 |
Психопатологические синдромы
|
|
|
|
(бред высокого происхождения, антагонистический, протектората, величия и т. д.) или бред Котара. К особенностям бреда относится то, что грандиозные последствия переживаемых больным событий или еще не свершены и только ожидаются, или уже имеют место, но вне поля рецепции пациента. Психомоторные расстройства все больше отрываются от содержания бреда и приобретают кататонический налет, проявляясь то психомоторной заторможенностью, то патетическим возбуждением с ускорением речи.
На этапе иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации ориентировка остается двойной. Нарастает отрешенность, начинает превалировать ложная (психотическая) ориентировка в месте, ситуации, окружающих людях, собственной личности. Характерно появление дезориентировки во времени (фантастическое определение даты) и его течении (скачкообразность, замедление, вплоть до полной остановки). Возникает переживание раздвоения собственной личности, перевоплощения в других людей или сказочных героев, инопланетян, животных и т. п. Резко нарастает лабильность выраженных полярных аффективных расстройств. Наиболее характерной особенностью этого этапа является визуализация продукции фантастического воображения, которое из переживания внутреннего, психического, идеаторного, локализованного в субъективном мире пациента переносится в чувственно-перцептивную сферу. Возникают иллюзии, обычно зрительные, их содержание по тематике соответствует фантастическому бреду. Бывают непродолжительные периоды псевдопареидолии, эпизоды ярких мобильных псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин. Больным кажется, что они находятся во дворце, на корабле, в тюрьме, а находящиеся вокруг больные, медперсонал, родственники одеты в фантастические сказочные одеяния, покрыты чешуей, шерстью или волосами. Это сочетается со своеобразным расстройством внимания, которое порой становится скользящим, суженным, недостаточно емким. От-
|
|
|
Глава 3
дельные предметы, события реальной жизни не воспринимаются больным — вещи то вдруг исчезают, то вновь появляются как по волшебству, то как бы покрыты дымкой и выглядят несколько тусклыми, то, наоборот, выделяются яркостью, рельефностью. Грезоподобные бредовые переживания достигают большой образности, чувственной яркости. Так же образны и фантастичны психические автоматизмы. Характерной особенностью является большая пластичность, изменчивать переживаний больных — новые фабулы, фантастические перевоплощения возникают под влиянием отдельных событий и деталей реальной обстановки, ощущений и сновидений. В мышлении начинает преобладать символика, замещающая причинно-следственные связи ассоциаций, ослабляется логическое осмысление. Психомоторные расстройства приобретают четкие черты кататонического торможения (субступор, порой с восковой гибкостью) или возбуждения (экстатического, импульсивного, кататоно-гебефренно-го). При экстатическом (растерянно-патетическом) возбуждении больные принимают вычурно-патетические театральные или скульптурно-монументальные позы, стереотипно манерно танцуют, поют, декламируют. На лице — маска восторга, мистической проникновенности, экстаза, иногда чрезмерной серьезности, не соответствующей господствующему аффекту. Речь непоследовательная, выспренняя.
Для этого этапа характерна частичная конградная амнезия реальных событий, фактов, своего поведения и собственных высказываний при достаточной сохранности воспоминаний о содержании болезненных переживаний.
