 |
Нервная система и органы чувств
|
|
|
|
Общий нервно-психический статус:
Настроение удовлетворительное, ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное, больная контактна, речь без особенностей, интеллект сохранен. Больная отмечает раннее пробуждение по утрам из-за чего наблюдается сонливость в течение дня.
Двигательная сфера: параличи, парезы не наблюдаются, лицо симметрично, глазные щели нормальной величины, движение глазных яблок также нормальное. Координация движений сохранена, поза Ромберга устойчива.
Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые, не изменены. Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Брудзинского отрицательны.
Вегетативная сфера: дермографизм не стойкий, красный, гипергидроз отсутствует.
Рецепторная сфера: зрение и слух снижены, обоняние не нарушено. Болезненности по ходу тройничного нерва нет. Болевая и температурная чувствительность не нарушены. Ригидности мышц затылка нет, симптом Кернига отрицательный.
III. Предварительный диагноз
На основании жалоб больной, данных осмотра и анамнеза можно поставить предварительный диагноз – острый флегмонозный аппендицит.
IV. План лабораторных и инструментальных исследований:
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови (общий белок, тимоловая проба, АсТ, АлТ, a амилаза, общий билирубин, глюкоза, мочевина, К+ , Са++,хлориды)
· общий анализ мочи
· ЭКГ
· Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
· Определение группы крови, Rh-фактора
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 125 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 12х10^9/л
эозинофилы- 3%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 51%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 15 мм/ч
|
|
|
2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АсТ 0,39 ммоль/л
АлТ 0,92 ммоль/л
a амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Глюкоза 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л
3. Общий анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Глюкоза 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 5-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
4. ЭКГ от 26.04.2012: ритм синусовый, ЧСС 60 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево.
5. Обзорная рентгенограмма грудной полости от 26.04.2012: Заключение: лёгкие и сердце в пределах нормы.
Группа крови и Rh-фактор от 26.04.2012
Заключение: A(II) Rh+
V. ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных (см. предварительный диагноз), данных лабораторно-инструментального исследования: общий анализ крови от26.04.2012: Эритроциты3,9х10^12/л, Hb- 125 г/л,Цвет. показатель- 0,98,Лейкоциты- 12х10^9/л, эозинофилы-3%, палочкоядерные- 1%, сегментоядерные- 51%, Лимфоцитов- 43%, Моноцитов- 2%,CОЭ- 15 мм/ч
выставлен клинический диагноз: острый флегмонозный аппендицит
VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый аппендицит надо дифференцировать со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости. От перфорации желудка острый аппендицит отличает само начало заболевания. При перфорации желудка (перфорация на месте удаленного полипа) оно внезапное с появлением сильных ("кинжальных") болей в животе, в то время как при остром аппендиците всегда имеется более или менее продолжительный период нарастания болей, что мы и видим у больной- сначала боли были интенсивными, тянущими по всему животу, а потом стали более интенсивными, схваткообразными и сместились в правую подвздошную область. Рвота при перфорации бывает очень редко, а напряжение мышц брюшной стенки в первые часы выражено столь резко, что живот становится "доскообразным". У больной же в первые часы живот был мягким, но болезненным. Кардинальным признаком перфорации является исчезновение печеночной тупости в результате попадания воздуха в брюшную полость. При перкуссии у больной печеночная тупость была сохранена. Наличие свободного газа в брюшной полости может быть подтверждено при рентгенологическом исследовании (между верней поверхностью печени и диафрагмой будет видно серповидное просветление).
|
|
|
Так как больная уже в возрасте, нужно отдифференцировать острый аппендицит от острой кишечной непроходимости. При последней в отличие от острого аппендицита больные ведут себя беспокойно, часто меняет положение в постели. Боли при кишечной непроходимости приступообразные, быстро нарастают и быстро стихают (у больной боли были постоянные, нарастающие), возникает многократная рвота (рвота у больной была однократной, что более характерно для аппендицита), температура тела остается нормальной (у больной же она повысилась-еще один плюс в пользу аппендицита). При осмотре больных с острой кишечной непроходимостью обращает на себя внимание вздутие живота, брюшная стенка остается мягкой. У больной живот был мягким только в первые часы, потом стали выявляется симптомы раздражения брюшины и напряжения мышц в правой подвздошной области. Рентгенологически можно выявить при острой кишечной непроходимости уровни жидкости с газом над ними (чаши Клойбера), чего не бывает при остром аппендиците.
Острый холецистит от острого аппендицита отличается локализацией боли в правом подреберье (это, однако, может быть и при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка), неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, иррадиацией болей в правую лопатку и плечо, наличием симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси, френикус-симптома. Нередко удается пальпировать увеличенный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье. У больной все симптомы характерные для острого холецистита отсутствовали.
Внематочную беременность можно отвергнуть сразу, так как больная находится в периоде менопаузы. Так проведенный дифференциальный диагноз с перфорацией желудка, острой кишечной непроходимостью, острым холециститом и внематочной беременностью позволяет подтвердить предварительный диагноз острого аппендицита.
|
|
|
VII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб больной, анамнеза заболевания, объективного исследования, лабораторных данных, проведенного дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
ЛЕЧЕНИЕ.
Больной показано оперативное лечение в экстренном порядке – аппендэктомия.
Протокол операции (26.04.2012)
Под общим обезболиванием, доступом по Волковичу - Дьяконову, длиной 6 см, послойно вскрыта брюшная полость. Обнаружено скудное количество серозного выпота, осушен тупферами. В рану выведен купол слепой кишки с флегмонозно измененным червеобразным отростком, находящимся в плоскостных спайках, из которых выделен острым путем. Брызжейка отростка мобилизована, прошита, перевязана капроном. Отросток пережат у основания, перевязан кетгутом, отсечен с погружением культи в кисетный и Z - образный шов. Контроль гемостаза; брюшная полость послойно ушита наглухо.
ДНЕВНИК.
27.04.2012:Жалуется на боль в области послеоперационной раны. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин АД 160/85 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые влажные чистые. Язык влажный чистый. Тоны сердца ритмичные приглушенные. Дыхание жесткое. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание самостоятельное, газы отходят.
Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без острых воспалительных явлений; наложена асептическая повязка. По дренажу 60,0.
28.04.2012:Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд/мин. АД 160/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Отправления в норме. Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; удалены дренажи; наложена чистая асептическая повязка.
|
|
|
30.04.2012: Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД 160/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий безболезненный. Отправления в норме.
Перевязка: удалена повязка; послеоперационная рана без воспалительных явлений; наложена чистая асептическая повязка.
VIII. Эпикриз.
Саможенова Нина Семеновна, поступила 26.04.2012 г. в хирургическое отделение ГОКБ с диагнозом: острый аппендицит.
26.04.2012 произведена операция: аппендэктомия. В послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная, инфузионная и антибактериальная терапия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки - заживление первичным натяжением.
Использованная литература.
1. Д.Ф. Скрипченко «Неотложная хирургия брюшной полости» Киев 1986г.
2. М.И. Кузина «Хирургические болезни» Москва «Медицина» 1986г.
3. Справочник «Видаль» 1998г.
4. Малая медицинская энциклопедия 1991г. т.1 стр.154-157.
|
|
|
