 |
Опухоли меланинообразующей ткани
|
|
|
|
ОПУХОЛИ
Опухоль - это патологический процесс, в основе которого лежит безудержное размножение клеток. Это размножение клеток практически не подчиняется каким-либо регуляторным механизмам. Размножаясь, клетки не дифференцируются до зрелых форм. Такой неуправляемый, автономный рост клеток - это одно из основных свойств опухоли.
Важнейшим свойством опухолевой клетки является атипизм. Опухолевая клетка приобретает новые свойства, отличающие ее от нормальной клетки. Эти свойства касаются различных характеристик клетки и поэтому различают атипизм морфологический, биохимический, гистохимический, антигенный. Процесс, в ходе которого опухолевая клетка приобретает новые, необычные свойства, получил название анаплазии или катаплазии.
Морфологический атипизм - это новые, необычные черты строения опухоли по сравнению с исходной тканью. Он бывает двух видов: тканевой (когда сами клетки внешне выглядят нормально, но их взаимное расположение в ткани нарушено и ткань в целом выглядит необычно) и клеточный (когда нарушено строение клетки: большие гиперхромные полиморфные ядра, множество митозов, в т.ч. патологических, полиморфизм клеток, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения) атипизм. Тканевой атипизм встречается в доброкачественных опухолях, а в злокачественных опухолях имеется и тканевой, и клеточный. С морфологическим атипизмом тесно связано понятие о дифференцировке опухоли. Чем больше в опухолевых клетках признаков, характерных для данного вида ткани,
тем более высокодифференцированной считается такая опухоль. Низкодифференцированные опухоли построены преимущественно из уродливых клеток, почти полностью утративших свойства нормальной ткани.
|
|
|
Биохимический атипизм - это необычный обмен веществ в опухолевой клетке. Например, в опухолевой клетке преобладают процессы гликолиза, что приводит к накоплению молочной кислоты.
Гистохимический атипизм - это необычное окрашивание опухоли различными красителями, отличающее ее от нормальной ткани.
Антигенный атипизм - изменение нормального антигенного строения ткани при опухолевом процессе. В опухоли выявляются (в т.ч. и иммуноморфологически) антигены вирусов, эмбриональные антигены, гетероорганные (антигены почки в опухоли печени) антигены.
Опухоли могут иметь различный внешний вид, форму, размеры и консистенцию. В строении опухолей различают строму и паренхиму. Строма представлена соединительной тканью с сосудами и нервными окончаниями, а паренхиму
составляют собственно клетки опухоли.
Функция опухолевых клеток зависит от степени дифференцировки опухоли. В высокодифференцированных опухолях клетки частично сохраняют функции здоровой ткани (например, клетки опухолей печени могут продуцировать билирубин). В низкодифференцированных опухолях специфическая функция клеток выражена слабо или отсутствует.
Виды опухолевого роста. Различают три вида опухолевого роста:
1 Экспансивный рост. Опухоль растет, постоянно увеличиваясь в размерах и сдавливая окружающие ткани. Этот тип роста характерен в основном для доброкачественных опухолей с медленным темпом роста.
2. Аппозиционный рост. Опухоль увеличивается в размерах за счет превращения в опухолевые тех клеток, которые расположены вблизи опухоли.
3. Инфильтрирующий или инвазивный рост. При этом типе роста опухоль врастает в окружающие ткани и разрушает их. Этот тип роста характерен для злокачественных опухолей с быстрым ростом.
В полых органах различают также экзофитный (когда опухоль растет в просвет органа), эндофитный (рост опухоли в стенке полого органа) и смешанный типы роста.
|
|
|
Доброкачественные и злокачественные опухоли В зависимости от прогноза опухоли делят на три группы:
1. Доброкачественные опухоли. Эти опухоли построены из дифференцированных клеток, которые сохраняют черты исходной ткани. Нарушено обычно взаиморасположение клеток - тканевой атипизм. Клеточный атипизм для добро-
качественных опухолей не характерен. Такие опухоли растут медленно, экспансивно, не оказывают токсического воздействия на организм и не дают метастазов. Однако такие опухоли могут малигнизироваться, то есть превращаться в злокачественную опухоль. Значение для организма зависит от локализации опухоли. Доброкачественные опухоли кожи не опасны для здоровья, а доброкачественные опухоли мозга могут быстро закончиться смертью больного вследствие сдавления ткани мозга.
