Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева (тбд)




Бронхоскопия может применяться с диагностической и лечебной целями (туалет ТБД, промывание бронхов, удаление инородных тел и т.д.)

Показания для лечебной бронхоскопии:

1. Избыточная слизе- или секретопродукция в дыхательных путях

2. Очень вязкая и густая мокрота

3. Аспирационный синдром

4. Необходимость удаления слизистых (гнойных) «пробок» или инородных тел

5. Аускультативное ослабление дыхания с одной из сторон легких после исключения неправильного стояния эндотрахеальной трубки и пневмо- и гидроторакса.

Процедура выполняется под местной или общей анестезией. В том и другом случае производится премедикация (атропин, промедол) за 30-40 минут до исследования. Процедуру выполняют после преоксигенации 100% кислородом в течение 2-3 минут. Для общего обезболивания используют обычно тиопентал-натрия, осуществляют релаксацию и проводят ИВЛ. По мере введения бронхоскопа анестезируют область бифуркации трахеи смазыванием или распылением анестетика. При ухудшении состояния больного манипуляцию немедленно прекращают.

Бронхоскопическая санация с лаважом: после введения бронхоскопа отсасывают содержимое бронхов и берут секрет для бактериологического исследования. Затем поочередно в правый и левый бронхи через катетер вливают по 5-10 мл теплого физиологического раствора, к которому можно добавить 4% раствор гидрокарбоната, ферменты. Затем через катетер влитый раствор отсасывают. Полностью отсосать влитый раствор не удается, поэтому больному целесообразно придать положение для постурального дренажа. Раствор вливают в каждый бронх 4-8 раз, пока промывные воды не станут чистыми. Перед каждым вливанием делают перерыв не менее чем на 2-3 минуты, во время которых производят полноценную вентиляцию легких.

Санация ТБД:

Показания:

· хаотичные кашлевые движения пациента;

· видимая мокрота через прозрачную стенку эндотрахеальной трубки;

· появление крупнопузырчатых хрипов при аускультации над областью трахеи;

· увеличение пикового давления при объемной вентиляции.

Последовательность действий:

· Аспирационный катетер подсоединяют к щлангу вакуумного отсоса;

· Устанавливают отрицательное давление (70-100 см водного столба);

· Коннектор эндотрахеальной (трахеостомической) трубки отсоединяют от дыхательного контура;

· Катетер осторожно вводят в эндотрахеальную (трахеостомическую) трубку. Почувствовав препятствие, насильно не продвигают, а наоборот вытягивают обратно на 1-2 см;

· Закрывают пальцем отверстие в основании катетера и медленно извлекают его из трубки. При этом и происходит удаление секрета и мокроты. Длительность процедуры не более 10-15 секунд;

· В процессе санации длительность отсоединения больного от респиратора не должна превышать 1 минуту.

· Если в процессе санации аспирируется очень густая слизь, то рекомендуются внутритрахеальные инстилляции 5-8 мл физраствора с последующей его аспирацией.

· По окончании процедуры продолжают ИВЛ 100% кислородом в течении 2-3 минут, после чего возвращаются к предыдующей концентрации О2.

Осложнения санации трахеи:

· Гипоксемия;

· Брадикардия, остановка сердечной деятельности;

· Тахикардия, аритмия сердца;

· Травмирование слизистой оболочки трахеи;

· Бронхоспазм;

· Артериальная гипертензия, повышение ВЧД;

· Инфекционные осложнения.

Асфиксия

Асфиксия - критическое состояние организма, связанное с возникшим не­достатком кислорода и накоплением углекислоты в организме. Различают остро возникшую асфиксию с быстрым нарушением функций дыхания, кровооб­ращения, центральной нервной системы и подострую с постепенным нарушени­ем функции внешнего дыхания и гемодинамики, а также обтурационную и странгуляционную асфиксии. Симптомами остро развившего­ся нарушения внешнего дыхания являются признаки гипоксии: одышка, цианоз, ортопноэ, тахикардия. Вместе с тем возникают и признаки гиперкапнии - накопление избытка углекислого газа, которое сопровождает­ся ацидозом.

