 |
Бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева (тбд)
|
|
|
|
Бронхоскопия может применяться с диагностической и лечебной целями (туалет ТБД, промывание бронхов, удаление инородных тел и т.д.)
Показания для лечебной бронхоскопии:
1. Избыточная слизе- или секретопродукция в дыхательных путях
2. Очень вязкая и густая мокрота
3. Аспирационный синдром
4. Необходимость удаления слизистых (гнойных) «пробок» или инородных тел
5. Аускультативное ослабление дыхания с одной из сторон легких после исключения неправильного стояния эндотрахеальной трубки и пневмо- и гидроторакса.
Процедура выполняется под местной или общей анестезией. В том и другом случае производится премедикация (атропин, промедол) за 30-40 минут до исследования. Процедуру выполняют после преоксигенации 100% кислородом в течение 2-3 минут. Для общего обезболивания используют обычно тиопентал-натрия, осуществляют релаксацию и проводят ИВЛ. По мере введения бронхоскопа анестезируют область бифуркации трахеи смазыванием или распылением анестетика. При ухудшении состояния больного манипуляцию немедленно прекращают.
Бронхоскопическая санация с лаважом: после введения бронхоскопа отсасывают содержимое бронхов и берут секрет для бактериологического исследования. Затем поочередно в правый и левый бронхи через катетер вливают по 5-10 мл теплого физиологического раствора, к которому можно добавить 4% раствор гидрокарбоната, ферменты. Затем через катетер влитый раствор отсасывают. Полностью отсосать влитый раствор не удается, поэтому больному целесообразно придать положение для постурального дренажа. Раствор вливают в каждый бронх 4-8 раз, пока промывные воды не станут чистыми. Перед каждым вливанием делают перерыв не менее чем на 2-3 минуты, во время которых производят полноценную вентиляцию легких.
|
|
|
Санация ТБД:
Показания:
· хаотичные кашлевые движения пациента;
· видимая мокрота через прозрачную стенку эндотрахеальной трубки;
· появление крупнопузырчатых хрипов при аускультации над областью трахеи;
· увеличение пикового давления при объемной вентиляции.
Последовательность действий:
· Аспирационный катетер подсоединяют к щлангу вакуумного отсоса;
· Устанавливают отрицательное давление (70-100 см водного столба);
· Коннектор эндотрахеальной (трахеостомической) трубки отсоединяют от дыхательного контура;
· Катетер осторожно вводят в эндотрахеальную (трахеостомическую) трубку. Почувствовав препятствие, насильно не продвигают, а наоборот вытягивают обратно на 1-2 см;
· Закрывают пальцем отверстие в основании катетера и медленно извлекают его из трубки. При этом и происходит удаление секрета и мокроты. Длительность процедуры не более 10-15 секунд;
· В процессе санации длительность отсоединения больного от респиратора не должна превышать 1 минуту.
· Если в процессе санации аспирируется очень густая слизь, то рекомендуются внутритрахеальные инстилляции 5-8 мл физраствора с последующей его аспирацией.
· По окончании процедуры продолжают ИВЛ 100% кислородом в течении 2-3 минут, после чего возвращаются к предыдующей концентрации О2.
Осложнения санации трахеи:
· Гипоксемия;
· Брадикардия, остановка сердечной деятельности;
· Тахикардия, аритмия сердца;
· Травмирование слизистой оболочки трахеи;
· Бронхоспазм;
· Артериальная гипертензия, повышение ВЧД;
· Инфекционные осложнения.
