 |
Показания для операции Кесарево сечние.
|
|
|
|
Государственное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
Елецкий медицинский колледж
ЛЕКЦИЯ № 13.
ТЕМА: "БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ"
Специальность Лечебное дело повышенный уровень образования, 3-й курс, 2-й год обучения.
Подготовил преподаватель дисциплины «Акушерство» Собе-Панек С.Н.
ПЛАН ЛЕКЦИИ.
1. Классификация тазовых предлежаний.
2. Этиология.
3. Диагностика тазовых предлежаний:
а. наружное исследование;
б. внутреннее исследование;
в. дополнительные исследования.
4. Особенности течения беременности и родов.
· Слабость родовых сил;
· Несвоевременный разрыв плодного пузыря;
· Ущемление последующей головки.
· Разрыв шейки матки;
· Нарушение членорасположения плода.
5. Ведение родов при тазовых предлежаниях.
6. Показания для операции кесарево сечение.
7. Исход и прогноз родов.
8.Профилактика осложнений.
Еще в IV веке до н.э. Гиппократ рекомендовал с большой осторожностью относиться к прогнозу родов при тазовом предлежании плода. Совет великого врача древности не утратил своей актуальности и в наши дни.
Тазовые предлежания встречаются у 3-5% рожениц.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИИ
Понятие "тазовое предлежание" является общим. Оно свидетельствует о том, что не головка, а тазовый конец предлежит ко входу в таз. Однако для прогноза родов являются небезразличными детали этого предлежания. Поэтому в тазовых предлежаниях принято различать:
1. Чисто ягодичное предлежание - обе ножки вытянуты вдоль туловища. Это предлежание наиболее неблагоприятно, так как из-за расположения ножек вдоль позвоночного столба уменьшено боковое сочетание, что является препятствием для приспособления плода к изгибу родового канала во время родов. Чаще бывает у первородящих.
|
|
|
2.Ягодично-ножное:
а) полное - согнуты обе ножки;
б) неполное - одна ножка согнута, другая
разогнута.
3. Ножное:
,а) полное - предлежат обе ножки; б) неполное - предлежит одна ножка.
4.Коленное предлежание. При этом одна или обе ножки не только опущены разогнутыми в тазобедренном суставе, но и согнуты в коленном, при этом одно или оба колена образуют предлежащую часть.
Такое положение неестественное и неустойчивое. Встречается поэтому крайне редко.
Чаще на практике встречается ягодично-ножное предлежание. Оно одно определяет правильное членорасположение плода.
ЭТИОЛОГИЯ недостаточно выяснена. Причину часто установить невозможно. В норме матка имеет форму овоида с более широким диаметром у дна. Живой плод тоже в норме имеет форму овоида (с большим овалом у тазового конца). Таким образом, плод приспосабливается к форме матки, устанавливаясь в головном предлежании.
Тазовое предлежание чаще встречается там, где длительно сохраняется свободная подвижность плода или головка встречает условия, не допускающие фиксации ее в нижнем сегменте матки или во входе в таз.
Такими причинами могут быть:
1.многоводие;
2.многоплодие;
3.наличие в нижнем сегменте матки опухоли;
4.предлежание плаценты;
5.гидроцефалия;
б.неправильная форма матки и таза;
7.узкий таз;
8.снижение тонуса и возбудимости матки;
9.возможно и из косого положения;
Ю.нельзя исключить и случайность.
До 7 месяцев беременности околоплодных вод больше, чем величина плода. Поэтому на 5-7 месяце беременности тазовое предлежание встречается очень часто. После 7 месяцев подвижность плода ограничивается. Если к этому сроку плод находился в тазовом предлежании, он может остаться в этом положении до конца.
|
|
|
ДИАГНОСТИКА тазового предлежания обычно не вызывает трудностей, кроме случаев, когда имеется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, повышен тонус матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии.
Он должен быть установлен в 30-32 недели на основании данных наружного и внутреннего исследования.
Диагностическими признаками являются:
1.Головка крупнее тазового конца, плотнее и имеет округлую форму.
2.Головка способна давать симптом баллотирования, который не определяется при наличии тазового конца.
3.Более высокое стояние дна матки при тазовом предлежании.
4.Выслушивание сердцебиения плода выше пупка (или на его уровне).
5.В верхних отделах живота пальпируется твердая, круглая, баллотирующая часть плода - головка.
