 |
Сердечно-судистая система.
|
|
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Заведующий кафедрой хирургических болезней №2,
Д.м.н., профессор: Дундаров Залимхан Анварбегович
Преподаватель: Майоров Вадим Михайлович
Куратор: Демидова Елена Валерьевна Д-304
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Саможенова Нина Семеновна
Диагноз клинический:
основной: острый флегмонозный аппендицит
осложнения основного: нет.
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.
Время курации: 11.05.2012
Гомель 2012
I. Расспрос больного.
Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество больного: Саможенова Нина Семеновна
2. Возраст: 85 лет
3. Пол: женский
Место жительства: Добрушский район, г.Добруш.ул. Декабристов,18.
5. Место работы, профессия: пенсионерка
6. Дата поступления: 26.04.2012
7. Направившее учреждение: экстренно по скорой медицинской помощи
8. Диагноз направившего учреждения: острый аппендицит
9. Диагноз клинический:
основной: острый флегмонозный аппендицит
осложнения основного: нет.
Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз.
10. Операция: дата и название: аппендэктомия. 26.04.2012
Жалобы.
На момент поступления больная предъявляла жалобы на: интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту, озноб. Общую слабость, недомогание.
История заболевания.
Считает себя больной с 22.04.12, когда начали беспокоить боли в нижних отделах живота справа. 26.04.12 боли усилились. Было госпитализирована в Добрушскую ЦРБ. Откуда была переведена в ГОКБ, по собственному желанию. Была доставлена в ГОКБ бригадой скорой медицинской помощи.
|
|
|
История жизни больного.
Родилась в 1926 году в г. Добруш, первым ребенком в семье от первой беременности, росла и развивалась в соответствии с возрастом.. Материально бытовые - условия удовлетворительные. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставала. Питание регулярное, полноценное.
В школу пошла в 7 лет, училась хорошо, закончила 10 классов. После школы поступила в техникум.
Замужем, имеет дочь. Все члены семьи здоровы. Менструация с 13 лет. Одна беременность. Беременность протекали без осложнений. Исход беременности – срочные роды.
Работала на Добрушской Фарфоровой фабрике. Из профессиональных вредностей отмечает стресс, неудовлетворительные условия труба (шум, жара).
На данный момент находится на пенсии.
Личную гигиену соблюдает. Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Не курит. Алкоголь употребляет редко, что именно и в каком количестве не уточняет. Наркотики, снотворное не употребляет.
Аллергических заболеваний у больной нет. Аллергических реакций на лекарства нет.
Переливание препаратов крови не производилось.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветряная оспа, корь.
Перенесенные операции: аппендэктомия.
II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
1. ОБЩИЙ ОСМОТР:
Состояние средней тяжести, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Рост 160 см, вес тела 65 кг, осанка-характерна сутуловатость, походка замедленная, шаркающая.
Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы обычной окраски, влажность нормальная, тургор снижен. Сыпей, кровоизлияний, сосудистых звездочек, расчесов, пролежней и рубцов нет. Оволосение по женскому типу, поседение волос.
Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Форма ногтей нормальная, цвет ногтевого ложа бледно-розовый, ногтевая пластинка продольно исчерченная, слоение и крошение не наблюдается.
|
|
|
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка 3,5 см., в области нижнего угла лопатки – 2.5 см., на задней поверхности нижней трети плеча – 2,5 см. Отеков нет. Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Наблюдается атрофия мышц, тонус снижен, сила снижена, болезненности мышц нет.
Соотношение соответствующих частей скелета пропорциональное, деформаций, утолщений фаланг пальцев, неровностей костей нет. Болезненности при пальпации, поколачивании плоских костей нет. Осанка сутулая, форма головы мезоцефалическая, нос прямой.