Для этапа истинного онейроидного помрачения сознания характерно появление алло- и аутопсихической дезориентировки. Реальность, даже в фантастически искаженном виде, как это наблюдалось на предшествующем этапе, перестает восприниматься. Больные полностью отрешены от окружающего мира. Грубо нарушено самосознание. Происходит растворение, дробление, сказочное перевоплощение своего
|
|
|
Психопатологические синдромы
«Я». В фантастических переживаниях больной выступает активным участником разворачивающихся событий. Крайне расстроено представление о пространственно-временных отношениях. Все это отражает грубую дезинтеграцию сознания и его составляющих. Фантастические переживания визуализируются в зрительные псевдогаллюцинации, галлюцинации, иллюзии. Больной полностью погружен в этот сказочно-фантастический мир, становящийся на какое-то время единственной формой его субъективного бытия. Перед «внутренним оком» разворачиваются сказочно-фантастические события. Они сценоподобны и имеют внутренний драматизм. Аффективные расстройства достигают крайней интенсивности (тоска, тревога, экстаз). Грезоподобный бред также крайне образный, чувственный, сказочно-фантастический. Речь становится разорванной, нередки периоды му-тизма. Кататоническая симптоматика достигает максимальной степени выраженности — ступор с зачарованностью, возбуждение с патетикой или экстазом. Ввиду колебания степени выраженности помрачения сознания (мерцание) этот этап обычно непродолжителен. Резко выражена вегетовис-церальная симптоматика. В некоторых случаях она достигает крайней степени, сочетаясь с гектической температурой (фебрильный онейроид). Имеет место конградная амнезия реальных событий, своего поведения, тогда как воспоминания о болезненных переживаниях довольно полны.
На этапе аментивноподобного помрачения сознания с фрагментацией онейроидных переживаний отмечаются особо тяжелые состояния. Симптоматика предыдущего этапа теряет свою целостность, фрагментируется. Дезориентировка становится тотальной, аффективные расстройства приобретают характер растерянности, недоумения, грезоподобные фантастические переживания становятся спутанными, фрагментарными (больными переживается не фантастический сценарий, а отдельные его кадры). Речь становится во все большей степени бессвязной, невнятной, прерывается периода-
|
|
|
7.:ы 215
Глава 3
ми мутизма. Психомоторные расстройства приобретают черты аментивного возбуждения. Вегетовисцеральные симптомы выражены резко, возникает стойкая гипертермия, возможны грубые трофические расстройства, пролежни. Нередко появляются преходящие и мигрирующие неврологические знаки. После выхода из этого этапа наблюдается конг-радная амнезия реальных событий, своего поведения и, частично, болезненных переживаний.
В своем развитии онейроид не всегда достигает шестого или седьмого этапов. Возможно прерывание его динамики на одном из предшествующих. В тех случаях, когда это происходит ка тапе аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации, состояние носит название редуцированного онейроида. Для него характерны выраженные изменчивость и лабильность всей симптоматики, растерянность, а также эпизоды более сложной симптоматики, имеющие структуру четвертого этапа. При редукции онейроид проходит все этапы в обратном порядке, что также может иметь значение для успешного типирования синдрома.
В зависимости от преобладания тех или иных ведущих симптомов в клинической картине онейроида выделяют следующие его формы.
Аффективно-онейроидная форма. С самого начала и до последних этапов довольно четко очерчены полярные аффективные состоянияэ приобретающие значительный удельный вес в структуре синдрома. Бредовые переживания тесно связаны с аффективной патологией, их содержание коррелирует с полюсом аффекта. Кататоническая симптоматика нерезко выражена.
Онейроидно-бредовая форма. На всех этапах наибольший удельный вес принадлежит чувственному образному бреду и психическим автоматизмам. Возможны длительные задержки развития синдрома на этапах аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации и фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Состояния
Психопатологические синдромы
|
|
|
могут быть сходны с аффективно-бредовыми или парафрен-ными синдромами, имеющими острое или подострое течение. В их структуре значительно выражены бред воздействия, структурные нарушения речи и слуховые псевдогаллюцинации. Эта форма синдрома имеет наибольшую продолжительность с постепенным медленным усложнением и таким же медленным обратным развитием.
Кататоно-онейроидная форма. Наибольший удельный вес в структуре симптоматики занимает кататоническая, как правило, появляющаяся довольно рано. Достаточно быстро ка-татонические симптомы приобретают синдромальную завершенность и значительную экспрессивность. Развитие этой формы синдрома отличается выраженностью вегетовисце-ральных расстройств и наибольшей остротой, в связи с чем бывает трудно типировать отдельные этапы ее становления.
