 |
В – определение объема жидкости поддержания
|
|
|
|
Для доношенных новорожденных в первые сутки объем поддержания составляет 60-80 мл/кг обычно в виде 10% раствора глюкозы со скоростью подачи глюкозы 0,36-0,42г/(кг·час). При условии нормальной толерантности к предполагаемой водной нагрузке (нормальный диурез, физиологическая убыль массы тела). Объем инфузионной терапии увеличивается каждые последующие сутки на 10 мл/кг до достижения 80 -120 мл /(кг·сут). Наращивание дотаций глюкозы осуществляется ежедневно на 10 -15% от доз предыдущих суток.
Дотации электролитов доношенным новорожденным:
Nа+ - из расчета 2-4 ммоль/(кг·сут) со 2-х суток. К+ - со 2-3 дня из расчета 1-2 ммоль/л.
· Токсико-инфекционный шок (бактериальный, септический)
По частоте занимает 3-е место после травматического и кардиогенного шока, а по летальности 1-у место (от 40%до 80%). Вызывается в 75% случаев граммотрицательной флорой. Эта флора выделяет эндотоксин, который воздействует на макроорганизм, а шок называется эндотоксическим.
Клинически септический шок имеет фазовое течение. Различают ранний «горячий» период и поздний «холодный» период. «Горячий» период короткий, до получаса, начинается бурной гипертермической реакцией с ознобом, гиперемией кожи, мышечными болями, возбуждением, бредом, судорогами, тахипноэ, тахикардией, рвотой, диареей. «Холодный» период септического шока характеризуется бледно-цианотичной кожей с кровоизлияниями, снижением АД, ЦВД, больной сонлив, быстро впадает в кому, возникают нарушения возбудимости и проводимости миокарда, затруднения дыхания, аускультативно над лёгкими влажные хрипы. На рентгенограмме признаки шокового лёгкого (респираторный дистресс-синдром). Заболевание развивается стремительно и за 2-3 суток наступает летальный исход. На коже в области живота, конечностей появляется геморрагическая сыпь, из мест инъекций сочится кровь - ДВС-синдром. Может развиться острая почечная недостаточность, печёночная (синдром Рея), панкреатит и панкреонекроз, парез кишечника и геморрагический гастроэнтерит.
|
|
|
Общие принципы интенсивной терапии при септическом шоке:
1. Коррекция гемодинамики
Ø при гиповолемии и дефиците венозного возврата (ЦВД около 0):
§ срочная катетеризация центральных вен
§ инфузии реополиглюкина и др. коллоидов, кристаллоидов до уровня ЦВД равного 5-6 мм водн. ст.
§ кортикостероиды в больших дозах
§ улучшение микроциркуляции
§ профилактика ДВС-синдрома
§ допмин (дофамин) до12 мкг/кг/мин.
Ø при токсической миокардионедостаточности на фоне трансфузии:
§ допмин - 5-10 мкг/кг в мин.
§ ККБ, панангин, сердечные гликозиды, рибоксин
2. Нормализация дыхания. Для профилактики ранних ателектазов и интерстициального отёка показано применение ИВЛ, что увеличивает дыхательную поверхность, облегчает альвеоло-капиллярную диффузию и бронхиальную проходимость, на фоне возмещённого ОЦК. На фоне гиповолемии ИВЛ ухудшает венозный приток к сердцу и уменьшает сердечный выброс.
3. Борьба с гемолизом и коагулопатией.
Ø диагностика ДВС
Ø кортикостероиды, контрикал, гепарин, свежезамороженная плазма
Ø стимуляция диуреза маннитолом
4. Антибактериальная и специфическая терапия:
Ø антибиотики широкого спектра действия в различных комбинациях (цефалоспорины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины с метранидазолом)
Ø использование гамма-глобулина и специфической антитоксической сыворотки.
5. Борьба с эндотоксикозом, который развивается в начальный период лечения антибиотиками, и может сопровождаться ухудшением состояния пациента из-за массивного лизиса микробных тел и дополнительного поступления в организм эндотоксина.
|
|
|
Ø создание объёмной перфузии и форсированного диуреза
Ø экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез)
Ø санация очага инфекции
6. Ликвидация очага инфекции предполагает оперативное вмешательство, которое возможно только на фоне компенсации гемодинамики.
Гипертермический синдром
Под гипертермическим синдромом (ГС) понимают реакцию организма на быстрое и продолжительное (свыше 4 часов) повышение температуры тела свыше 400С, сопровождающееся нарушениями жизненно важных функций организма. При ГС основную угрозу жизни представляет не заболевание, вызвавшее повышение температуры, а непосредственно сама гипертермическая реакция.