2. Злокачественные опухоли. Состоят из низкодифференцированных клеток, утративших специфические черты исходной ткани. Для них характерен тканевой и клеточный атипизм. Растут злокачественные опухоли быстро, инфильтрируя и разрушая окружающие ткани. Злокачественные опухоли оказывают местное (сдавливая и разрушая окружающие ткани) и общее (захватывая микроэлементы, витамины, нарушая обмен веществ, выделяя продукты распада) влияние на организм. Для злокачественных опухолей характерно также метастазирование. Это перенос опухолевых клеток с током крови или лимфы в различные участки организма и образование там вторичных опухолевых узлов (метастазов). Различают метастазы гематогенные (распространение опухоли по кровеносным сосудам), лимфогенные (по лимфатическим сосудам), имплантационные (распространение опухоли по серозным оболочкам) и смешанные. Злокачественные опухоли могут рецидивировать, т.е. вновь появляться на том же месте. Это результат сохранения опухолевых клеток после операции.
3. Опухоли с местнодеструирующим ростом. Они занимают промежуточное положение между злокачественными и доброкачественными опухолями. Для них, как и для злокачественных, характерен инвазивный рост, но они не дают метастазов. К числу таких опухолей относится базальноклеточный рак кожи (базалиома).
|
|
|
Морфогенез опухолей. В развитии опухолевого процесса предлагается выделять стадию предопухолевых изменений и стадию формирования и роста опухоли. Однако признается и возможность возникновения опухоли de novo, т.е. без предшествующих изменений.
Клинико-морфологически выделяют «предраковые состояния» и «предраковые изменения». «Предраковыми состояниями» называются заболевания, на фоне которых развивается рак. Например, для желудка - это хроническая язва, атрофический гастрит, полип. К «предраковым изменениям» относят появление участков гиперплазии и дисплазии, которые выявляются морфологически в материале биопсий, например из края язвы желудка. Дисплазия - нарушение пролиферации и дифференцировки клеток с нарастанием их атипии и нарушением гистоархитектоники. Выраженная степень дисплазии трудноотличима от неинвазивного рака - рак на месте (рак in situ), когда опухолевые клетки еще не прорастают базальную мембрану. При некоторых «предраковых состояниях» рак развивается нечасто (факультативный предрак), например, хроническая язва желудка без дисплазии. При других «предраковых состояниях», когда имеется наследственная предрасположенность, рак развивается почти всегда (облигатный предрак), например, семейный полипоз толстой кишки, нейрофиброматоз, пигментная ксеродерма. Больные с облигатным предраком и «предраковыми изменениями» составляют группу риска, т.к. требуют тщательного обследования для исключения рака, и более частых повторных обследований для его ранней диагностики.
Изучая морфогенез опухолей, Фулдс (1969) создал теорию опухолевой прогрессии. По этой теории опухоль находится в постоянном развитии, проходит определенные стадии по мере смены одной популяции опухолевых клеток другими
за счет мутаций и отбора. Сроки этих превращений могут быть различными в разных опухолях. Некоторые опухоли сразу приобретают свои свойства, другие при этом проходят ряд промежуточных стадий. Так, по его мнению, доброкачественные опухоли - это своеобразная стадия опухолевой прогрессии, в ряде случаев завершающаяся образованием злокачественной опухоли. Опухолевые признаки (клеточный атипизм, инвазивный рост, способность к метастазированию) по Фулдсу прогрессируют самостоятельно и независимо друг от друга. Поэтому иногда
|
|
|
опухоли с выраженным клеточным атипизмом и инвазивным ростом не дают метастазов.
