 |
Респираторный дистресс-синдром (РДС)
|
|
|
|
РДС - нарушение дыхания, связанное с первичным поражением недыхательных функций легких, которые должны кроме обновления газового состава крови очистить ее от механических примесей и биологически агрессивных веществ.
Этот синдром в большей или меньшей степени выражен при всех критических состояниях (геморрагический синдром, травматический, кардиогенный, анафилактический шок), при массивном кровезамещении, применении искусственного кровообращения. Нарушение реологических свойств крови с агрегацией клеток, дезэмульгирование жира, прорыв амниотической жидкости, ДВС, септический шоковый синдром, внутрисосудистый гемолиз и пр. - все эти состояния нарушают недыхательные механизмы функции легких вследствие тромбоза легочных микрососудов.
Общие принципы ИТ при РДС:
1. РДС легче предупредить, чем лечить. Поэтому улучшение реологических свойств крови и ликвидация централизации кровообращения являются и профилактическим, и лечебным мероприятием (гемодилюция, аспизол, гепарин и пр.).
2. Важнейшая мера ИТАР - ранняя ИВЛ в режиме ПДКВ, которая не только ликвидирует гиповентиляцию, но и за. счет повышения внутриальвеолярного давления уменьшает интерстициальный отек и выталкивает микротромбы из капилляров. Одновременно проводится оксигенация.
3. Улучшение дренирования трахеобронхиального дерева, т.к. РДС сопровождается продукцией мокроты, а из-за жесткости легкого кашель становиться неэффективным. Применяется ингаляционная терапия увлажнителями с муколитиками; стимуляция и имитация кашля.
4. Для снижения интерстициального отека легких - дегидратационная терапия фуросемидом или манитолом (осмотические диуретики можно применять только на фоне ИВЛ).
|
|
|
5. Коррекция метаболизма:
· устранение гипоксемии, гипоксии;
· борьба с гиперкалиемией за счет введения глюконата Са, глюкозо-инсулиновой смеси;
· поддержание нормальной температуры тела и окружающей среды (при температуре тела ниже 350С сурфактант не вырабатывается);
· применение гормональной терапии кортикостероидами;
6. Применение искусственного сурфактанта.
7. Антибактериальная терапия.
ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНК)
Это патологическое состояние организма, при котором сердечно-сосудистая система не обеспечивает тканевую перфузию, адекватную метаболизму. ОНК формируется в результате нарушения взаимодействия 3-х неодинаковых механизмов, которые у здоровых людей находятся в функциональной гармонии: насосная функция сердца, объем циркулирующей крови (ОЦК), емкость сосудистого ложа.
В зависимости от вариантов нарушения равновесия между этими функциями ОНК подразделяется на 2 формы:
I. Сердечная недостаточность, когда вследствие сердечной слабости, сердце как насос не может перекачать поступающий к нему объем крови;
II. Сосудистая недостаточность, как результат резкого увеличения емкости сосудистой системы при неизмененном ОЦК (коллапс) или падения ОЦК ниже емкости сосудистой системы (гиповолемия).
Общие симптомы: в начале - ухудшение общего состояния, в сознании, слабость, тахикардия; на финальном этапе – одышка, изменение цвета кожных покровов, снижение АД, диуреза, глухость сердечных тонов.
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОСН)
Характеризуется снижением сердечного выброса (МОК) при нормальном или повышенном венозном возврате крови к сердцу (рост ЦВД). В основе лежит развитие сердечной слабости в результате нервно-дистрофических изменений в миокарде, гипоксии, нарушения выработки энергии (АТФ). Это ведет к застою в венозном звене кровообращения, задержке в организме натрия и воды. Патофизиологическое состояние кровообращения характеризуется снижением МОК и ростом ЦВД за счет избытка венозного возврата крови к сердцу (преднагрузка) на фоне компенсаторного роста ОПС и сгущения крови (постнагрузка). Клинические проявления варьируют в зависимости от преобладания право- или левожелудочковой недостаточности.
|
|
|
Клиника правожелудочковой недостаточности: периферические отеки, увеличение и болезненность печени, рост ЦВД (больше 15 см водн. ст.), бледность, акроцианоз, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца.
При левожелудочковой недостаточности наблюдается клиника отека легких: одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты, цианоз; рентгенологически – увеличение размеров сердца, гомогенное затемнение в нижних корневых зонах (артериальный застой) и нижних отделах легких (венозный застой); на ЭКГ – снижение вольтажа зубцов в стандартных и грудных отведениях, смещение интервала ST ниже изолинии и изменение зубца Т.
ИТ при ОСН.
Базируется на стратегии приведения в соответствие сердечный выброс и величины пред- и постнагрузки на сердце. Это достигается путем улучшения сократительной способности сердца с одной стороны, и уменьшением нагрузки на сердце с другой, и реализуется с помощью тактики трех катетеров: для оксигенации, интравенозного введения медикаментов и растворов, для контроля за диурезом.
1. Улучшение сократимости миокарда за счет коррекции метаболических нарушений:
Ø устранение гипоксемии путем применения оксигенотерапии; при отеке легкого ингалируется пеногаситель (пары спирта, антифомсилан) и ИВЛ с ПДКВ;
Ø сердечные гликозиды:
Ø коррекция дефицита К+ путем его введения в/в в растворах глюкозы с инсулином.
Ø Кортикостероиды: нормализуют проницаемость мембран, ОПС, сократимость миокарда:
· преднизолон 2 мг/кг,
· гидрокортизон 5-10 мг/кг
Ø коррекция ацидоза 4% р-ром соды.
Ø допамин 2,5-5,0 мкг./кг/мин;
Ø антигипоксанты (цитохром С, цитомак);
Ø применение ингибиторов протеаз;
Ø ингибиторы перекисного окисления витамина Е;
Ø препараты адренергического действия – алупент (новодрин) 0,5% - 0,01-0,15 мкг/кг/мин.
|
|
|
2. Уменьшение притока крови к сердцу – борьба с преднагрузкой:
Ø полусидячее положение, жгуты сдавливающие только вены на конечностях для депонирования крови;
Ø увеличение емкости сосудистого ложа путем введения дроперидола 0,1-0,3 мл/кг, ганлиоблокаторов (пентамин 5%) 0,5-1,5 мг/кг и др.;
Ø ускорение выведения жидкости из организма путем введения мочегонных (лазикс 1-3 мг/кг).
3. Борьба с постнагрузкой:
Ø применение вазодилятаторов для снижения ОПС (дроперидол, ганглиоблокаторы, кортикостероиды);
Ø коррекция реологических свойств крови: трансфузии в объеме ЖТПП гемодилютантов (реополиглюкин, альбумин, гемодез), применение антиагрегантов и антикоагулянтов.
Ø ИТпроводится под контролем ЧСС, АД, ЦВД, диуреза (почасового), массы тела, МОК, ОПС.
|
|
|