При гипертермическом синдроме процессы теплопродукции и теплоотдачи выходят из-под контроля терморегуляторного центра, и реакция становится патогенной. Резко возрастает несоответствие между теплопродукцией и теплоотдачей, температура тела достигает критических цифр (свыше 40-410С), разрушаются ферментативные системы, нарушается стабильность и функция мембран, появляются тяжелые расстройства ЦНС, полиорганная недостаточность.
При ГС у ребенка быстро ухудшается общее состояние. Он становится ступорозным, реже возбужденным, дыхание частое и поверхностное, выражена тахикардия. В начале развития ГС кожа может быть мало измененной, горячей на ощупь. Температура тела достигает 400С. Позднее появляются судороги и другие признаки нарушений функции центральной нервной системы, а также сердечная слабость.
Наиболее тяжело и опасно протекает бледная гипертермия, при которой кожные покровы бледные и холодные на ощупь, когда температура, измеряемая в подмышечной области, достигает высоких (до 40-410С) цифр. Дыхание становится частым и поверхностным, пульс - нитевидным, снижается АД. Ребенок впадает в прострацию, теряет сознание, возникают судороги, и если ему не будет оказана эффективная и адекватная помощь, весьма вероятен летальный исход.
Особой формой ГС является злокачественная гипертермия. Она встречается во время наркоза, после введения мышечных релаксантов и некоторых лекарственных препаратов. Установлена связь злокачественной гипертермии с врожденными нарушениями метаболизма. Для этой довольно редкой формы ГС характерны быстрота повышения температуры тела (за 10 мин. на 10С), ригидность мышц, судороги. Как правило, лечение безуспешно.
|
|
|
При ГС развивается метаболический ацидоз, функциональная почечная недостаточность и гиперкалийемия, отрицательный азотистый баланс.
Выведение ребенка из состояния гипертермического синдрома - неотложное мероприятие. Оно должно предшествовать транспортировке больного в лечебное учреждение. Терапевтические мероприятия состоят из нескольких направлений:
· при возможности борьба с первопричиной (фоном) ГС
· введение медикаментов - антипиретиков
· физическое охлаждение, pacтирание кожи,
· синдромное лечение.
Чрезвычайно важно не только проведение всех этих многоплановых мероприятий, но и их последовательность. Начало лечения методами физического охлаждения тела ребенка, без предшествующего введения медикаментов, может только ухудшить состояние ребенка. В результате такой последовательности действий врача, охлаждение покровов тела ребенка усилит спазм периферических сосудов кожи. Это еще больше снизит теплоотдачу, в итоге увеличится несоответствие теплопродукции и теплоотдачи. Тем самым гипертермическая реакция усугубится. Важный симптом вредоносного действия преждевременного физического охлаждения - появление (или усиление) тремора и "гусиной кожи".
Физическое охлаждение проводится последовательно, по нарастающей схеме:
· освобождение от пеленок, одежды, доступ свежего, но не холодного воздуха;
· наложение влажных, прохладных пеленок или простыней на тело больного;
· обкладывание головы, шеи и паховых областей пузырями со льдом или холодной водой;
· обдувание тела ребенка вентилятором - от головы, вдоль тела к ногам.
В условиях специализированного отделения по особым показаниям иногда прибегают к следующим процедурам:
· промывание желудка прохладной (+50С) водой;
· постановка сифонной клизмы с изотоническим солевым раствором той же температуры
|
|
|
· при проведении инфузионной терапии вводимые растворы охлаждают до +40С.
Охлаждение прекращают при снижении температуры тела до 380С. Физическое охлаждение ребенка с ГС без предварительной медикаментозной терапии, раскрывающей периферическую сосудистую сеть, приводит к тому, что под влиянием холода возникает тремор, что усиливает теплообразование, и у ребенка с заблокированной теплоотдачей температура тела еще более возрастает. Появление тремора, "гусиной кожи" требует прекращения физического охлаждения и введения медикаментов.
Препараты, используемые для выведения из гипертермического синдрома, должны применяться по принципу нарастающей интенсивности. Начинать можно с отдельных препаратов, при безуспешности применение их повторяют или дают в различных комбинациях:
· анальгин 25% или 50%, 5мг/кг внутривенно струйно. Через 15-20 мин. можно повторить. При непереносимости анальгина - нестероидные противовоспалительные препараты:
· индометацин - 0,3-2 мг/кг внутривенно;
· вольтарен - 2.5% раствор, 1-3 мг/кг внутрь;
· аспирин - 15-20 мг/кг/сут. внутрь;
· парацетамол - 10 мг/кг внутрь.