Причины:

1) нарушения центральной регуляции дыхания;

2) нарушения функций дыхательных мышц, мотонейронов шейного и грудного отделов спинного мозга, нервов;

3) нарушения целостности и подвижности грудной клетки - так называемая травматическая асфиксия, вызванная сдавлением грудной клетки, живота с повышением внутригрудного давления;

4) нарушения транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообраще­ния и отравлениях "кровяными" ядами (окись углерода, метгемоглобинообра­зователи)

5) обструктивные расстройства - нарушения проходимости дыхательных путей: а) обтурация дыхательных пу­тей инородными телами, мокротой, кровью (при легочных кровотечениях), рвотными массами, околоплодными водами; б) механические препятствия дос­тупу воздуха при сдавлении извне (повышение, удушение); в) острое разви­тие стеноза верхних дыхательных путей при аллергических отеках гортани, голосовых связок; г) опухолевые процессы дыхательных путей; д) нарушения акта глотания, паралич языка с его западением; е) обтурация дыхательных путей, которая может сопровождать острые фаринготрахеобронхиты, острые трахеобронхиты, тяжелые приступы бронхиальной астмы; ж) фарингеальные и ларингеальные параличи с явлениями гиперсекреции и отека голосовых свя­зок; з) ожоги гортани с развитием отека;

6) рестриктивные расстройства - нарушения податливости (растяжимости) легочной ткани, которые приводят к уменьшению дыхательной поверхности легких: а) острые пневмонии; б) ате­лектаз легких; в) спонтанной пневмоторакс; г) экссудативный плеврит; д) отек легких; е) массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Симптомы.

Причины асфиксии разнообразны, но основным признаком ее яв­ляется нарушение акта дыхания.

Принято различать несколько фаз асфиксии. Первая фаза характеризуется усиленной деятельностью дыхательного центра. Наблюдается повышение арте­риального давления, учащение и усиление сердечных сокращений. Удлинен и усилен вдох (инспираторная одышка). Больные отмечают головокружение, по­темнение в глазах, возбуждены. Наблюдается выраженный цианоз. Вторая фа­за характеризуется урежением дыхания, нередко сопровождающимся усиленным выдохом (экспираторная одышка) и значительным замедлением сердечных сок­ращений, артериальное давление постепенно снижается, отме­чается акроцианоз. Третья фаза характеризуется временным (от нескольких секунд до нескольких минут) прекращением активности дыхательного центра, в это время артериальное давление значительно снижается, угасают спи­нальные, глазные рефлексы, наступает потеря сознания, развивается гипок­сическая кома. Четвертая фаза проявляется редкими глубокими судорожными "вздохами" - так называемое терминальное (агональное) дыхание, продолжа­ющееся несколько минут.

Тяжелыми осложнениями, возникающими при асфиксии, являются фибрилля­ция желудочков сердца, отек мозга и легких, анурия. С развитием асфиксии зрачки сужены, затем они расширяются, при остановке дыхания зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют.

Общая продолжительность асфиксии (от ее начала до наступления смерти) может колебаться в широких пределах, при внезапном прекращении легочной вентиляции длительность асфиксии составляет не более 5-7 мин.

У больных бронхиальной астмой асфиксия развивается при астматическом состоянии. Асфиксия может возникнуть внезапно и быстро прогрессировать после контакта с аллергенами, особенно при введении лекарственных препа­ратов. Асфиксия может развиться и постепенно. При нарастающей дыха­тельной недостаточности появляются признаки гипоксически-гиперкапничес­кой комы.

Неотложная помощь.

При наличии обтурационного синдрома необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, осво­бождая их от слизи, крови, рвотных масс. Оказание помощи начинают с дре­нажа наклонным положением тела. Для восстановления проходимости дыха­тельных путей следует выполнить прием Сафара. Для удаления инородного тела из области голосовой щели пользуются приемом Геймлиха. В дальнейшем производят бронхоаспирацию с помощью катетера с отсасыванием жидкого содержимого. После удаления содержимого проводят неаппаратное искусственное дыхание, а в случае необходимости переводят на аппаратное дыхание. Больного госпита­лизируют с продолжением искусственного аппаратного дыхания.