Гистогенез опухоли - это установление ее тканевого происхождения. Выяснение гистогенеза опухоли необходимо не только для правильной морфологической диагностики, но и для выбора метода лечения, поскольку опухоли разного
гистогенеза имеют неодинаковую чувствительность к лучевой терапии и химиопрепаратам. В высокодифференцированных новообразованиях гистогенез устанавливается сравнительно легко. Для установления гистогенеза недифференцированных опухолей используют электронную микроскопию, иммуноморфологию и ме-
тод культуры тканей. В зависимости от происхождения из дериватов различных зародышевых листков опухоли делят на эндо-, экто- и мезодермальные. Опухоли, состоящие из дериватов двух или трех зародышевых листков называются смешанными и относятся к тератомам /доброкачественные/ или тератобластомам /злокачественные/. При возникновении опухолей сохраняется закон «специфической производительности тканей», согласно которому эпителиальная опухоль развивается только из эпителиальной ткани, мышечная из мышечной и т.д.
Гистогенетический принцип лежит и в основе международной классификации опухолей. По ней выделяется семь групп опухолей, общее количество которых превышает двести наименований:
I. Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические);
II. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические);
III. Мезенхимальные опухоли;
IV. Опухоли меланинобразующей ткани;
V. Опухоли нервной системы и оболочек мозга;
VI. Опухоли системы крови;
VII. Тератомы.
Иммунная реакция организма на опухоль. Опухоль является чужеродным антигеном для организма, поэтому включаются реакции клеточного и гуморального иммунитета. При этом вокруг опухоли накапливаются лимфоциты-киллеры и плазматические клетки, продуцирующие антитела. Таким образом, эти реакции напоминают трансплантационный иммунитет. Однако иммунный ответ при опухоли несостоятелен в результате блокады специфических рецепторов лимфоцитов циркулирующими антителами и иммунодепрессивного действия опухоли на организм.
Этиология опухолей До настоящего времени было принято четыре основных теории, объясняющих возникновение опухолей, подтвержденных большим фактическим материалом.
|
|
|
1. Вирусно-генетическая теория. Возникновение опухоли, с точки зрения этой теории является результатом действия онкогенных вирусов, которые встраиваются в геном клетки и нарушают считывание генетической информации. В по-
следние годы открыт экзогенный вирус Т-клеточного лейкоза взрослых (ATLV - adalt-Tcell leucemia virus) - эндемичное заболевание для населения некоторых островов японского моря и для негритянского населения стран Карибского бассейна.
2. Физико-химическая теория. Развитие опухоли есть результат воздействия физических и химических факторов. Известно немало канцерогенных факторов, способствующих возникновению злокачественных опухолей. Эти факторы, как принято считать, также поражают генетический аппарат клетки, что приводит к развитию опухоли.
3. Дизонтогенетическая теория. По этой теории опухоль предлагают рассматривать как порок развития ткани (нарушение развития ткани в эмбриогенезе).
4. Полиэтиологическая теория. Опухоль, по этой теории, есть результат сочетанного действия различных факторов.
В 70-е годы XX века в экспериментальных опухолеродных РНК- содержащих вирусах были обнаружены гены, необходимые для превращения нормальной клетки в опухолевую (вирусные онкогены). Затем были обнаружены
копии вирусных онкогенов в нормальных клетках, которые были названы протоонкогенами, а активированные протоонкогены - клеточными онкогенами. Каждый онкоген продуцирует свой белок. Эти белки играют важную роль в процессах пролиферации и дифференцировки клеток, особенно в процессе эмбриогенеза. Открытие онкогенов в нормальных клетках животных, а затем и человека, ставит вопрос о возможной их роли в развитии невирусных опухолей, т.е. вопрос о едином патогенетическом механизме возникновения опухолей за счет активизации
протоонкогенов канцерогенными агентами различной природы /химическими, физическими, биологическими/.
Мезенхимальные опухоли. Из мезенхимы в процессе эмбрионального развития формируются соединительная, мышечная, костная, хрящевая ткани, сосуды, серозные оболочки и кроветворная система.
