Методы обеспечения проходимости дыхательных путей

Уровни непроходимости:

· обструкция на уровне носовых ходов:

Может быть обусловлена отеком слизистой оболочки, переломом костей носа, опухолями в полости носа, или инородными телами и т. д.

· на уровне рта, глотки и гортани:

Наиболее частая причина обструкции - западение языка. Если больной лежит на спине и у него снижен мышечный тонус, то язык западает и опускает надгортанник, вход в трахею закрывается.

· на уровне трахеи и крупных бронхов:

Отек или спазм различного происхождения, а также сдавление извне.

· обструкция периферических дыхательных путей:

Отек или спазм различного происхождения, а также сдавление извне

Методы обеспечения проходимости:

· удаление инородных тел

Тактика:

− открыть рот и не давать ему закрыться, поместив между челюстями свернутый носовой платок, бинт и т.д.

− придать больному правильное положение на боку или животе, чтобы предотвратить западение языка и облегчить эвакуацию содержимого полости рта. Быстро очистить ротоглотку, что можно сделать двумя пальцами, обернутыми материей, удалив крупные инородные тела - землю, песок, пищевые массы и т. д.

− прием Геймлиха - обнять пострадавшего сзади за грудную клетку и резко её сдавить, воздействуя на диафрагму: потоком воздуха изнутри может прочистить дыхательные пути; ребёнка можно поднять за ноги и потрясти вниз головой.

При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий – трахеотомия, коникотомия, бронхоскопическая санация.

Среди инородных тел особенно опасны:

1) рвотные массы, при попадании которых происходит раздражение и воспаление слизистых оболочек

2) кровь, которая может поступать из полостей рта и носа, или из бронхиальных сосудов, и которая сворачивается, закупоривая их.

Наличие этих инородных тел особенно опасно у пострадавших, которые не могут откашляться.

· Тройной прием Сафара - в первую очередь нужно вывести вперед нижнюю челюсть. Сначала давлением больших пальцев на подбородок ее смещают в направлении ног, затем при помощи трех пальцев, помещенных на углах челюсти, ее выдвигают вперед. При этом дно полости рта и связанные с ним корень языка и надгортанник смещаются кпереди, открывая гортань. Одновременное переразгибание головы делает этот прием более эффективным. Он нетравматичен и не требует каких-либо приспособлений, о его эффективности судят по восстановлению дыхания.

· Введение ротовых и носовых воздуховодов - позволяет поддержать проходимость на уровне глотки, т.к. препятствует западению языка. Атравматичному введению орофарингиального воздуховода помогает применение шпателя, изогнутого под углом при этом язык больного, лежащего на спине, отодвигают вперед вверх и воздуховод вкладывают в ротоглотку. Для предупреждения возможного ларингоспазма и рвотных движений надо сделать, чтобы воздуховод не касался задней стенки глотки и надгортанника, а также смазать воздуховод мазью, содержащей анестетик

· Интубация трахеи - выполняют через рот (оротрахеальная) или через нос (назотрахеальная). Интубация трахеи проводится с целью проведения ИВЛ, изоляции дыхательных путей для предупреждения аспирации, облегчения туалета дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов дренирования мокроты. Для плановых целей целесообразнее назотрахеальная интубация, так как уменьшается дискомфорт, облегчается глотание и гигиеническая обработка рта, надежнее фиксация трубки.

Интубацию трахеи проводят с помощью ларингоскопа. Голова разгибается в позвоночно-затылочном сочленении, клинок ларингоскопа вводится в рот, отодвигая язык вверх и чуть влево, чтобы увидеть первый ориентир - язычок мягкого неба, продвигая вперед клинок, ищут второй ориентир - надгортанник, обнажают голосовую щель, в которую вводят интубационную трубку движением от угла рта (чтобы не закрыть поле зрения). Глубину введения удобно контролировать по герметизирующей манжете: у взрослого ее проксимальный край должен углубляться в трахею на 1 см за голосовую щель. При назотрахеальной интубации трубку вводят вначале через ноздрю до уровня носоглотки и затем направляют в голосовую щель с помощью интубационных щипцов или корнцанга под прямым ларингоскопическим контролем.

Если интубация трахеи не удается при ларингоскопическом контроле, то можно воспользоваться ларингеальной маской, либо интубировать трахею вслепую, либо осуществить ретроградную интубацию.