Описанная выше динамика онейроидного синдрома наиболее характерна для рекуррентной и шубообразной шизофрении, фебрильной кататонии, шизоаффективных психозов. Онейроидное помрачение сознания может иметь место при эпидемических и ревматических энцефалитах, эпилептических и послеродовых психозах, однако указанная этапность при них может не соблюдаться.
Делириозное (галлюцинаторное) помрачение сознания. Ведущие симптомы — аллопсихическая дезориентировка при сохранении ориентировки в собственной личности и истинные зрительные галлюцинации. Обязательные симптомы — эмоциональное напряжение (страх, боязнь, тревога, заинтересованность), острый чувственный бред, гал-люцинаторно-бредовый вариант психомоторного возбуждения. Содержание обязательных симптомов связано с содержанием зрительных галлюцинаций. При.делирии имеет место частичная конградная амнезия реальных событий, тогда как болезненные переживания затем вспоминаются довольно неплохо. В симптомокомплекс делирия включены довольно обильные вегетовисцеральные симптомы. В качестве фа-
7*
Глава 3
культативных симптомов могут выступать: парестезии, сене-стопатии, иные галлюцинации (слуха, тактильные, ротогло-точные и пр.). Делирий имеет три этапа.
На первом этапе — инициальном — начальные признаки дезориентировки возникают параллельно с нарастающими расстройствами сна и проявляются при частых пробуждениях в виде эпизодов, во время которых больные не сразу осознают отличие кошмарных сновидений от реальности. Появляются наплывы образных, четких воспоминаний, чувственно ярких, подробных, детальных представлений без их визуализации. Постоянным симптомом является психическая гиперестезия, что сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, раздражительностью, нарастающей общей возбудимостью, суетливостью, отвлекаемостью внимания. Больные становятся говорливыми, речь ускорена. Последнее иногда доходит до непоследовательности и бессвязности. Характерно возникновение и усиление симптоматики в вечерне-ночное время.
|
|
|
На втором этапе — иллюзорных расстройств (пределириоз-ном) — в вечерне-ночное время отмечают удлиняющиеся периоды аллопсихической дезориентировки, которые чередуются с более длительными спонтанными прояснениями сознания — «люцидными окнами». Последние особенно часто возникают в дневное время. Одновременно с дезориентировкой появляются зрительные иллюзии, нередко парейдо-лические. Их выраженность коррелирует с глубиной дезориентировки. По мере утяжеления состояния появляются гипногагические зрительные галлюцинации. Все это сочетается с усилением симптоматики предыдущего этапа — эмоционально-гиперэстетических расстройств, речевого и психомоторного возбуждения, отвлекаемое™ внимания, расстройств сна.
На третьем этапе истинных галлюцинаций (истинный делирий) выраженной степени достигает аллопсихическая дезориентировка при сохранении самосознания. Однако вначале еще
Психопатологические синдромы
могут периодически спонтанно возникать, особенно в дневное время, непродолжительно, до нескольких часов, «люцид-ные окна» с восстановлением ориентировки, критического отношения к болезни. Такое углубление расстроенного сознания сопровождается утяжелением перцептивных расстройств — появляются истинные зрительные галлюцинации, «видимые» больными вначале наряду с реальными предметами и среди них. Содержание галлюцинаций сценоподобно, имеет динамическую, развивающуюся фабулу. По мере углубления делирия исчезают люцидные промежутки, галлюцинирование становится непрерывным, возникает галлюцинаторная загруженность. При этом психопатологические феномены становятся основным или даже единственным содержанием сознания, тогда как реальность почти или полностью не проникает в него, что может привести к несчастью. Так, больной может выйти из комнаты через окно многоэтажного дома. При делирии пациенты являются заинтересованными зрителями разворачивающихся перед ними картин. Содержание зрительных галлюцинаций отражается в содержании напряженного чрезвычайно лабильного аффекта, образного чувственного бреда и психомоторного возбуждения. Мимика экспрессивна, соответствует содержанию аффекта, галлюцинаций и бреда. Речь ускорена, непоследовательна, нередко приобретает черты бессвязности. На пике состояния довольно часто, помимо зрительных, появляются слуховые, гаптические, вестибулярные, обонятельные галлюцинации. Для этих факультативных симптомов характерны недостаточная четкость, неполная завершенность, эпизодичность и связь их содержания с содержанием зрительных галлюцинаций.
