ткани конеч­ностей и исследовать кости.

Оптимальным следует считать последовательное вскрытие и извлечение органов шеи, груди, живота, полости таза, затем вскрытие черепа, извлече­ние головного мозга, а при необходимости последующее рас­сечение и других частей трупа. По ходу исследования эксперт для решения поставленных задач изымает материал для до­полнительных исследований.

Основные способы вскрытия трупа и извлечения внутренних органов:

а) метод Абрикосова: внутренние органы извлекаются и исследуются в пяти топографических комплексах: 1) органы шеи и грудной полости; 2) кишечник; 3) селезенка; 4) пе­чень, желудок, 12-перстная кишка и поджелудочная железа; 5) почки с надпочечниками, мочеточники, органы малого таза.

б) метод Вирхова: каждый орган извлекается и исследует­ся отдельно.

в) метод Киари-Мареша: внутренние органы вскрываются и исследуются на месте, без извлечения из трупа, и только после этого отсекаются и извлекаются для более детального осмотра.

г) метод Лютеля: органокомплекс извлекается единым целым, после эвисцерации органы отсекаются и исследуют­ся отдельно.

д) метод Шора: внутренние органы извлекаются единым целым и исследуются без отделения от органокомплекса. После исследования орган может быть отделен для взвешивания (этот метод используется чаще всего).

Следует отметить, что эксперт, принимая за основу какой-либо указанный метод, отклоняется от него в необходимых случаях в зависимости от поставленных задач исследования.

Ход внутреннего исследования трупа:

1. Труп укладывается на спину, под его лопатки подкладывается подставка. В ходе работы ведется подроб­ный протокол, являющийся разделом "Внутреннее исследо­вание" заключения эксперта.

2. Разрез кожи по средней линии от щито­видного хряща до лонного сочленения, обходя пупок слева (основной используемый разрез), вскрытие брюшной полости путем рассечения брюшины.

3. До средне-подмышечных линий едиными лоскутами с обеих сторон отсепаровываются кожа, подкожная клетчатка и мышцы. На трупах женщин после этого разрезами изнутри исследуются молочные железы.

4. По­перечными разрезами несколько ниже реберной дуги рассека­ются прямые мышцы живота для получения широкого дос­тупа в брюшную полость. Откидывается большой сальник и исследуются брюшная полость и полость таза, оценивается состояние брюшины, определяется наличие посторонней жид­кости, кровоизлияний, степень наполнения мочевого пузыря и др.

5. Вскрывается грудная полость: пере­секаются грудинно-ключичные сочленения, первое ребро воз­ле грудины, затем остальные ребра по хрящевой части на границе с костной. Далее, приподымая грудину, отсепаровываются загрудинные ткани и извлекается грудина с прилежащими частями ребер. Исследуются поверх­ность органов и содержимое плевральной полости. Если имеют­ся спайки между легочной и пристеночной листками плевры, их разделяют. После этого дополнительно отсепаровывается кожа на шее и пересекаются кивательные мышцы в местах прикрепления к грудине и ключицам, устанав­ливается состояние органов и тканей шеи, определяется нали­чие кровоизлияний, целостность сосудов и др.

6. В брюшной поло­сти оценивается состояние брюшины, устанавливается наличие повреждений, посторонней жидкости. По окончании осмотра по­лостей начинается извлечение внутренних органов.

7. Извлечение органов практически повсеместно осуществ­ляется полной эвисцерацией. Под кожей шеи, по внутрен­ней стороне нижней челюсти, пересекается диафрагма дна рта. Эксперт вводит в разрез руку, захватывает и оттягивает вниз язык, при этом ножом движением вниз по позвоночнику пересекаются задняя стенка глотки и мягкие ткани шеи. За­тем пересекаются подключичные сосуды. После этого паль­цы рук под диафрагмой либо над мочевым пузырем вводятся между брюшиной и мышцами спины и осторожно отделяется брюшина вплоть до позвоночника от грудобрюшной диафраг­мы до органов малого таза. Пальцы эксперта опускаются в малый таз, со всех сторон охватывают мочевой пузырь и пря­мую кишку (на трупах мужчин также захватывают предста­тельную железу, женщин - шейку матки и верхнюю часть влагалища). Весь комплекс малого таза как можно ниже пе­ресекается, не повреждая кожу промежности. С обеих сторон пересекается до позвоночника грудобрюшная диафрагма. Дви­жением наружу и вдоль стола извлекается органокомплекс (при затруднениях ножом пересекаются ткани заднего средостенья) и укладывается на стол рядом с трупом задней (спин­ной) поверхностью вверх. Отдельно через паховые кольца (без вскрытия мошонки) могут быть извлечены яички.