Доброкачественные
Фиброма - опухоль из фиброзной ткани. Локализуется в самых различных местах: кожа, молочная железа, глазница Представлена волокнистой соединительной тканью.
Дерматофиброма - опухоль в виде небольшого узла, часто располагается на коже ног. Построена из соединительной ткани с большим количеством капилляров. Для нее характерны клетки Тутона (многоядерные содержащие липиды) и
наличие гемосидерина.
Липома - опухоль их жировой ткани. Бывает одиночная и множественная. Встречается в любом участке жировой ткани. Представляет собой жировую ткань, окруженную тонкой капсулой.
Лейомиома - опухоль из гладких мышц и соединительнотканных прослоек. Часто встречается в матке, где достигает больших размеров.
Рабдомиома - опухоль из поперечнополосатой мышцы.
Зернистоклеточная опухоль (опухоль Абрикосова) - опухоль из округлых клеток с зернистой цитоплазмой, располагается в языке, коже, пищеводе. Развивается из миобластов. Допускается ее развитие из нейрогенного компонента.
Гемангиома - сосудистая опухоль. Может быть капиллярной (из капилляров), венозной, кавернозной (из сосудов пещеристого типа). Доброкачественная гемангиоперицитома - опухоль из капилляров, окруженных пролиферирующими клетками перицитами
Лимфангиома - опухоль из лимфатических сосудов.
Доброкачественная синовиома - опухоль из синовиальных оболочек.
Доброкачественная мезотелиома - опухоль из мезотелия, покрывающего серозные оболочки.
Опухоли из костной ткани - остеома, остеобластома - построены из клеток, синтезирующих костную ткань. Опухоли из хрящевой ткани - хондрома и доброкачественная хондробластома.
Злокачественные
Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения называются саркомами. Они метастазируют гематогенно.
Фибросаркома - злокачественный аналог фибромы. Состоит из фибробластоподобных клеток и волокнистых структур.
Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани. Построена из липоцитов различной степени зрелости.
Лейомиосаркома - злокачественная опухоль из гладких мышц.
Рабдомиосаркома - злокачественная опухоль из поперечнополосатых мышц.
Злокачественная зернистоклеточная опухоль - злокачественный аналог опухоли Абрикосова.
Ангиосаркома - злокачественная опухоль сосудистого происхождения.
Лимфангиосаркома - злокачественная опухоль из лимфатических сосудов.
Синовиальная саркома - злокачественная опухоль из синовиальной оболочки, встречается в крупных суставах.
Злокачественная мезотелиома - злокачественная опухоль серозных покровов.
Остеосаркома - злокачественная опухоль из костной ткани.
Хондросаркома - злокачественная опухоль из хрящевой ткани с выраженным полиморфизмом и атипией клеток.
Эпителиальные опухоли
Эпителиальные опухоли делят на органонеспецифические (развиваются из эпителия, не выполняющего специфической функции) и органоспецифические (имеют признаки, характерные для какого-либо органа).
Эпителиальные органонеспецифические опухоли
Бывают доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относят папиллому и аденому.
Папиллома - это опухоль из многослойного плоского или переходного эпителия. Встречается на коже или на слизистых оболочках. Имеет округлую форму, на поверхности ее имеются сосочковые разрастания. Построены папилломы из нескольких слоев эпителиальных клеток. После удаления могут рецидивировать. Очень редко малигнизируются.
Аденома - опухоль из железистого эпителия. Развивается в слизистых оболочках (желудок, кишечник) и в железистых органах (поджелудочная и слюнная железы). Опухоль построена из клеток, формирующих железы. В некоторых ор-
ганах аденомы часто превращаются в рак (толстая кишка, желудок).