Внутреннее исследование: во время беременности через своды пальпируется объемистая мягковатая часть плода. Во время родов -после разрыва плодного пузыря и при достаточном раскрытии маточного зева.
Исследование должно производиться очень осторожно, так как ягодичное предлежание можно смешать с лицевым. Кроме того, грубым исследованием могут быть травмированы половые органы и анальное отверстие плода.
Ориентирами тазового предлежания являются:
1.Форма и консистенция, отличающиеся от головки (головка шаровидная и плотная).
2.Нахождение крестца по гребешку (с помощью его уточняется не только наличие самого тазового предлежания, но также позиция и вид плода).
3.Определение ножек. Предлежащая ножка отличается от ручки:
• по наличию пятки;
• по расположению пальчиков (пять подряд);
• форма колена (более округлое) от локтя (более острое).
Это необходимо определять, чтобы при поперечном положении не вытянуть ручку, то есть создать ситуацию запущенного поперечного положения.
Дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенография.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
Течение беременности почти не отличается от такового при головном предлежании. Сама беременная может и не знать, что у нее имеется эта особенность.
Роды могут не отличаться от нормальных, но нередко они характеризируются некоторыми особенностями, которые могут неблагоприятно отразиться на здоровье матери и плода.
К числу таких особенностей относятся:
|
|
|
1.Слабость родовых сил первичная и вторичная.
2.Несвоевременный разрыв плодного пузыря.
3.Возможность прохождения тазового конца при неполном раскрытии зева, когда для прохождения головки еще нет условий.
4.Мягкая часть родового канала не подготавливается впереди идущим тазовым концом для продвижения последующей головки.
Каждая из этих особенностей, тем более их сочетание, может отягощать течение родов, неблагоприятно отражаясь на здоровье матери и плода.
Мертворождаемость и ранняя детская смертность особенно выше у первородящих.
Разберем особенности течения родов.
Слабость родовых сил.
Эта особенность неблагоприятно сказывается на течении всяких родов, но при тазовых предлежаниях таит в себе большие опасности. Особенно в периоде изгнания. Если это случается при головном предлежании, то некоторыми пособиями, щипцами, вакуум-
экстарктором можно извлечь плод. При "вколоченном" тазовом конце щипцы не наложишь.
Длительная остановка родов влечет за собой нарушение плацентарного кровообращения, это ведет к гипоксии плода. Могут произойти тяжелые, а иногда необратимые изменения в центральной нервной системе плода.
В чем причины возникновения слабости родовых сил? Это само атипичное предлежание: менее объемистый и более мягкий тазовый конец плода в меньшей степени, чем объемистая и плотная головка оказывает влияние на рецепторный аппарат нижнего сегмента и шейки матки.
2.Несвоевременный разрыв плодного пузыря.
Явление не редкое. Причина этого лежит в отсутствии совершенного пояса соприкосновения. Раннее отхождение вод может повлечь за собой удлинение времени родов, инфицирование в родах.
При излитии вод часто выпадают мелкие части плода и пуповина (в пять раз чаще, чем при головном предлежании). Развивается гипоксия, а затем асфиксия плода.
3.Опасность ущемления последующей головки плода.
Возможность прохождения тазового конца при неполном
раскрытии маточного зева очевидна, так как он мягче и менее объемистый, чем головка. Головка пройти не может при неполном раскрытии. Происходит ущемление шеи плода зевом матки. Одновременно сжимается и пуповина. Такое положение может длиться неопределенное время. Приводит к гибели плода и инфицирование матери.
|
|
|
4.Тазовый конец, как более мягкий и менее объемистый, не
готовит шейку матки, не растягивает ее. Это должна сделать сама головка.
Это требует времени, хорошей родовой деятельности. Условия для плода
при этом весьма не благоприятные.
Во-первых, находящаяся с головкой рядом пуповина прижимается и нарушается кровообращение. Избыток углекислоты приводит к раздражению дыхательного центра, ребенок делает дыхательные движения, затем происходят необратимые изменения в жизненно важных органах. Плод погибает.
Во-вторых, дыхательные движения вызываются "холодным" атмосферным воздухом, руками врача. Раздражаются кожные рецепторы уже родившейся большей части плода.
5. Прогноз ухудшается еще и тем, что происходит на рушение
членорасположения плода. Ручки запрокидываются за головку. С
выпадением ножек объем тазового конца еще больше "сужается",
следовательно, условия для продвижения головки ухудшаются.