Асфиксия
Асфиксия - критическое состояние организма, связанное с возникшим недостатком кислорода и накоплением углекислоты в организме. Различают остро возникшую асфиксию с быстрым нарушением функций дыхания, кровообращения, центральной нервной системы и подострую с постепенным нарушением функции внешнего дыхания и гемодинамики, а также обтурационную и странгуляционную асфиксии. Симптомами остро развившегося нарушения внешнего дыхания являются признаки гипоксии: одышка, цианоз, ортопноэ, тахикардия. Вместе с тем возникают и признаки гиперкапнии - накопление избытка углекислого газа, которое сопровождается ацидозом.
|
|
|
Причины:
1) нарушения центральной регуляции дыхания;
2) нарушения функций дыхательных мышц, мотонейронов шейного и грудного отделов спинного мозга, нервов;
3) нарушения целостности и подвижности грудной клетки - так называемая травматическая асфиксия, вызванная сдавлением грудной клетки, живота с повышением внутригрудного давления;
4) нарушения транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях "кровяными" ядами (окись углерода, метгемоглобинообразователи)
5) обструктивные расстройства - нарушения проходимости дыхательных путей: а) обтурация дыхательных путей инородными телами, мокротой, кровью (при легочных кровотечениях), рвотными массами, околоплодными водами; б) механические препятствия доступу воздуха при сдавлении извне (повышение, удушение); в) острое развитие стеноза верхних дыхательных путей при аллергических отеках гортани, голосовых связок; г) опухолевые процессы дыхательных путей; д) нарушения акта глотания, паралич языка с его западением; е) обтурация дыхательных путей, которая может сопровождать острые фаринготрахеобронхиты, острые трахеобронхиты, тяжелые приступы бронхиальной астмы; ж) фарингеальные и ларингеальные параличи с явлениями гиперсекреции и отека голосовых связок; з) ожоги гортани с развитием отека;
6) рестриктивные расстройства - нарушения податливости (растяжимости) легочной ткани, которые приводят к уменьшению дыхательной поверхности легких: а) острые пневмонии; б) ателектаз легких; в) спонтанной пневмоторакс; г) экссудативный плеврит; д) отек легких; е) массивная тромбоэмболия легочной артерии.
Симптомы.
Причины асфиксии разнообразны, но основным признаком ее является нарушение акта дыхания.
Принято различать несколько фаз асфиксии. Первая фаза характеризуется усиленной деятельностью дыхательного центра. Наблюдается повышение артериального давления, учащение и усиление сердечных сокращений. Удлинен и усилен вдох (инспираторная одышка). Больные отмечают головокружение, потемнение в глазах, возбуждены. Наблюдается выраженный цианоз. Вторая фаза характеризуется урежением дыхания, нередко сопровождающимся усиленным выдохом (экспираторная одышка) и значительным замедлением сердечных сокращений, артериальное давление постепенно снижается, отмечается акроцианоз. Третья фаза характеризуется временным (от нескольких секунд до нескольких минут) прекращением активности дыхательного центра, в это время артериальное давление значительно снижается, угасают спинальные, глазные рефлексы, наступает потеря сознания, развивается гипоксическая кома. Четвертая фаза проявляется редкими глубокими судорожными "вздохами" - так называемое терминальное (агональное) дыхание, продолжающееся несколько минут.
|
|
|
Тяжелыми осложнениями, возникающими при асфиксии, являются фибрилляция желудочков сердца, отек мозга и легких, анурия. С развитием асфиксии зрачки сужены, затем они расширяются, при остановке дыхания зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют.
Общая продолжительность асфиксии (от ее начала до наступления смерти) может колебаться в широких пределах, при внезапном прекращении легочной вентиляции длительность асфиксии составляет не более 5-7 мин.
У больных бронхиальной астмой асфиксия развивается при астматическом состоянии. Асфиксия может возникнуть внезапно и быстро прогрессировать после контакта с аллергенами, особенно при введении лекарственных препаратов. Асфиксия может развиться и постепенно. При нарастающей дыхательной недостаточности появляются признаки гипоксически-гиперкапнической комы.
Неотложная помощь.
При наличии обтурационного синдрома необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, освобождая их от слизи, крови, рвотных масс. Оказание помощи начинают с дренажа наклонным положением тела. Для восстановления проходимости дыхательных путей следует выполнить прием Сафара. Для удаления инородного тела из области голосовой щели пользуются приемом Геймлиха. В дальнейшем производят бронхоаспирацию с помощью катетера с отсасыванием жидкого содержимого. После удаления содержимого проводят неаппаратное искусственное дыхание, а в случае необходимости переводят на аппаратное дыхание. Больного госпитализируют с продолжением искусственного аппаратного дыхания.
|
|
|
При нарастающей асфиксии показана срочная интубация с помощью ларингоскопа, а иногда и трахеостомия. При наличии инородных тел в гортани, трахее интубация может усугубить асфиксию, поэтому производят трахеостомию с последующей срочной госпитализацией.