Злокачественные органонеспецифические опухоли
Злокачественная опухоль из эпителия называется рак. Существует несколько гистологических форм рака (четыре первых формы являются вариантами дифференцированного рака, пять последующих - варианты недифференцированного рака):
1. Рак на месте (carcinoma in situ). Это опухоль с выраженным клеточным и тканевым атипизмом, но без прорастания окружающих тканей Ее иногда называют рак в пласте, то есть опухоль растет в пределах слоя (пласта) эпителиальных
клеток. Обычно это начальная стадия рака.
2. Плоскоклеточный (зпидермальный рак). Развивается в коже и в слизистых оболочках, покрытых плоским эпителием. Иногда такие опухоли возникают и в слизистых покрытых призматическим или железистым эпителием в результате предшествующей метаплазии.
Различают два варианта плоскоклеточного рака: ороговевающий и неороговевающий. Ороговевающий рак развивается тогда, когда клетки опухоли сохраняют способность к образованию рогового вещества. Тогда в опухоли возникают
скопления рогового вещества, напоминающие жемчужины. Ороговевающий рак имеет более высокую степень дифференцировки и прогноз при таком процессе лучше.
3. Железистый рак (аденокарцинома). Развивается из железистого эпителия. Встречается на слизистых оболочках и в железистых органах. Клетки опухоли формируют железистоподобные образования.
4. Переходноклеточный рак - развивается из переходного эпителия.
5. Слизистый (коллоидный) рак. Форма недифференцированного рака, клетки которого вырабатывают слизь.
6. Солидный рак. Форма недифференцированного рака, клетки которого плотно прилежат друг к другу и формируют трабекулы.
7. Мелкоклеточный рак. Форма недифференцированного рака, построенного из мелких клеток, напоминающих лимфоциты.
8. Фиброзный рак (скирр). Форма недифференцированного рака, в котором строма преобладает над паренхимой. В таких опухолях раковые клетки располагаются между большими прослойками соединительной ткани.
9. Медуллярный рак. Форма недифференцированного рака, в котором паренхима преобладает над стромой.
Недифференцированные формы рака быстрее растут, подвергаются распаду, дают ранние и множественные метастазы (чаще лимфогенные) и поэтому имеют худший прогноз.
Эпителиальные органоспецифические опухоли
Эти опухоли сохраняют специфические черты ткани, из которой они развиваются.
Опухоли печени.
Аденома - доброкачественная опухоль их гепатоцитов.
Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак - довольно редкая опухоль из атипичных гепатоцитов. Растет в виде узла. Клетки опухоли часто сохраняют способность вырабатывать желчь.
Холангиоциллюлярный рак - опухоль из эпителия желчных протоков.
Опухоли почек.
Аденомы - доброкачественные опухоли, бывают различного вида: темно- клеточные, светлоклеточные, ацидофильные (в клетках опухоли определяется ацидофильная зернистость).
Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак. Самая распространенная опухоль почек. Растет в виде узла, построена из светлых клеток, содержащих липиды. Характерны некрозы и кровоизлияния.
Аденокарцинома почки - растет в виде узла, метастазирует гематогенно.
Нефробластома (опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль, встречается у детей. Развивается из эмбриональных тканей.
Опухоли кожи
Этих опухолей очень много. Они развиваются из придатков кожи (потовых и сальных желез, волосяных фолликулов) и из эпидермиса.
Чаще других встречаются:
Сирингоаденома - доброкачественная опухоль из протоков потовых желез.
Гидраденома - доброкачественная опухоль из потовых желез сосочкового строения.
Трихоэпителиома - доброкачественная опухоль из волосяных фолликулов.
Базально-клеточный рак (базалиома) - опухоль с местно деструирующим ростом, но не дающая метастазов.
Молочная железа
Фиброаденома - доброкачественная опухоль. Растет в виде узла плотной консистенции. Микроскопически построена из разрастающихся протоков, альвеол и соединительной ткани.
Неинфильтрирующий внутридольковый и внутрипротоковый раки - варианты рака на месте.
Болезнь Педжета - поражение соска молочной железы опухолью, построенной из светлых клеток, экзема соска.
Матка
Деструирующий пузырный занос - врастание ворсин хориона в сосуды матки и малого таза, с появлением в различных органах вторичных очагов роста.
