Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.

- Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг. безотлагательно.

- Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мгкг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.

В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:

1. Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.

2. Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят вв предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкгкгмин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

 

· Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для вв введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.

Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:

- Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мгкг вв со скоростью введения 2-2,5 мгмин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мгкгчас.

- Кислота вальпроевая (конвулекс) вв 20-25 мгкг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мгкгчас. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мгкгсут.

- При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для вв введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг вв в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. вв каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мгкг вв каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

 

· Гиповолемия

Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 млкг.

Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) вв капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.

· Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.

При гипертермии более 380 показаны:

-ненаркотические и наркотические анальгетики

-нейролептики (дроперидол)

-физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, вв введение охлажденных инфузионных средств.

 

· Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.

 

· Первичная нейропротекция:

- магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки

- глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мгкг (в среднем 1-2 гсутки) сублингвально.

-цитиколин (цераксон) 1000 мг вв капельно

- нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

 

· Коррекция уровня глюкозы

Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.

Протокол введения инсулина
Уровень глюкозы плазмы крови ммольл Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Индивидуальное дозирование
Менее 3,3 Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии
3,3-7,2 0 ЕД 0 ЕД 0ЕД ______ЕД
7,3-9,9 2 ЕД 4ЕД 8ЕД _______ЕД
10-13,7 4 ЕД 8 ЕД 12 ЕД ________ЕД
13,8-16,6 6 ЕД 10 ЕД 16 ЕД ________ЕД
16,7-19,4 8 ЕД 12 ЕД 20 ЕД ________ЕД
19,5-21,1 10 ЕД 16 ЕД 24 ЕД ________ЕД
Более 21,2 12 ЕД и вызвать врача 20 ЕД и вызвать врача 28 ЕД и вызвать врача ________ЕД

 

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; «высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.

Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммольл. Начальную дозировку инсулина для вв капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (мольл)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час вв. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.

При гипогликемии ниже 2,7 ммольл-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно вв 40% глюкоза 30,0 мл.

 

· Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.

Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), вм инъекций.

На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже. Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально. Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии. Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза. Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы. Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано. Необходимость назначения дегидратирующих средств может быть установлена только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы (норма 298 ± 1,8 мосм/кг НО) и содержание натрия в сыворотке (115,1 ± 2,1 ммоль/л).

 

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...