Суставы нормальной конфигурации, при пальпации безболезненны, гиперемия, припухлости в области суставов отсутствует. Незначительная скованность в суставах плеча, флюктуации нет, отмечается суставной хруст в правом и левом плечевых суставах, объем пассивных и активных движений снижен в плечевых суставах.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
1. Осмотр грудной клетки:
а) статический:
Грудная клетка правильной формы, нормостенического, симметричная. Надключичные и подключичные впадины выражены умеренно. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки немного отстают от задней стенки грудной клетки. Ход ребер умеренно косой. Межреберные промежутки не расширены. Угол Людовика умеренно выражен, эпигастральный угол соответствует типу телосложения (900). Деформации грудной клетки не обнаружено.
б) динамический:
Тип дыхания смешанный, частота дыхания 18 в минуту, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют. Ритм дыхания правильный.
Дыхательная экскурсия грудной клетки 5 см. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
2. Пальпация грудной клетки:
При пальпации грудной клетки болезненности кожи, костных структур, межреберных промежутков не выявлено. Голосовое дрожание над симметричными участками легких нормальное. Резистентность грудной клетки нормальная. Шум трения плевры, «хруст снега» отсутствуют. Подвижность ребер нормальная.
|
|
|
3. Перкуссия легких:
а) сравнительная: при сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук.
б) топографическая:
- высота стояния верхушек легких:
| спереди | справа | |
| слева | На 4 см выше уровня ключицы | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
| справа | На 3,5 см выше уровня ключицы | На уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
-ширина полей Кренига
| Справа | 5 см |
| Слева | 5 см |
-нижняя граница легких:
| слева | справа | |
| окологрудинная | - | V ребро |
| среднеключичная | - | VI ребро |
| передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток X грудного позвонка |
- подвижность нижнего края легких:
| слева | справа | |
| среднеключичная | - | 2 см |
| средняя подмышечная | 2 см | 2 см |
| Лопаточная | 2 см | 2 см |
- пространство Траубе - тимпанический звук.
4. Аускультация легких:
При аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры, бронхофония не выслушиваются. Соотношение фаз вдоха и выдоха – 2:1.
СЕРДЕЧНО-СУДИСТАЯ СИСТЕМА.
1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов:
При пальпации области сердца болезненности не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, усиленный, ширина 2см, высокий, медленный, резистентный. Сердечный толчок не пальпируются, сердечный горб не выявлен. Пульсация в яремной ямке, эпигастральной области (лежа, стоя, на высоте вдоха), феномен «кошачьего мурлыканья» не определяются. Венный пульс отрицательный, вены грудной клетки, брюшной стенки, рук и ног не расширены, при пальпации безболезненны, не выявлено уплотнений по ходу сосудов, при аускультации яремных вен шум волчка не выслушивается.
Не выявляются «пляска каротид», симптом Мюссе.
|
|
|
Пульс на лучевых артериях одинаковый на симметричных артериях, стенка артерий мягкая. Частота 86 в минуту. Ритмичный, полного наполнения, мягкий, нормальной величины. Пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы одинаковый на симметричных артериях. Двойной тон Траубе не выслушивается, симптом Виноградова-Дюрозье отрицательный. Артериальное давление по методу Короткова на правой руке 160/85 мм рт.ст., на левой – 160/90 мм рт.ст.
2. Перкуссия сердца, сосудистого пучка:
Границы относительной тупости сердца: правая на 1 см кнаружи от левого края грудины в IV межреберьи, левая – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберьи, верхняя – на уровне III ребра по условной линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины. Конфигурация сердца обычная.
Поперечный размер относительной тупости – 14,5 см.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – на уровне левого края грудины в IV межреберьи, левая – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберьи, верхняя – на уровне III ребра по условной линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.
Ширина сосудистого пучка (во 2 межреберьи) 3 см.
3. Аускультация сердца:
а) характеристика тонов:
Ритм сердечных сокращений правильный, тоны глухие, акцент II тона над аортой. Расщепления и раздвоения тонов нет. Шум трения перикарда, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, ритм «галопа», ритм «перепела», эмбриокардия не выслушиваются.
|
|
|