При нарастающей асфиксии показана срочная интубация с помощью ларин­госкопа, а иногда и трахеостомия. При наличии инородных тел в гортани, трахее интубация может усугубить асфиксию, поэтому производят трахеостомию с последующей срочной госпитализаци­ей.

При острых нарушениях внешнего дыхания вследствие острых гемодинами­ческих расстройств, поражения дыхательного центра, а также поражения ды­хательных мышц, немедленно производят вспомогательную вентиляцию легких с последующим переводом больного на управляемое аппаратное искусственное дыхание.

При острой дыхательной недостаточности, развившейся вследствие тяже­лых гемодинамических расстройств с развитием острой сердечной недоста­точности, вводят сердечные гликозиды (0,5-1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина внутривенно в 20 мл 40% раст­вора глюкозы). Для расслабления мускулатуры бронхов вводят внутривен­но 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При коллапсе внутривенно капельно вводят 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 250-500 мл 5% раствора глюкозы и глюкокортикостероиды - преднизолон (90-120 мг внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида). При отеке легких вводят быстродействующие диу­ретические препараты - лазикс (40-80 мг внутривенно). При обильных кро­вопотерях переливают 250-500 мл одногруппной крови, 400-800 мл раствора полиглюкина или другие кровезамещающие растворы.

В случае развития асфиксии у больного бронхиальной астмой показано внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина в изотоничес­ком растворе натрия хлорида (15-20 мл). Показано внутривенное капельное введение стероидных гормонов: преднизолона – 90-120 мг, гидрокортизона - 125 мг, дексазона - 8 мг, метилпреднизолона - 40-80 мг. Инфу­зионная терапия должна быть достаточно интенсивной. Для борьбы с обезво­живанием организма объем жидкости, вводимые внутривенно, должен дости­гать 1-1,5 л. Для борьбы с респираторным ацидозом показано введение 4% раствора гидрокарбоната натрия - 200 мл внутривенно капельно. Если при проведении указанных терапевтических мероприятий признаки асфиксии прог­рессируют, показана искусственная вентиляция легких.

Странгуляционная асфиксия – ОДН, возникающая в результате механического пережатия шеи.

Этиология суицид или несчастный случай.

Патогенез включает 4 компонента:

1. Механическое сдавление шеи петлей вызывает смещение и прижатие языка к задней стенке глотки, блокируются дыхательные пути. Быстро нарастает цианоз, артериальная и венозная гипертензия, тахикардия. Человек теряет сознание, возникают судороги, непроизвольное мочеиспускание. АД снижается, наступает остановка дыхания и смерть.

2. Пережатие вен шеи на фоне сохраненной проходимости артерий сопровождается переполнением венозной кровью сосудов головного мозга, увеличивается внутричерепное давление.

3. Механическая травма каротидного синуса дает рефлекторные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

4. Возможно механическое повреждение позвоночника и спинного мозга.

Клиника: сознание – от спутанного до полного отсутствия, кожа бледная, акроцианоз/цианоз. Характерен судорожный синдром с напряжением мышц спины и конечностей, непроизвольное моче- и калоотделение. Зрачки расширены, без реакции на свет, нистагм, на внутренней поверхности век и склер – мелкоточечные кровоизлияния. Сердечно-сосудистая система - гипертензия до 200 мм Hg и более или гипотензия и брадикардия (смертность в этом случае в 3 раза больше).

Неотложная помощь:

1. догоспитальный этап: купирование судорожного синдрома (2-4 мл диазепема, при необходимости повторить), проведение патогенетической терапии (спазмолитики, диуретики, р-р гидрокарбоната натрия) – если эвакуация превышает 30-40 минут.

P.S. Дыхательные аналептики повышают потребность коры головного мозга в кислороде, поэтому в данной ситуации их использование может усугубить ишемию и вызвать или усилить судороги.

2. госпитальный этап:

− купирование судорог,

− проведение ИВЛ (при ДН II и III ст.),

− купирование отека головного мозга,

− коррекция КОС и ВЭБ,

− антибиотикотерапия,

− ГБО при гипоксической энцефалопатии,

− симптоматическая терапия.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...