В ряде случаев имеет смысл исследовать некоторые орга­ны до извлечения органокомплекса.

Изъятие крови (из полости сердца и сосудов) и мочи (через разрез мочевого пузыря) также следует про­водить до эвисцерации.

8. После извлечения органокомплекса тщательно осматри­вается внутренняя поверхность брюшной, грудной полостей и полости таза. Для исследования целостности ребер рассекаются межреберные промежутки. Для исследования мышц и костей конечностей проводятся длинные продольные раз­резы. Подкожная клетчатка и мышцы спины, лопатки, по­звоночник открываются глубоким рассечением кожи.

9. Первоначально исследуется спинная, а затем и передняя поверхности органокомплек­са, при этом его переворачивание после извлечения из тру­па происходит лишь однократно. Продольными разрезами ножниц вскрываются аорта и отходящие от нее крупные артерии. Измеряется периметр аорты на уровне диафрагмы, на этом уровне аорта пересекается поперек и измеряется расстояние между разошедшимися концами. Вскрываются полые вены. Регистрируется состояние внутренней оболоч­ки вскрытых сосудов, указывается содержимое (кровь, ее свертки и т.п.). Продольным разрезом вскрывается пище­вод, отмечаются его содержимое и состояние слизистой обо­лочки, затем пищевод отсепаровывается от задней поверх­ности трахеи. Осматриваются, при необходимости отсепаровываются, подъязычная кость, вход в гортань, надгортанник, устанавливается состояние хрящей, голосовых связок. Измеряются доли щитовидной железы, оцениваются ее цвет, консистенция, особенности ткани на разрезах. Изучаются паращитовидные железы. Продольным разрезом ножниц рас­секается задняя поверхность трахеи и крупных бронхов, оценивается содержимое и состояние слизистой оболочки. Визуально определяется состояние плевры, ощупываются лег­кие, устанавливаются наложения, кровоизлияния, отложения пигмента под плеврой и др., несколькими разрезами рассека­ется каждая доля, дается характеристика легочной ткани. Отсепаровываются и разрезаются надпочечники, оцениваются их форма, состояние коркового и мозгового вещества. Из жи­ровой капсулы осторожно выделяются почки, определяются их продольный и поперечный размеры, толщина. Рассекают­ся почки фронтальным разрезом от наружного края к воро­там, характеризуются кровенаполнение, особенности лоханок, коркового и мозгового вещества. Пинцетом снимается фиб­розная капсула, оценивается поверхность почек (гладкая, мор­щинистая, наличие подкапсульных кист и их размеры). Ост­роконечными ножницами вдоль рассекаются мочеточники до мочевого пузыря, вскрывается мочевой пузырь и изучается его слизистая оболочка. Указываются объем, цвет и прозрач­ность мочи, наличие конкрементов. При экспертизе трупов мужчин оцениваются форма и размеры предстательной желе­зы, а также ее ткань на разрезах (если извлекали яички, в протокольной части уместно привести их описание: размеры, состояние тканей на разрезе, особенности семенных канати­ков, придатков). При экспертизе трупов женщин исследуется состояние придатков, они рассекаются и описываются их осо­бенности; оцениваются слизистая оболочка извлеченной части влагалища, особенности наружного зева матки (щелевидный, округлый); измеряются матка, длина шейки матки, они рассе­каются, характеризуется состояние тканей (мышечного слоя, слизистой оболочки), содержимое маточной полости (при на­личии).