Запрокинутые ручки мешают выведению головки и именно в тот
момент, когда время для спасения жизни плода исчисляется
несколькими минутами.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ И РОДОВ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.
Все беременные при тазовом предлежании плода в женских консультациях входят в группу повышенного риска.
За ними устанавливают тщательное и постоянное наблюдение. Применяя специальный комплекс физических упражнений, пытаются перевести плод из тазового в головное предлежание.
Существует метод искусственного поворота плода на головку (по Архангельскому). Но для его осуществления имеются многочисленные противопоказания и опасность вызвать преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины, кровотечение, преждевременные роды, гипоксию плода.
Беременных женщин следует направлять в стационар заблаговременно: при физиологическом течении беременности - за несколько дней до срока родов; при осложнениях - немедленно после их распознавания.
Во время беременности, особенно к ее концу и в родах, в целях профилактики гипоксии плода проводят триаду по Николаеву, 5% р-р натрия бикарбоната, сигетин, кокарбоксилазу, викасол, аскорутин.
При обследовании женщин с тазовым предлежанием плода тщательно изучается акушерский анамнез, уточняется срок беременности, производится наружное и внутреннее акушерское обследование, определяется предполагаемая масса плода, оцениваются размеры таза.
|
|
|
Тактика ведения родов зависит от возраста женщины, ее акушерского анамнеза, готовности к родам родовых путей, размеров таза, состояния плодного пузыря, функционального состояния и размеров плода, вида тазового предлежания и других моментов.
Тактика может быть:
1.Роды проводятся через естественные родовые пути;
2.Родовозбуждение в срок или до срока родов;
З.Родоразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.
Первый период родов.
Осложнение - были изложены выше.
В связи с этим, с целью профилактики их роженица должна:
1. Соблюдать постельный режим, чтобы сохранить плодный пузырь, если он цел.
2.Следить за сердцебиением плода.
3.Развитием родовой деятельности.
4.При хорошей родовой деятельности и открытии на 3-4 см шейки матки
• промедол 2% - 1 мл в/м
• спазмолитики (но-шпа, апрофен, папаверин) - 2 мл.
5. Профилактика внутри утробной гипоксии плода по Николаеву.
6. После излития околоплодных вод следует произвести влагалищное исследование для уточнения диагноза, исключения выпадения мелких частей плода и петель пуповины.
7.Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и проведение их лечения.
8. Своевременно поставить вопрос об оперативном родоразрешении.
Второй период родов.
1. Следить за сердцебиением плода после каждой потуги.
2.Для профилактики вторичной слабости родовых сил - в/в окситоцин, капельница.
З.В конце второго периода, для предупреждения спазма шейки матки - спазмолитики (атропин 0,1% - 0,5 в/в, но-шпа и т.д.).
4.При прорезывании ягодиц - пудендальная анестезия.
5.Далее - эпизиотомия.
6.Оказание ручного пособия по Цовьянову (подробно на практическом занятии).
Третий период родов.
1. Профилактика кровотечения (метилэргометрин 1 мл в/в или окситоцин продолжить в/в капельно).
2. Оптимальная длительность родов 9-18 (первородящая), 3-12 (повторнородящая).
Нередко при тазовых предлежаниях, при перенашивании, иммуноконфликте, преждевременном излитии околоплодных вод возникает необходимость родовозбуждения. Показано создание гормонального фона в течение 3 дней, а при "незрелой" шейке матки -5 дней и более.
0,1% масляный р-р фолликулина
эстрадиол дипропионат 20 000 ЕД
2% масляный р-р синэстрола
глюкоза 40% - 40 мл
аскорбиновая к-та 5% -5,0
хлористый кальций 10% - 10,0
витамин В 5% - 1, О
Наиболее эффективно родовозбуждение окситоцином в/в капельно, простогландинами.
Показания для операции Кесарево сечние.
Показаниями являются:
• анатомически узкий таз
• крупный плод
• отягощенный акушерский анамнез
• длительное бесплодие
• первородящие старше 30 лет
• переношенная беременность
• предлежание пуповины плаценты
• рубец на матке
• аномалии развития матки
• опухоли матки
• отслойка нормально расположенной плаценты
• гипоксия плода
• ЭГ заболевания.
|
|
|