Регресс делирия может быть или критическим, или лити-ческим. Критический вариант выхода из делирия обычно происходит через глубокий и длительный критический сон, после пробуждения от которого сознание проясняется и обнаруживается астеническая симптоматика. При литическом варианте делирий проходит все этапы в порядке, обратном его
Глава 3
развитию. После выхода из делирия остается астенический синдром, в некоторых случаях резидуальный бред. Синдромотак-сис при делирии может быть с выходом в Корсаковский синдром, хронический галлюциноз, психоорганический синдром, хронический параноид, например, бред ревности.
Когда клиническая картина включает признаки только первого этапа, то такое состояние носит название предели-рий. Если развитие делирия доходит до второго этапа, состояние квалифицируется как абортивный делирий. Разновидностью последнего является гипногагический делирий, при котором преобладают гипногагические зрительные галлюцинации. Абортивный делирий следует отличать от транзитор-ного, при котором симптоматика характеризуется синдро-мальной завершенностью структуры третьего этапа, но развивается довольно бурно, быстро, длится кратковременно. Выход, как правило, через критический сон.
При особо тяжелом течении заболевания может наблюдаться мусситирующий делирий. Дезориентировка становится тотальной, «люцидные окна» исчезают, зрительные галлюцинации фрагментируются, пропадает их сценообразность и динамизм, нарастает растерянность, сменяющаяся отрешенностью. Речь становится невнятной, тихой, монотонно-бормочущей, как правило, бессвязной. Возбуждение приобретает бессмысленный характер, становится однообразным, ограничиваясь пределами постели. Отмечается корфология — стереотипные обирающие движения. Резко нарастает выраженность таких факультативных симптомов, как тактильные и ротоглоточные (ощущение во рту инородного тела, волос и пр.) галлюцинации. Появляются нейровегетативные расстройства — гипертермия, миоклонические и фибриллярные подергивания мышц, тремор, гипергидроз, тахикардия, та-хипноэ, колебания АД, тяжелые расстройства сна и пр. По мере утяжеления состояние может перейти в сопор или кому. После выхода из мусситирующего делирия отмечается полная конградная амнезия и выраженная астения.
Психопатологические синдромы
Существует еще одна форма делирия — профессиональный делирий. Его суть в том, что содержанием всех ведущих и обязательных симптомов является профессиональная обстановка и деятельность пациента. Он убежден, что находится на своем производстве или в учебном заведении, а его поступки, действия, пантомимика и речь соответствуют служебной деятельности.
Делирий — одна из наиболее часто встречаемых реакций экзогенного типа. Он может иметь место при интоксикациях лекарственных (антидепрессанты, стимуляторы, атропннопо-добные вещества и пр.), промышленных (например, тетра-этилсвинец), при алкоголизме, наркомании и токсикомании (циклодоловой, органическими растворителями и пр.), при инфекционных и некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани злокачественной опухоли, обширные инфаркты, гематомы и т. п.), менингоэнцефалитах и сосудистых поражениях головного мозга.
В зависимости от этиологического фактора содержание галлюцинаций может иметь некоторую специфичность. Так, при алкогольном и кокаиновом делирии возникают чаще зоо-псии и галлюцинации питейного содержания, при отравлении опиатами отмечаются микропсии, тетраэтилсвинцом — ротоглоточные галлюцинации, органическими растворителями — галлюцинации фантастического содержания. При сосудистых поражениях наблюдаются галлюцинаторные образы обыденного, бытового содержания (состояние напоминает профессиональный делирий).