Хорионэпителиома - злокачественная опухоль из клеток трофобласта. Развивается из остатков последа после родов, аборта, внематочной беременности.
Яичники
Различают три группы опухолей яичников:
1. Эпителиальные опухоли.
Серозная цистаденома - доброкачественная опухоль. Представляет собой кисту, выстланную эпителием.
Муцинозная цистаденома - доброкачественная опухоль в виде кисты, содержит слизь.
Серозная цистаденокарцинома - злокачественная опухоль. Представляет собой кисту с сосочковыми разрастаниями ракового эпителия.
Псевдомуцинозная цисткарцинома - злокачественная опухоль, состоящая из клеток, продуцирующих слизь.
2. Опухоли стромы полового тяжа.
Текома - доброкачественная опухоль, может продуцировать эстрогены.
Текома злокачественная - злокачественный аналог.
Гранулезоклеточная опухоль - доброкачественная опухоль в виде узла. Развивается из клеток фолликула. Продуцируют эстрогены.
Гранулезоклеточная злокачественная опухоль - злокачественный аналог.
3. Герминогенные опухоли.
Дисгерминома - злокачественная опухоль. Растет в виде узла. Развивается из зачатков мужских половых желез.
Яички
Опухоли яичка делят на четыре группы:
1 группа. Герминогенные опухоли. Возникают из незрелых половых клеток. Семинома - злокачественная герминогенная опухоль.
2 группа. Опухоли из клеток гонадной стромы. Опухоль из клеток Лейдига, опухоль из клеток Сертоли. Это доброкачественные опухоли.
3 группа. Опухоли из оболочек яичка.
4 группа. Опухоли из ткани придатков.
Щитовидная железа
Доброкачественные опухоли щитовидной железы - аденомы – развиваются из различных клеток: А-, В- и С-клеток. Они представляют собой узел в ткани щитовидной железы, окруженный фиброзной капсулой. Некоторые авторы счи-
тают, что на фоне аденом развивается рак
Злокачественные опухоли: фолликулярный, папиллярный (сосочковый), медуллярный и недифференцированный рак. Обнаружение в опухоли сосочковых структур является признаком папиллярного рака. Для постановки диагноза фол-
ликулярный рак необходимо обнаружить врастание опухоли в сосуды или в капсулу опухоли. Для медуллярного рака характерно наличие амилоида в строме опухоли, что выявляется гистохимическими окрасками.
Надпочечники
Адренокортикальная аденома (светлоклеточная и темноклеточная) - доброкачественные гормональноактивные опухоли.
Адренокортикальный рак - встречается редко.
Феохромоцитома – доброкачественная опухоль мозгового вещества надпо-
чечников. Сопровождается гиперпродукцией катехоламинов и повышенным артериальным давлением.
Злокачественная феохромоцитома - редкая опухоль.
Тимус
Тимома - опухоль из тимоцитов. Бывает доброкачественный и злокачественной.
Поджелудочная железа
Аденомы (например, инсулинома) развиваются из клеток островкового аппарата, гормонально активный и относятся к клеткам APUD-системы.
Желудочно-кишечный тракт
Карциноид - опухоль развивающаяся в слизистой желудка и кишечника из клеток APUD - системы. Иногда метастазирует.
Гипофиз
Гормонально активные аденомы (хромофобная, эозинофильная, базофильная), каждая из которых имеет свою характерную симптоматику.
Встречается и рак гипофиза.
Опухоли меланинообразующей ткани
Невусы - опухолеподобное образование из невусных клеток. Встречается на коже. В зависимости от расположения различают:
1. Пограничный невус (на границе эпидермиса и дермы);
2. Внутридермальный невус (располагается в дерме);
3. Смешанный невус;
4 Веретеноклеточный невус (встречается у детей, с наличием гигантских
клеток);
5. Голубой невус.
Меланома - злокачественная опухоль из меланоцитов с очень ранним и быстрым метастазированием (лимфогенным и гематогенным).
|
|
|