При острых нарушениях внешнего дыхания вследствие острых гемодинамических расстройств, поражения дыхательного центра, а также поражения дыхательных мышц, немедленно производят вспомогательную вентиляцию легких с последующим переводом больного на управляемое аппаратное искусственное дыхание.
При острой дыхательной недостаточности, развившейся вследствие тяжелых гемодинамических расстройств с развитием острой сердечной недостаточности, вводят сердечные гликозиды (0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно в 20 мл 40% раствора глюкозы). Для расслабления мускулатуры бронхов вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При коллапсе внутривенно капельно вводят 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250-500 мл 5% раствора глюкозы и глюкокортикостероиды - преднизолон (90-120 мг внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида). При отеке легких вводят быстродействующие диуретические препараты - лазикс (40-80 мг внутривенно). При обильных кровопотерях переливают 250-500 мл одногруппной крови, 400-800 мл раствора полиглюкина или другие кровезамещающие растворы.
В случае развития асфиксии у больного бронхиальной астмой показано внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в изотоническом растворе натрия хлорида (15-20 мл). Показано внутривенное капельное введение стероидных гормонов: преднизолона – 90-120 мг, гидрокортизона - 125 мг, дексазона - 8 мг, метилпреднизолона - 40-80 мг. Инфузионная терапия должна быть достаточно интенсивной. Для борьбы с обезвоживанием организма объем жидкости, вводимые внутривенно, должен достигать 1-1,5 л. Для борьбы с респираторным ацидозом показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия - 200 мл внутривенно капельно. Если при проведении указанных терапевтических мероприятий признаки асфиксии прогрессируют, показана искусственная вентиляция легких.
|
|
|
Странгуляционная асфиксия – ОДН, возникающая в результате механического пережатия шеи.
Этиология – суицид или несчастный случай.
Патогенез включает 4 компонента:
1. Механическое сдавление шеи петлей вызывает смещение и прижатие языка к задней стенке глотки, блокируются дыхательные пути. Быстро нарастает цианоз, артериальная и венозная гипертензия, тахикардия. Человек теряет сознание, возникают судороги, непроизвольное мочеиспускание. АД снижается, наступает остановка дыхания и смерть.
2. Пережатие вен шеи на фоне сохраненной проходимости артерий сопровождается переполнением венозной кровью сосудов головного мозга, увеличивается внутричерепное давление.
3. Механическая травма каротидного синуса дает рефлекторные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.
4. Возможно механическое повреждение позвоночника и спинного мозга.
Клиника: сознание – от спутанного до полного отсутствия, кожа бледная, акроцианоз/цианоз. Характерен судорожный синдром с напряжением мышц спины и конечностей, непроизвольное моче- и калоотделение. Зрачки расширены, без реакции на свет, нистагм, на внутренней поверхности век и склер – мелкоточечные кровоизлияния. Сердечно-сосудистая система - гипертензия до 200 мм Hg и более или гипотензия и брадикардия (смертность в этом случае в 3 раза больше).
Неотложная помощь:
1. догоспитальный этап: купирование судорожного синдрома (2-4 мл диазепема, при необходимости повторить), проведение патогенетической терапии (спазмолитики, диуретики, р-р гидрокарбоната натрия) – если эвакуация превышает 30-40 минут.
P.S. Дыхательные аналептики повышают потребность коры головного мозга в кислороде, поэтому в данной ситуации их использование может усугубить ишемию и вызвать или усилить судороги.
2. госпитальный этап:
− купирование судорог,
− проведение ИВЛ (при ДН II и III ст.),
− купирование отека головного мозга,
− коррекция КОС и ВЭБ,
− антибиотикотерапия,
− ГБО при гипоксической энцефалопатии,
− симптоматическая терапия.
|
|
|