Аментивное помрачение сознания (аменция) — спутанность сознания, наиболее глубокое непароксизмаль-ное помрачение сознания. Сутью аменции является глубокая тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, что проявляется такими ведущими симптомами, как грубая тотальная (алло- и аутопсихическая) дезориентировка, выраженное нарушение активного внимания с его резкой от-
Глава 3
влекаемостью, принимающей характер гиперметаморфоза, инкогеренция мышления, а также психомоторное бесцельное возбуждение, доходящее нередко до степени яктации (хаотичное метание с дискоординированными движениями и гиперкинетические подергивания мышц). Больной, как правило, не покидает постели. Возбуждение порой прерывается обездвиженностью. Обязательные симптомы — растерянность, недоумение, эмоциональная лабильность с резкой сменой периодов страха, тревоги, печали, экзальтации, эпизоды изменчивых по содержанию зрительных и слуховых галлюцинаций, фрагментарный, с изменчивой фабулой образный чувственный бред. Бред и галлюцинации в поведении отражения почти не находят. Аменция сопровождается полной конградной амнезией. Большую выраженность имеют висцеровегетативные и соматофизические расстройства, вплоть до выраженного психофизического истощения. В развитии аменции выделяются три этапа.
Первый этап — этап предвестников — характеризуется набором неспецифических признаков, основной сущностью которых является нарастающая по тяжести астения. Дезориентировка на этом этапе отсутствует. На фоне углубляющихся нарушений внимания (отвлекаемость, истощаемость) возникают периоды сбивчивой, непоследовательной, несколько ускоренной речи, что сочетается с эмоционально-гиперэстетическими расстройствами (психическая гиперестезия, раздражительность, мрачность, эмоциональная лабильность) и предчувствием надвигающейся катастрофы («страх сойти с ума»). Больные становятся суетливыми, продуктивность их деятельности снижается. Вегетативные расстройства проявляются периодами головокружения, цефалгиями, парес-тезиями, сенестопатиями, чувством прилива жара к голове, разнообразными нарушениями сна, кошмарными сновидениями и пр. Описанные расстройства постепенно нарастают. Длительность этого этапа обычно не превышает нескольких дней.
Психопатологические синдромы
Центральным признаком второго этапа — собственно амен-ции — является неспособность к психическому синтезу даже в самой элементарной форме. Отражение окружающего и самого себя теряет целостность, возникает грубая дезориентировка в месте, времени, ситуации, окружающих лицах и в собственной личности. Резко нарушается внимание, исчезает его устойчивость, появляется выраженная отвлекаемость, достигающая степени гиперметаморфоза. Мышление становится инкогерентным, проявляется бессвязным речевым возбуждением, которое может приобретать вид «скачки идей», а затем «словесного салата». Аффект растерянности становится резко выраженным, появляется недоуменность, эмоциональная лабильность. Бред образно-чувственный, фрагментарный, изменчив по содержанию. Деятельность бесцельна, хаотична, может дойти до яктации. Отмечаются почти полная бессонница и прогрессирующее психофизическое истощение с быстрым снижением веса.
Третий этап — выход из аменции — имеет литический характер. Постепенно восстанавливаются ориентировка и грамматический строй речи. Наиболее длительны нарушения внимания (истощаемость активного внимания, отвлекаемость). Постепенно исчезают бред, галлюцинации, аментивное возбуждение. Обнаруживается полная конградная амнезия второго и, частично, первого этапов. Возникает выраженная соматопсихическая астения. Следует учитывать, что при особо тяжелом течении аменция может смениться комой. В ряде случаев после выхода из аменции формируется психоорганический синдром.
Аменция встречается при обострениях затяжных или хронических астенизирующих соматических заболеваний, например, на фоне генерализации туберкулезного процесса, при присоединении к хроническому соматическому астенизирующему заболеванию интеркуррентной инфекционной патологии (гриппа, рожи, сепсиса), в остром периоде энцефалитов, в частности гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.
Глава 3
|
|
|