Органокомплекс переворачивается и начинается исследо­вание его передней поверхности. Вскрывается сердечная со­рочка, указывается состояние внутренней поверхности, нали­чие жидкостей в полости. Измеряются размеры сердца (по оси от основания к верхушке, в поперечном и передне-заднем направлениях в наиболее широкой части) и характеризуется состояние наружной оболочки. Сердце вскрывается. В насто­ящее время большинство методик предусматривает вскрытие сердца по току крови. Надсекается правое ушко, в разрез вводится бранша ножниц и по наружному правому краю рассекается сердце до верхуш­ки. Затем от верхушки по передней поверхности осуществ­ляется рассечение до легочного ствола, разрез продолжается на легочной ствол и его ветви до корня левого легкого (пра­вая легочная артерия до корня правого легкого рассекается после вскрытия восходящей части и дуги аорты). Разрезом вверх из правого предсердия рассекаются полые вены. Надсекается левое ушко, по левому краю сердце рассекается до верхушки, затем по передней поверхности до аорты. Вскры­вается и характеризуется восходящая часть и дуга аорты. Из левого предсердия разрезы осуществляются на легочные вены. Поперечными разрезами через 0,3-0,5 см рассекаются венеч­ные сосуды и их ветви, возможно соединить поперечные раз­резы продольным. Миокард исследуются параллельными раз­резами через всю толщу. При вскрытии сердца в обязатель­ном порядке должны быть охарактеризованы содержимое полостей (жидкая кровь, свертки крови), состояние эндокар­да, особенности клапанов, толщина миокарда желудочков, особенности структур сердца в различных отделах, состоя­ние венечных сосудов (атеросклеротические бляшек на внут­ренней оболочке, тромбы в просветах, сужение просвета и др.). Сердце отделяется и взвешивается. По показаниям (при сердечных пороках и др. заболеваниях) могут быть измерены периметры клапанных отверстий.

При исследовании печени оце­ниваются капсула (гладкая, бугристая), передний край (ост­рый, закругленный), ее измеряют, определяя четыре наибольших размера: поперечный, правой и левой доли в верхне-нижнем направлении, толщину в передне-заднем направлении. Через 1-2 см проводятся параллельные раз­резы через всю толщу вещества печени, характеризуются кровенаполнение сосудов, цвет и рисунок. Осматривается желчный пузырь, который можно вскрыть сразу после ис­следования печени: оцениваются состояние слизистой обо­лочки, наличие и характер камней, измеряется количество желчи, устанавливается ее цвет и консистенция. В случаях когда желчный пузырь вскрывается сразу при исследова­нии печени, проходимость выводящих желчных путей мо­жет быть, оценена на последующих поперечных разрезах.

Измеряется селезенка в трех плоскостях, оценивается кап­сула, рассекается орган. На разрезах определяются наличие соскоба и цвет.

Пересекается ножницами или разделяется осторожно сальник между большой кривизной желудка и поперечно-ободочной кишкой, через образовавшееся отверстие осмат­ривается поджелудочная железа. На разрезах определяются ее строение, цвет, плотность, какие-либо особенности.

Желудок вскрывается вдоль по передней поверхности. С помощью анатомического черпака измеряется количество желудочного содержимого, оценивается его цвет, консистен­ция, наличие какого-либо специфического запаха и пр. Изу­чается рельеф (выраженность складок) и другие особеннос­ти слизистой оболочки (кровоизлияния, язвы, бугристость и др.). Далее по ходу исследуется кишечник. По всей длине вскрываются тонкий и толстый кишечники, характеризуются их содержимое и соответствие содержимого отделам, опреде­ляется цвет слизистой оболочки. При необходимости опреде­лить давность приема пищи перед смертью устанавливается локализация пищевых масс в кишечнике и расстояние от сфинктера привратника.

10. При исследовании позвоночника изучаются позвонки со стороны полостей, затем труп переворачивается спиной вверх. Проводится разрез кожи по средней линии, мягкие ткани вокруг позвоночника отсепаровываются. Распиливаются дужки позвонков с обеих сторон с помощью пилы. Извлекаются выпи­ленные фрагменты позвонков с остистыми отростками. После вскрытия позвоночника пересекаются нервные ко­решки, "конский хвост", затем извлекается спинной мозг. Ножницами рассекается твердая мозговая оболочка, изучаются мягкая мозговая оболочка, спинной мозг снаружи и на поперечных разрезах. Характеризуются целостность струк­тур спинного мозга, наполнение сосудов кровью и другие осо­бенности мягкой мозговой оболочки, соотношение серого и белого вещества и выраженность рисунка "бабочки", особен­ности цвета и консистенции.

При проведении экспертизы при необходимости могут быть извлечены грудная клетка целиком, кости таза, череп и др.

11. После выполнения всей процедуры вскрытия труп заши­вается, максимально восстанавливается первоначальный вид. Органокомплекс и головной мозг помещаются в грудную и брюшную полости, ветошью тампонируют полости таза, чере­па и воссоздают шею. Если при экспертизе были извлечены какие-либо кости, внешний вид частей тела восстанавливает­ся с помощью деревянного либо пластикового протеза. Про­тезом соответствующего цвета восстанавливается и внешний вид глаз, если глазные яблоки изымались для исследователь­ских целей либо как биотрансплантаты.