· при возбуждении ребенка - седуксен 0.5% раствор 0,5мг/кг внутривенно струйно, можно повторять.
Если проведенное лечение было мало результативным, через несколько часов его можно повторить или прибегнуть к. более эффективным препаратам:
· дроперидол 0,25% раствор, 0,1-0.5 мг/кг внутривенно медленно
· натрия оксибутират (ГОМК) 20% раствор, 50-100 мг/кг, внутривенно или внутримышечно
· гидрокортизон 10-20 мг/кг и более, внутривенно;
· преднизолон 10-20 мг/кг и более, внутривенно.
При выведении ребенка из злокачественной гипертермии, кроме других методов, рекомендуются:
· новокаинамид 5-30 мг/кг внутривенно медленно;
· дантролен 1,0-2,5 мг/кг, до 10мг/кг/сутки
· высокие дозы глюкокортикоидов.
Судорожный синдром.
1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, нормализовать газообмен (санация, подача О2).
2. Краткий осмотр больного: оценить сознание (возбужден, заторможен, сонлив, кома), ЧСС, характер сердечного ритма.
3. Собрать анамнез: возможность этиологического фактора, чем болел, болел ли раньше.
4. Забор анализов: общие анализы крови, мочи, электролитов, сахар, КЩС, если судороги в первый раз - забор крови и мочи на токсикологический анализ, консультация невропатолога, спинномозговая пункция и исследование ликвора, ЭХО-энцефалография, глазное дно, R-графия черепа.
5. Обеспечить венозный доступ. Стартовый раствор 10% глюкоза с физиологическим раствором в соотношении 1:1
6. Купирование судорог. Проводится на 3 уровнях. Лечение на каждом уровне продолжать не менее 12 часов
|
|
|
I. У детей с массой тела до 10 кг лечение можно начинать с в/венного введения смеси следующего состава: 20% глюкоза - 1мл/кг, глюконат Са 10% раствор - 0,5 мл/кг, панангин - 0,25 мл/кг, витамин В1иликокарбоксилаза 10 мг/кг. Если масса тела до 20 кг, то на оставшиеся 10 кг берём 1/2 от вышеуказанных доз.
Если судорожный синдром не купировался, применяем бензодиазепины (седуксен, лоразепам и др.)
Седуксен (недостатки - угнетает дыхание, правоцирует ларингоспазм, выключает сознание) применяют в дозе 0,05-0,15 мг/кг в/венно. Если нет эффекта, повторяем через 15 минут 0,3-0,5 мг/кг, но не выше 10 мг/кг. По второй методике седуксен вначале вводят струйно 0.2 мг/кг и тут же ставим титровать через линеомат 0,2 мг/кг/час.
Лоразепам по отношению к седуксену более короткого действия, реже вызывает остановку дыхания и развитие сердечной недостаточности. Доза 0,05-0,2 мг/кг. Можно повторить через 15-20 минут или титровать 0.2 мг/кг/час.
На этом уровне можно применить дифенин (преимущество перед седуксеном - реже угнетает дыхание и сердечно-сосудистую систему, отрицательное - длительное накопление в мозговой ткани). Нагрузочная доза 15-20 мг/кг в/венно. Затем 1/2-1/3 нагрузочной дозы каждые 6-8 часов.
II. Если судороги не купировались применяем барбитураты и чаще всего гексенал, но можно и другие. Гексенал 5 мг/кг в/венно струйно в 1% р-ре, затем титруем через линеомат 3-5 мг/кг/час Барбитураты вызывают депрессию дыхания и сердечно-сосудистой системы. Поэтому при применении последних, возникает необходимость увеличить объём инфузии, применить сосудотоники, провести интубацию трахеи, ИВЛ.
III. Если судороги продолжаются дальше, то в/венно вводим бензодиазепины или барбитураты, затем релаксанты (ардуан, панкурониум, тракриум), интубируем трахею, налаживаем ИВЛ. Во время ИВЛ рСО2 - поддерживаем на уровне 30-33 мм рт. ст., рО2 - выше 80 мм рт. ст., ЦВД - 4-5 см водн. ст.
ГОМК вводить при купировании судорог не желательно, так как она повышает внутричерепное давление.
|
|
|