Интубацию трахеи вслепую: для этого 2 и 3 пальцы вводят в глотку; 3 пальцем поднимают надгортанник, а 2 палец вводят в пищевод, интубационную трубку продвигают в трахею. Ретроградная интубация - пунктируют трахею в области перстнещитовидной мембраны толстой иглой, направленной к голосовой щели; через иглу вводят леску-мандрен, которая сквозь голосовую щель попадает в глотку и рот; по этой леске интубационную трубку проводят в трахею, а леску удаляют.

· коникотомия, трахеотомия

Коникотомия: смысл операции в том, чтобы разрезать или просто проткнуть связку которая соединяет щитовидный и перстневидный хрящи трахеи. Чтобы найти щитоперстневидную связку, не задумываясь положите указательный палец на выпуклость щитовидного хряща и скользите по шее вниз. Выпуклость начнёт уменьшаться, а затем палец скользнёт в небольшое углубление и снова пойдёт вверх. Именно это углубление и есть щитоперстневидная связка, а следующий подъём пальца отметит начало перстневидного хряща. Именно это углубление и надо прорезать или протыкать, скальпель с успехом может заменить любой острый предмет Сложно рекомендовать что либо вне конкретной ситуации, просто поройтесь в карманах, сумочке, портфеле, осмотритесь кругом и т. п. Главное - не растеряться! Можно прокалывать отверстие при помощи толстой иглы для инъекций. Точно так же, через кожу щитопертневидную связку можно перфорировать обломком той же шариковой ручки. Не бойтесь потекшей крови, не бойтесь внести инфекцию - смерть гораздо хуже заражения крови.

После рассечения связки надо не дать ей снова сомкнуться и раздвинуть её края чем-либо, лучше всего вставить всё, что имеет вид трубки, причём диаметр отверстия не имеет существенного значения - для поддержания жизни человеку в состоянии покоя необходимо всего 200 мл кислорода в минуту. В воздухе процент кислорода составляет от 16 до 20%.

Трахеотомия (трахеостомия) - применяется для устранения обструкции на уровне гортани и выше, при проведении многосуточной ИВЛ, для профилактики аспирации и проведения туалета дыхательных путей, при бульбарных расстройствах с нарушением глотания и кашля. Если есть возможность, то трахеостомию лучше выполнять на фоне эндотрахеальной интубации. На уровне 2-3 колец трахеи делают поперечный разрез кожи с рассечением поверхностной мышцы шеи до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещают вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня 4 кольца трахеи. Глубокую фасцию рассекают продольно с тупым и острым обнажением 2 и 3 колец, остановкой кровотечения и, если это необходимо, пересечением перешейка щитовидной железы между двумя зажимами. Если есть возможность сместить перешеек вверх или вниз, то нет необходимости его пересечения. Соблюдать осторожность в повреждении сосудов и нервов, отводя их в стороны. Рассекать кольца трахеи лучше по Бьорку: в передней стенке трахеи выкраивают языкообразный лоскут с верхушкой, направленной краниально. Лоскут отгибают книзу, а его верхушку вшивают в нижний угол раны. Удобство этого приема состоит в том, что смена канюли осуществляется проще, т.к. трахея фиксирована в ране. Если необходимость в трахеостомии отпадает, то лоскут вшивается на старое место, что надежнее герметизирует трахею.Трахеостома требует тщательного ухода: частая антисептическая обработка, увлажнение, согревание и обеззараживание вдыхаемого воздуха, удаление мокроты.

· противоотечная, спазмолитическая, противовоспалительная терапия

Проводится после восстановления проходимости дыхательных путей уже в более спокойной обстановке. Основными направлениями являются:

1. Нормализация ВЭБ и КОС;

2. Улучшение дренирования мокроты:

а) Методы, улучшающие реологические свойства мокроты:

− аэрозольная терапия

− трахеальная инстилляция.

б) Методы, улучшающие активность слизистой оболочки дыхательных путей:

− аэрозольная терапия противовоспалительными средствами, увлажнителями и сурфактантами;

− увлажнение, согревание и обеззараживание вдыхаемого воздуха;

− инфузионная гидратация.

в) Методы, стабилизирующие стенку дыхательных путей:

− применение бронхолитиков аэрозольным, в/в, и энтеральным путем;

− режим спонтанной вентиляции с ПДКВ.

г) Методы, способствующие удалению мокроты:

− постуральный дренаж;

− вибрационный, перкуссивный и вакуумный массаж;

− увеличение внутрилегочного давления, повышающее коллатеральную вентиляцию;

− стимуляция и имитация кашля;

− бронхиальный лаваж

− отсасывание мокроты.

3. Антибактериальная терапия.